Als u werkt als fysiotherapeut voor het bewegingsapparaat, is de kans groot dat u minstens 1 patiënt per dag ziet binnenkomen met pijn tussen de schouderbladen. Maar wat veroorzaakt deze pijn? Is het de nek? Is het de bovenrug? Is het houding? Of zijn het triggerpoints en spierspanning? In deze blog leggen we uit hoe je mediale scapulaire of rhomboïde pijn kunt achterhalen en hoe je die kunt behandelen.

Liever kijken dan lezen? Bekijk onze video hieronder:

Val niet voor de "snelle oplossing".

Als je als behandelaar of patiënt op zoek bent naar oplossingen voor pijn tussen de schouderbladen, vind je op sociale media veel verschillende suggesties. Er is een kamp dat beweert dat mediale scapulaire pijn afkomstig is uit het lagere halsgebied, een ander kamp dat beweert dat het de thoracale gewrichten en beperkte thoracale mobiliteit zijn, en een derde kamp dat zich rechtstreeks richt op de romboïde spieren.

Maar hoe weet je wie er gelijk heeft en kan het bij verschillende patiënten het een of het ander zijn?

Referred pain from the neck/cervical area

Er bestaat inderdaad een grote hoeveelheid literatuur(Slipman et al. 2005, Dwyer et al. 1990, Cloward et al. 1959) waaruit blijkt dat de cervicale tussenwervelschijven op C4/C5 en lager, alsmede de facetgewrichten, allemaal pijn kunnen verwijzen naar het gebied mediaal van het schouderblad.

Maar kunnen wij als therapeut het meer of minder waarschijnlijk maken dat de oorsprong van interscapulaire pijn uit de nek komt? Als u onze video over referred pain hebt bekeken, weet u dat de referred pain vaak begint als lokale pijn in de wervelkolom en zich, als de pijn aanhoudt, uitbreidt naar een gebied distaal. Dus als interscapulaire pijn vanuit de nek wordt verwezen, verwacht u een voorgeschiedenis van nekpijn, gelijktijdige nekpijn en een verband tussen de mate van nekpijn en mediale scapulaire pijn. Bovendien is referred pain vaak pijnlijk en diffuus van aard, in tegenstelling tot lokale pijn die vaak scherp of stekend en goed gelokaliseerd is.
Ten derde moet een nociceptieve stimulus in het cervicale gebied pijn naar de rhomboids verwijzen. Een manier om dit te onderzoeken is door PA-druk uit te oefenen op de cervicale niveaus C4 en lager. Als manueel therapeut zou u PIVMS willen uitvoeren in 3D-extensie, met als doel een toename van pijn in het interscapulaire gebied uit te lokken.

Samenvattend, romboïde pijn vanuit het cervicale gebied is waarschijnlijk als:

• De patiënt heeft ook nekpijn of een voorgeschiedenis van nekpijn
• Interscapulaire pijn neemt toe bij toenemende nekpijn of neemt af bij afnemende nekpijn.
• Provocatieve manoeuvres zoals PA-druk of PIVM's in het lage cervicale gebied lokken pijn in het rhomboïdgebied uit of vergroten deze.

Als uw vermoeden van verwezen pijn vanuit de nek is bevestigd, kunt u direct overgaan tot behandeling. Cervicale manipulatie en mobilisatie kunnen vaak onmiddellijke, maar vaak slechts kortdurende pijnverlichting geven.
Daarom is het belangrijk dat de patiënt thuis of op het werk meerdere keren per dag zelf het cervicale gebied beweegt, zoals:

• Retractie van de cervicothoracale wervelkolom
• Rotatie van de halswervelkolom
• Als de patiënt langere tijd in provocerende houdingen blijft, kunnen de volgende oefeningen verlichting bieden en als actieve werkplekonderbreking worden gedaan:

Adviseer de patiënt dat er in de wetenschappelijke literatuur geen duidelijk verband bestaat tussen houding en pijn, maar dat een langdurige statische houding kan bijdragen tot spierpijn. Daarom moeten patiënten proberen hun houding vaak te veranderen en de bovengenoemde oefeningen gebruiken als bewegingspauzes.

Thoracale pijn

Laten we nu onderzoeken of de pijn uit de borstwervelkolom komt. Het verhaal hier lijkt sterk op wat we net noemden over verwezen pijn vanuit de halswervelkolom. Studies van Dreyfuss et al. (1994) en Young et al. (2008) tonen aan dat verwezen pijn vanuit de thoracale facetgewrichten en de costotransverse gewrichten lateraal verwijst. Dus eigenlijk kan het hele bovenste en middelste gedeelte van de borstkas pijn mediaal van het schouderblad verwijzen.

Als deze hypothese waarschijnlijk is, verwachten wij een voorgeschiedenis van thoracale pijn, huidige thoracale pijn, een associatie tussen thoracale pijn en mediale scapulaire pijn en kunnen wij proberen rhomboïde pijn uit te lokken door handmatig onderzoek.

Nogmaals, u kunt PA-druk centraal of unilateraal uitoefenen op de facetgewrichten en/of costotransverse gewrichten. Een andere optie zijn PIVMS in de richting van 3D-extensie met als doel interscapulaire pijn uit te lokken of te doen toenemen.

Als uw vermoeden van verwezen pijn vanuit de borstwervelkolom is bevestigd, kunt u de volgende behandelingsmogelijkheden overwegen. Zoals vermeld bij de halswervelkolom, kunnen cervicothoracale en/of thoracale manipulatie en mobilisatie vaak onmiddellijke, maar vaak slechts kortdurende pijnverlichting geven.
Er zijn tal van mobilisatieoefeningen voor de thoracale wervelkolom die patiënten zelf meerdere malen per dag kunnen uitvoeren.

