Deze blogpost is grotendeels afgeleid van ons podcastinterview met Dr. Annina Schmid en aangevuld met wetenschappelijk bewijs. Het is zeker geen compleet overzicht van de wetenschappelijke literatuur over entrapment neuropathieën, maar heeft als doel de reaeder van belangrijke informatie te voorzien. Veel leesplezier!
Zenuwpijn kan net zo verwarrend als slopend zijn, het dagelijks leven van patiënten beïnvloeden en het vermogen van artsen om duidelijke antwoorden te geven. Onder de vele soorten zenuwaandoeningen nemen beknelde neuropathieën een prominente maar vaak onbegrepen plaats in. Deze aandoeningen treden op wanneer zenuwen worden samengedrukt, geïrriteerd of onder druk komen te staan terwijl ze door nauwe anatomische ruimtes lopen. Symptomen zijn vaak pijn, tintelingen, gevoelloosheid en in sommige gevallen zwakte of verminderde reflexen. Ondanks dat deze aandoeningen veel voorkomen, kunnen ze door hun complexiteit moeilijk te diagnosticeren en effectief te behandelen zijn.
In een recente podcast van Physiotutors deelde Dr. Annina Schmid, een fysiotherapeut voor het bewegingsapparaat en expert op het gebied van pijnneurowetenschappen, haar uitgebreide kennis over beknellingsneuropathieën. Haar inzichten belichtten niet alleen de nuances van deze aandoeningen, maar wierpen ook licht op de huidige behandelbenaderingen en het spannende onderzoek dat hun toekomst vormgeeft. Deze blog gaat over haar gesprek waarin we de belangrijkste aspecten van entrapment neuropathieën hebben verkend.
Wat zijn beknellingsneuropathieën?
In de kern zijn beknelde neuropathieën aandoeningen waarbij zenuwen worden afgekneld of geïrriteerd als ze door nauwe ruimtes in het lichaam lopen. Deze ruimtes kunnen anatomische knelpunten zijn, zoals de carpale tunnel in de pols, of gebieden die zijn aangetast door zwelling of ontsteking. Een bekend voorbeeld is het carpale tunnelsyndroom (CTS), waarbij de mediane zenuw bij de pols wordt beklemd, maar er zijn nog veel meer vormen. Deze omvatten het cubital tunnel syndroom, dat de nervus ulnaris bij de elleboog aantast, en minder vaak voorkomende aandoeningen zoals het tarsale tunnelsyndroom, morton's neuroom en het thoracic outlet syndroom.
In sommige gevallen ontstaan beknellingsneuropathieën in de wervelkolom, zoals bij cervicale of lumbale radiculopathieën. Deze aandoeningen treden op wanneer zenuwwortels in de verdrukking komen, vaak als gevolg van hernia's of degeneratieve veranderingen in de wervelkolom. Hoewel deze aandoeningen verschillend lijken, hebben ze het onderliggende mechanisme van zenuwcompressie of -irritatie gemeen, wat leidt tot een verscheidenheid aan sensorische en motorische symptomen.
De klinische presentatie van beknelde neuropathieën is net zo divers als hun oorzaken. Sommige patiënten ervaren lichte tintelingen en gevoelloosheid, terwijl anderen last kunnen hebben van scherpe, uitstralende pijn of aanzienlijke zwakte. In ernstige gevallen kan zenuwbeknelling leiden tot blijvend functieverlies, wat het belang van een tijdige en nauwkeurige diagnose benadrukt.
De klinische presentatie van beknelde neuropathieën is net zo divers als hun oorzaken.
Plekken waar zenuwen vast komen te zitten en/of geïrriteerd raken
De anatomische plekken waar zenuwbeknelling optreedt zijn net zo gevarieerd als de aandoeningen zelf. De carpale tunnel is een van de meest voorkomende boosdoeners, waar de mediane zenuw wordt samengedrukt als hij door een nauw kanaal loopt dat wordt gevormd door de handwortelbeentjes en het transversale carpale ligament. Deze aandoening komt vooral voor bij mensen die repetitieve polsbewegingen maken, zoals typen of handenarbeid.
