Lage rugpijn (LBP) is wereldwijd een belangrijke oorzaak van invaliditeit en treft miljoenen mensen in verschillende leeftijdsgroepen. Ondanks tientallen jaren onderzoek blijft de complexiteit van LBP een uitdaging om zowel de mechanismen te begrijpen als een effectieve behandeling te bieden. Van de vele factoren die bijdragen aan LBP spelen discushernia's, mechanische belasting en psychosociale elementen een belangrijke rol. Op basis van onze recente podcast met Dr. Daniel Belavy onderzoekt deze blog het nieuwste onderzoek naar de biomechanica van de gezondheid van de tussenwervelschijven, de uitdagingen bij het diagnosticeren van aspecifieke LBP, de invloed van contextuele factoren op de behandelresultaten en de rol van lichaamsbeweging bij het omgaan met chronische LBP. Met een focus op evidence-based inzichten willen we benadrukken hoe dit onderzoek de klinische praktijk informeert en wegen biedt voor effectievere interventies.
Aspecifieke lage rugpijn maakt tot 95% van alle gevallen van lage rugpijn uit, maar er is geen duidelijk classificatiesysteem of subgroepering voor.
De uitdaging van het classificeren van aspecifieke lage rugpijn
Aspecifieke lage rugpijn (NSLBP) blijft een van de meest uitdagende aspecten van LBP-behandeling. Het wordt geclassificeerd als een uitsluitingsdiagnose, wat betekent dat het wordt gegeven als er geen duidelijke pathologie, zoals een hernia, wervelkanaalstenose of radiculaire pijn, kan worden geïdentificeerd. NSLBP maakt tot 95% van alle gevallen van LBP uit, maar het ontbreekt aan een duidelijk classificatiesysteem of subgroepering, waardoor de behandeling moeilijker te personaliseren is.
Traditionele richtlijnen voor de behandeling van NSLBP zijn breed en bieden algemene aanbevelingen, zoals lichaamsbeweging en educatie, maar ze zijn vaak niet specifiek over welke interventies het beste werken voor verschillende subgroepen patiënten. Dit gebrek aan duidelijkheid heeft geleid tot pogingen om preciezere subgroepen te vinden op basis van biopsychosociale factoren, waaronder beeldvormingsgegevens, pijnsensitisatie en spiersamenstelling. Met behulp van geavanceerde technologieën zoals kunstmatige intelligentie verzamelen onderzoekers grote datasets om potentiële subgroepen binnen de NSLBP-populatie te helpen identificeren. Als deze subgroepen worden geïdentificeerd, kunnen er meer gepersonaliseerde en effectieve behandelingen komen die zich richten op specifieke mechanismen die bijdragen aan pijn.
De uitdaging om subgroepen binnen de NSLBP-populatie te identificeren is aanzienlijk, gezien de multifactoriële aard van rugpijn. Factoren zoals psychosociale invloeden, veranderingen in het centrale zenuwstelsel en variaties in de manier waarop pijn wordt verwerkt, bemoeilijken het zoeken naar zinvolle subgroepen en het personaliseren van de behandeling nog meer.
De rol van contextuele factoren in behandelresultaten
Contextuele factoren, zoals verwachtingen van de patiënt, overtuigingen van de therapeut en de therapeutische omgeving, kunnen de behandelresultaten voor LBP beïnvloeden. Terwijl clinici zich vaak richten op de specifieke kenmerken van interventies, zoals het fysiologische effect van een bepaalde behandelmethode, moet de bredere context waarin de behandeling plaatsvindt niet over het hoofd worden gezien. Onderzoek heeft aangetoond dat contextuele factoren, zoals het geloof van de patiënt in de werkzaamheid van een behandeling of de verstandhouding tussen patiënt en therapeut, een aanzienlijk deel van het behandeleffect kunnen verklaren.