Hier zijn 3 voorbeelden:

• Windmolens voor de cervicothoracale wervelkolom
• Rotatie in zijligging of tegen de muur voor thoraxrotatie
• Scapula adductie

Nogmaals, adviseer de patiënt regelmatig van houding te veranderen en de oefeningen te gebruiken als bewegingspauzes op het werk.

Online cursus

Orthopedische fysiotherapie van de wervelkolom

Behandel de meest voorkomende aandoeningen aan de wervelkolom in slechts 40 uur.

Schrijf je nu in

Plaatselijke spierpijn en triggerpoints

Dus je hebt de halswervelkolom en de borstwervelkolom onderzocht, maar je hebt niet gevonden dat deze gebieden de boosdoener zijn van rhomboide pijn? Dan is de kans groot dat uw patiënt lokale spierpijn heeft. In tegenstelling tot referred pain wordt lokale spierpijn vaak beschreven als scherp en goed gelokaliseerd. Helaas kan het verschijnsel triggerpoints ook verantwoordelijk zijn voor referred, diffuse en pijnlijke pijn, wat de differentiële diagnose kan bemoeilijken.
Om de hypothese van lokale spierpijn of triggerpoints aannemelijker te maken, kunt u de rhomboids en aangrenzende spieren in het interscapulaire gebied palperen op pijnlijke plekken. Zorg ervoor dat u de herkenbare pijn van de patiënt reproduceert, want ook bij vrijwel alle asymptomatische patiënten kunt u tedere plekken vinden.

Dus wat kunnen u en uw patiënt doen als de pijn waarschijnlijk van musculaire oorsprong is?
Er is een breed scala aan opties voor pijnbestrijding op korte termijn die het proberen waard zijn:

• Triggerpointbehandeling met de duim of dry needling
• Tennisbal: Ja, dit helpt heel wat patiënten in de acute fase. Leg een tennisbal of lacrossebal tussen je romboids en een muur en zoek de pijnlijke plek. Blijf 1-2 minuten op deze plek. Idealiter zouden uw pijnniveaus binnen dat tijdsbestek moeten afnemen, ondanks de constante druk...
• Warmte: Een warmwaterkruik op pijnlijke spieren leggen kan vaak verlichting brengen. Een warmtepleister kan een alternatief zijn.

Om de rhomboids te strekken, ga in een platte, vlakke stoel zitten. Ga naar de rand van de stoel zodat uw voeten plat op de vloer staan en uw knieën in een rechte hoek. Spreid je benen iets meer dan heupbreedte uit elkaar. Pak met je rechterhand je linkerenkel vast. Druk met je linkerhand in je rechter elleboogplooi tot je een rek voelt tussen je ruggengraat en je schouderblad aan de rechterkant.
Houd de rek ongeveer 30 seconden vast en adem diep in. Ga dan terug naar het begin en herhaal. Doe 2 - 3 herhalingen, wissel dan en doe dezelfde stretch aan de andere kant.

De langetermijnoplossing om pijn in het romboid te voorkomen is - u raadt het al - oefeningen. De volgende oefeningen zijn allemaal gericht op de romboids en andere spieren:

• schouderblad Armheffen
• 1-armige rijen
• Rear Delt cable pulls
• T-liften op een gymbal of bankje

Alle oefeningen moeten worden gedaan met maximaal aanvaardbare pijn. Als een patiënt een toename van pijn ervaart, moet het pijnniveau binnen 24 uur na de oefening weer op het beginniveau komen. Als de pijnreactie langer aanhoudt, moet u de trainingsintensiteit of het trainingsvolume verlagen.

Goed, dit was onze blog over de oorzaak van interscapulaire pijn en de mogelijke behandeling ervan. Wij hopen dat dit heeft bijgedragen tot enige verwarring die u over dit onderwerp zou kunnen hebben.

Zoals altijd, bedankt voor het lezen!

Kai

Bronnen

Cloward, R. B. (1959). Cervicale diskografie: een bijdrage tot de etiologie en het mechanisme van nek-, schouder- en armpijn. Annalen van Chirurgie, 150(6), 1052.

Dreyfuss, P., Tibiletti, C., & Dreyer, S. J. (1994). Thoracale zygapophyseale gewrichtspijnpatronen. Een onderzoek bij normale vrijwilligers. Ruggengraat, 19(7), 807-811.

MB AD, Aprill CH, Bogduk NI. Cervicale zygapophyseale gewrichtspatronen I: een onderzoek bij normale vrijwilligers. Ruggengraat. 1990 Jun 1;15(6):453-7.

Murphy, D. R., Hurwitz, E. L., Gerrard, J. K., & Clary, R. (2009). Pijnpatronen en -beschrijvingen bij patiënten met radiculaire pijn: Volgt de pijn noodzakelijkerwijs een specifiek dermatoom? Chiropractie en osteopathie, 17, 1-9.

Slipman, C. W., Plastaras, C., Patel, R., Isaac, Z., Chow, D., Garvan, C., ... & Furman, M. (2005). Provocatieve cervicale discografie symptoom mapping. The Spine Journal, 5(4), 381-388.

Young, B. A., Gill, H. E., Wainner, R. S., & Flynn, T. W. (2008). Thoracale costotransversale pijnpatronen: een onderzoek bij normale vrijwilligers. BMC Musculoskeletale Aandoeningen, 9(1), 1-7.