Een andere veel voorkomende plaats van beknelling is de cubitale tunnel, waar de nervus ulnaris door de cubitale tunnel loopt, een smalle ruimte tussen de mediale epicondyl van de humerus, het arcuate ligament (dat de twee koppen van de musculus flexor carpi ulnaris verbindt), het olecranon en het collaterale ligament ulnaris. Net als het carpale tunnelsyndroom gaat het cubital tunnel syndroom vaak gepaard met gevoelloosheid, tintelingen en zwakte, vooral in de pink en ringvinger.
Minder vaak komt zenuwbeknelling voor in het onderlichaam. Bij het tarsale tunnelsyndroom is er bijvoorbeeld sprake van compressie van de nervus tibialis die door de enkel loopt, terwijl het neuroma van Morton de nervus plantaris digitalis in de voet aantast. Hoewel ze niet vaak voorkomen, kunnen deze aandoeningen aanzienlijke pijn en functionele beperkingen veroorzaken. Er zijn ook controversiële aandoeningen, zoals het piriformissyndroom, waarvan sommige clinici beweren dat het niet bestaat als een aparte entiteit. Men denkt dat het piriformissyndroom te maken heeft met irritatie van de ischiaszenuw als deze langs de piriformisspier in het bilspiergebied loopt. Hoewel sommige patiënten symptomen rapporteren die overeenkomen met deze diagnose, maakt het gebrek aan definitieve diagnostische hulpmiddelen en criteria het een onderwerp van voortdurende discussie.
Risicofactoren voor entrapment neuropathieën
Biologische factoren, zoals vrouw zijn, zijn belangrijk, vooral bij carpaal tunnel syndroom. Hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap kunnen het risico verhogen, net als reeds bestaande aandoeningen zoals diabetes of hypothyreoïdie die kunnen leiden tot systemische neuropathieën.
Leefstijl- en beroepsfactoren spelen ook een rol. Repetitieve handbewegingen, zoals die worden uitgevoerd door slagers of lopendebandmedewerkers, vergroten de kans op het ontwikkelen van carpaal tunnel syndroom. Obesitas is een andere relevante risicofactor. Het mechanisme van hoe obesitas het risico op CTS verhoogt is nog onduidelijk.
Genetische aanleg kan niet over het hoofd worden gezien. De invloed van bindweefselgenen is niet beperkt tot de ruimtes rondom de zenuwen. Er zit ook bindweefsel in de zenuwen zelf, en genetische veranderingen die van invloed zijn op dit interne weefsel kunnen de kwetsbaarheid van de zenuw voor mechanische blootstelling en irritatie verder vergroten.
Diagnose en differentiaaldiagnose van entrapment neuropathieën
Om onderscheid te kunnen maken tussen een perifere entrapment neuropathie en een radiculopathie moet je goed kijken naar de symptomen, voorgeschiedenis en klinische bevindingen van de patiënt. Verschillende belangrijke factoren kunnen helpen om deze aandoeningen van elkaar te onderscheiden:
- Begin van de symptomen
Perifere beknellingsneuropathieën hebben vaak een geleidelijk begin en ontwikkelen zich langzaam in de loop van de tijd. Patiënten kunnen moeite hebben om aan te geven wanneer hun symptomen begonnen en beschrijven een progressieve toename van tintelingen, gevoelloosheid of pijn.
Radiculopathieën daarentegen, zoals die veroorzaakt door zenuwwortelcompressie in de hals- of lendenwervelkolom, hebben vaak een acuter begin. Patiënten kunnen zich een specifieke gebeurtenis of een specifiek moment herinneren, zoals het tillen van een zwaar voorwerp, dat hun symptomen heeft veroorzaakt. - Lateraliteit
Perifere beknellingen, zoals het carpale tunnelsyndroom, komen vaak bilateraal voor en treffen beide handen of polsen. Hoewel radiculopathieën zich aan beide kanten kunnen voordoen, komt dit veel minder vaak voor. - Verergerende en verzachtende factoren
Specifieke bewegingen of houdingen kunnen aanwijzingen geven:- Het schudden van de handen verandert vaak de symptomen van het carpale tunnelsyndroom, maar heeft geen invloed op de symptomen van cervicale radiculopathie.