Een goed uitgevoerd onderzoek kan bijvoorbeeld aantonen dat een bepaalde behandeling zoals manuele therapie of lichaamsbeweging effectief is. Wanneer echter rekening wordt gehouden met contextuele factoren zoals de overtuiging van de patiënt, het vertrouwen van de therapeut en de therapeutische omgeving, kan de behandeling effectiever lijken dan onder neutrale omstandigheden. Een onderzoek suggereert dat maar liefst 70-90% van het behandeleffect bij lage rugpijn kan worden toegeschreven aan contextuele factoren en natuurlijke historie, in plaats van aan de specifieke factoren van de behandeling zelf.
Hoewel deze bevindingen het belang benadrukken van het opbouwen van een sterke therapeutische alliantie en het aanpakken van angsten of zorgen van patiënten, roepen ze ook vragen op over de betrouwbaarheid en consistentie van de behandelresultaten. Kunnen de effecten van bepaalde behandelingen worden gegeneraliseerd over verschillende patiënten, of hangen ze grotendeels af van de contextuele factoren die een rol spelen? Het antwoord is misschien niet eenvoudig en artsen moeten een evenwicht zien te vinden tussen het bieden van op bewijs gebaseerde interventies en het ontwerpen van de behandeling op basis van wat de patiënt denkt dat het beste voor hem is.
Bekijk deze Masterclass
Bekijk deze gratis Masterclass met chronisch pijnspecialist Jo Nijs exclusief op de Physiotutors App.
Uitdagingen bij het uitvoeren van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken: De moeilijkheid van placebo- en controle-interventies
Het uitvoeren van kwalitatief hoogwaardige (RCT's) wordt vaak beschouwd als de gouden standaard voor het evalueren van de werkzaamheid van behandelingen. RCT's op het gebied van lage rugpijn hebben echter te maken met verschillende uitdagingen, vooral als het gaat om het gebruik van placebo- of controle-interventies. Een belangrijke uitdaging in onderzoek naar LBP is de moeilijkheid om placebobehandelingen te ontwerpen die zowel effectief als ethisch verantwoord zijn.
In veel gevallen moeten placebo-interventies overtuigend genoeg zijn om de ervaring van de actieve behandeling na te bootsen, maar zonder echt therapeutisch voordeel op te leveren. Bijvoorbeeld, bij het testen van manuele therapie of interventies gebaseerd op oefeningen, wordt het een uitdaging om een schijn- of placeboversie van deze behandelingen te maken waar patiënten in geloven, zonder mogelijk vooroordelen te introduceren. Als patiënten zich ervan bewust zijn dat ze een placebobehandeling krijgen, kan dit de resultaten beïnvloeden door psychologische factoren zoals expectancy bias.
Bovendien kunnen placebobehandelingen, zelfs als ze zorgvuldig zijn ontworpen, nog steeds onvoldoende controle geven over alle variabelen die een rol spelen bij LBP. Bijvoorbeeld, chronische lage rugpijn wordt beïnvloed door meerdere factoren, zoals angstvermijdend gedrag, veranderingen in het centrale zenuwstelsel en emotioneel leed, die niet altijd gemakkelijk zijn mee te nemen in de randomisatieprocedure en het eindresultaat. Als gevolg daarvan kunnen placebogecontroleerde onderzoeken bij lage rugpijn moeite hebben om sluitend bewijs te leveren voor de effectiviteit van specifieke behandelingen.
De uitdaging om de werkelijke effecten van een interventie te isoleren strekt zich ook uit tot het ontwerp van controlegroepen in RCT's. In sommige onderzoeken krijgen patiënten slechts een minimale interventie of helemaal geen behandeling, wat misschien geen eerlijke vergelijking is met de actieve behandeling. Dit zorgt voor een dilemma: hoe kunnen onderzoekers ervoor zorgen dat de vergelijkingsgroep een geschikte behandeling krijgt die de werkelijke klinische context nauwkeurig weerspiegelt, terwijl ze toch het effect van de geteste interventie kunnen isoleren?
Deze uitdagingen in het ontwerp van RCT's leiden vaak tot gemengde of onovertuigende resultaten, waardoor het moeilijk is om definitieve conclusies te trekken over de beste behandelingen voor lage rugpijn. Terwijl onderzoekers de werkzaamheid van behandelingen blijven onderzoeken, wordt steeds meer erkend dat het belangrijk is om het onderzoeksdesign te verbeteren om de complexiteit van (lage rug)pijn en de multifactoriële aard van de behandeling ervan beter in kaart te brengen.
Oefeningen die de nadruk leggen op tijd onder belasting en oefeningen die mensen pushen om met hogere intensiteit te werken, kunnen gunstiger zijn bij het verminderen van pijn.
Oefeningen voor lage rugpijn: Welk type en welke dosis?
Lichaamsbeweging is een van de meest voorgeschreven behandelingen voor chronische lage rugpijn. Van verschillende soorten oefeningen is aangetoond dat ze de pijn verminderen en de functie verbeteren, waaronder krachttraining, aerobe oefeningen, Pilates, stabilisatieoefeningen, enz. Het debat gaat echter nog steeds door over welk type oefening het meest effectief is.
Uit een netwerkmeta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) waarin verschillende oefenmodaliteiten voor chronische LBP werden vergeleken, bleek dat veel oefenvormen vergelijkbaar effectief zijn. De gegevens suggereren dat versterkende oefeningen, stabilisatieoefeningen en Pilates allemaal even goed zijn in het verminderen van pijn en het verbeteren van de functie. Met name Pilates bleek het meest significante effect te hebben op het gebied van pijnvermindering, maar deze bevinding werd met enige scepsis ontvangen vanwege het beperkte aantal RCT's dat specifiek Pilates onderzocht. Andere vormen van lichaamsbeweging, zoals aerobe lichaamsbeweging en krachttraining, lieten ook positieve resultaten zien.
Ondanks de bevindingen ligt de echte uitdaging in het bepalen van het optimale type en de optimale dosis lichaamsbeweging voor lage rugpijn. Onderzoek suggereert dat de intensiteit, duur en frequentie van de oefeningen allemaal een rol spelen in de effectiviteit van de behandeling. Met name oefeningen die de nadruk leggen op de tijd onder belasting en oefeningen die mensen stimuleren om met hogere intensiteit te werken, kunnen gunstiger zijn voor het verminderen van pijn. De ideale trainingsdosis blijft echter onduidelijk, omdat onderzoek naar de optimale trainingsdosis voor LBP alleen correlationele studies en RCT's met een kleine steekproefgrootte omvat, waarbij geen rekening wordt gehouden met mogelijke verstorende factoren. Lopend onderzoek dat een hoger niveau van bewijs levert is nodig om het meest effectieve recept voor chronische lage rugpijn te bepalen en is mogelijk onderweg door een groep onderzoekers in Duitsland.
Laatste gedachten
In de klinische praktijk is het essentieel om interventies af te stemmen op de individuele behoeften van elke patiënt, in het besef dat geen enkele behandelingsmethode universeel effectief is. Voorkeuren, doelen en reacties van patiënten op verschillende soorten oefeningen moeten centraal staan bij het ontwikkelen van een gepersonaliseerde aanpak voor het omgaan met lage rugpijn. Wat effectief blijkt te zijn voor de ene persoon hoeft niet dezelfde resultaten op te leveren voor een ander, daarom is het aanpassen van oefenprogramma's belangrijk om de resultaten op de lange termijn te optimaliseren. Daarnaast is het vaak gunstig om een combinatie van therapeutische modaliteiten toe te passen, omdat deze holistische benadering niet alleen de fysieke aspecten van pijn aanpakt, maar ook de psychologische componenten. Door lichaamsbeweging, educatie en psychologische ondersteuning te integreren, kunnen artsen uitgebreide zorg bieden die zowel lichamelijk herstel als verbeterd emotioneel welzijn oplevert. Naarmate het onderzoek zich blijft richten op het ontdekken van de meest effectieve strategieën voor het omgaan met lage rugpijn, moet de behandeling flexibel zijn, zodat artsen hun aanpak kunnen aanpassen op basis van de veranderende behoeften en reacties van elke patiënt. Voor zover het huidige bewijsmateriaal reikt, is een gepersonaliseerd, veelzijdig behandelplan waarschijnlijk de meest effectieve manier om duurzame verbetering en levenskwaliteit te bereiken voor patiënten die worstelen met deze alomtegenwoordige aandoening.