- De arm boven het hoofd heffen kan de symptomen van cervicale radiculopathie (bijv. C7-wortel) verlichten, maar deze positie heeft meestal geen effect op entrapment neuropathieën van de bovenste ledematen.
- Provocatietests
Verschillende fysieke tests kunnen symptomen uitlokken, afhankelijk van de locatie van de zenuwcompressie:- Voor cervicale radiculopathie kunnen posities van de nek, zoals die in de Spurlingtest, de symptomen verergeren.
- Voor perifere beknellingen zijn bewegingen of posities waarbij de pols, elleboog of andere specifieke anatomische gebieden betrokken zijn, zoals de Phalen's test voor CTS, waarschijnlijker om de symptomen te reproduceren.
- Palpatie van de zenuw
Palpatie van de zenuw kan vooral nuttig zijn bij distale beknelde neuropathieën. Het palperen van de nervus ulnaris in de cubitale tunnel kan bijvoorbeeld symptomen van het cubitale tunnelsyndroom reproduceren. Bij radiculopathieën is het minder waarschijnlijk dat zenuwpalpatie pijn of andere symptomen uitlokt. - Neurologische tekorten
Als er zwakte of gevoelsverlies aanwezig is, kan de verdeling van deze tekorten een kritieke onderscheidende factor zijn:
Perifere zenuwbeknellingen veroorzaken uitval in het specifieke gebied van de aangedane zenuw. Een beknelling van de nervus medianus zou bijvoorbeeld leiden tot sensorische en motorische veranderingen in gebieden die door de nervus medianus worden geïnnerveerd. Radiculopathieën daarentegen resulteren in uitval volgens een dermatomaal of myotomaal patroon dat overeenkomt met de aangetaste zenuwwortel. Hieronder wordt een voorbeeld gegeven van gevalspecifieke differentiatie tussen perifere zenuwproblemen of C8 radiculopathie:- Beoordeel de neurologische tekorten
Begin met het testen van spieren die dezelfde zenuwwortel (C8) delen, maar door verschillende perifere zenuwen worden gevoed. Als je zwakte vindt, vergelijk dan altijd met de spieren van de contralaterale ledemaat voor een baseline test. Als de flexor pollicis (nervus medianus) of de abductor digiti minimi (nervus ulnaris) samen met de extensor pollicis longus zwak zijn, is het waarschijnlijk een probleem met de C8 zenuwwortel, omdat al deze spieren C8 innervatie delen. - Evalueer perifere zenuwspecifieke spieren
Om te bepalen of het probleem specifiek is voor bijvoorbeeld de nervus radialis, test je spieren die door de nervus ulnaris worden gevoed maar waarbij C8 niet betrokken is en vergelijk je opnieuw met het contralaterale ledemaat voor de baseline. De spier brachioradialis wordt bijvoorbeeld geïnnerveerd door de n. radialis, maar niet door een C8 zenuwwortel. Als deze spieren zwak zijn, terwijl spieren die worden gevoed door de C8 zenuwwortel en de nervus ulnaris (abductor digiti minimi) of nervus medianus (flexor pollicis) normaal functioneren, wijst dit sterk op een probleem met de nervus radialis in plaats van een probleem met de C8 wortel. - Beoordeel de sensorische distributie
Het sensorisch onderzoek kan ook helpen bij het verduidelijken van de diagnose in het geval van sensorisch verlies. Een probleem met de C8 zenuwwortel kan gevoelsverlies veroorzaken in het ulnaire deel van de onderarm, dat zich uitstrekt tot in de ringvinger en pink. Daarentegen zou een probleem met de nervus radialis leiden tot gevoelsverlies in het dorsale aspect van de onderarm en in het dorsale deel van de hand.