Bronnen
Adams, M. A., Dolan, P., & Hutton, W. C. (1987). Dagelijkse variaties in de belasting van de lumbale wervelkolom. Wervelkolom, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). Behandeling van lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom: de Richtlijn van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Europees tijdschrift voor fysische geneeskunde en revalidatie, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. et al. (2016). Discushernia's bij astronauten: Wat veroorzaakt ze en wat vertelt het ons over hernia op aarde? European Spine Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). Hardlopen versterkt de tussenwervelschijf. Wetenschappelijke rapporten, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G., & Rantalainen, T. (2019). Gunstige tussenwervelschijf- en spieraanpassingen bij wielrenners met een hoog volume op de weg. Geneeskunde en Wetenschap in Sport en Bewegen, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M., & Ochiai, N. (2009). Lumbale tussenwervelschijfdegeneratie bij sporters. Het Amerikaanse Tijdschrift voor Sportgeneeskunde, 37(1), 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). Effecten van mechanische belasting op het metabolisme van tussenwervelschijven in vivo. Tijdschrift voor bot- en gewrichtschirurgie. American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). Diermodellen van tussenwervelschijfdegeneratie: geleerde lessen. Wervelkolom, 29(23), 2742-2750. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L., & Owen, P. J. (2020). Langdurig hardlopen bij mannen van middelbare leeftijd en de gezondheid van de tussenwervelschijven, een cross-sectionele pilotstudie. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J., & Owen, P. J. (2024). Variabelen van het inspanningsvoorschrift voorspellen reducties in pijnintensiteit bij volwassenen met chronische lage rugpijn: secundaire analyse van een gerandomiseerde gecontroleerde trial. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B., & Chiarotto, A. (2024). Klinische verbeteringen door specifieke effecten en placebo-effecten bij conservatieve interventies en veranderingen waargenomen bij geen behandeling in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugpijn: een systematische review en meta-analyse. Pijn, 165(6), 1217-1232. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Diagnostische nauwkeurigheid van clusters van pijnprovocatietests voor het detecteren van pijn in het SI-gewricht: Systematisch overzicht met meta-analyse. Tijdschrift voor orthopedische en sportfysiotherapie, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Primaire chirurgie versus primaire revalidatie voor de behandeling van voorste kruisbandletsels: een levende systematische review en meta-analyse. British Journal of Sports Medicine, 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). Behandelingsresultaten verbeteren via de relatie tussen patiënt en behandelaar, de overtuigingen van de behandeling of de therapeutische setting. Een systematische review met meta-analyse van contextuele effecten bij chronische pijn aan het bewegingsapparaat. Tijdschrift voor orthopedische en sportfysiotherapie, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). Geen consensus over causaliteit van houdingen van de wervelkolom of fysieke blootstelling en lage rugpijn: Een systematische review van systematische reviews. Tijdschrift voor biomechanica, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F., & Belavy, D. L. (2020). Het testen van de deconditioneringshypothese van lage rugpijn: Een onderzoek bij 1182 oudere vrouwen. Europees Tijdschrift voor Sportwetenschappen, 20(1), 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). Classificatiebenaderingen voor de behandeling van lage rugpijn hebben kleine effecten die klinisch niet significant zijn: Een systematisch overzicht met meta-analyse. Tijdschrift voor orthopedische en sportfysiotherapie, 52(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Videman, T., Nurminen, M., & Troup, J. D. (1990). 1990 Volvo Award in klinische wetenschappen. Pathologie van de lumbale wervelkolom in kadavermateriaal in relatie tot geschiedenis van rugpijn, beroep en fysieke belasting. Wervelkolom, 15(8), 728-740.