- Beoordeel de neurologische tekorten
- Diagnostische tests
Geavanceerde diagnostische hulpmiddelen, zoals MRI en elektrodiagnostiek, zijn nuttige hulpmiddelen om de diagnose in complexe gevallen te bevestigen. MRI is nuttig voor het vaststellen van structurele veranderingen in weefsels die neuropathieën veroorzaken, terwijl zenuwgeleidingsonderzoek de functionele status van de aangetaste zenuwen kan beoordelen. Deze timing vormt een belangrijke uitdaging, omdat migraine vooral wordt ervaren wanneer mensen zich vaak richten op hun carrière, werk en het opvoeden van kinderen. Na het bereiken van deze piek ervaren veel mensen een geleidelijke afname in de frequentie van migraine naarmate ze ouder worden, vooral vrouwen, die rond de menopauze een afname in het optreden van migraine kunnen opmerken.
Betrouwbaarheid van dermatoomtesten
Dermatomes, of de sensorische gebieden die door specifieke zenuwwortels worden gevoed, worden vaak gebruikt om de diagnose te stellen. Hun betrouwbaarheid hangt echter af van de vraag of de neuropathie leidt tot functieverlies of functieverbetering.
In gevallen van functieverlies, zoals gevoelloosheid, zijn dermatomes zeer betrouwbaar bij het bepalen van het zintuiglijke niveau dat is aangetast. Een patiënt met een L5 zenuwwortelprobleem kan bijvoorbeeld zwakte hebben bij het strekken van de grote teen en gevoelsstoornissen in een karakteristiek patroon, meestal getest op het dorsum van de voet in de buurt van het MTP2 gewricht.
Omgekeerd zijn dermatomes minder betrouwbaar voor symptomen van functieverbetering, zoals tintelingen of pijn. Onderzoek toont aan dat tot tweederde van de patiënten met radiculopathie symptoomverdelingen heeft die niet overeenkomen met dermatoomkaarten uit het leerboek in het geval van functiewinst.
Aanpak voor behandeling
De behandeling van beknelde neuropathieën is net zo gevarieerd als de aandoeningen zelf. Conservatieve behandeling is vaak de eerste lijn van behandeling, vooral voor milde tot matige gevallen. Het wordt echter sterk aangeraden om de symptomen nauwlettend in de gaten te houden en vooral te letten op verergering, omdat in deze gevallen drastischere ingrepen (zoals een decompressieoperatie) gerechtvaardigd kunnen zijn om ernstige zenuwschade te voorkomen.
Neurodynamische oefeningen, zoals zenuwglijtechnieken, worden veel gebruikt om de beweeglijkheid van zenuwen te verbeteren en symptomen te verminderen. Studies hebben aangetoond dat deze oefeningen zenuwoedeem en ontstekingen kunnen verminderen, vooral bij aandoeningen zoals het carpaal tunnel syndroom. Het losmaken van het weefsel dat de beknelling kan veroorzaken wordt aanbevolen voorafgaand aan zenuwmobilisaties, hoewel dit vaak niet mogelijk is vanwege de locatie of de aard van het weefsel dat de zenuwbeknelling veroorzaakt.
Spalken is een andere effectieve strategie, vooral voor carpaal tunnel syndroom. Door de pols in een neutrale positie te houden, kunnen spalken het aannemen van posities die druk op de nervus medianus uitoefenen voorkomen en verlichting van symptomen geven.
Bij neuropathische pijn kunnen in ernstigere gevallen farmacologische interventies nodig zijn. Medicijnen zoals gabapentine of pregabaline kunnen helpen om de pijn te beheersen, vooral wanneer conservatieve behandelingen tekortschieten.
Chirurgie is voorbehouden aan ernstige gevallen, zoals gevallen met aanzienlijke neurologische uitval of hardnekkige pijn. Procedures zoals carpale tunnel release of decompressiechirurgie kunnen de druk op de aangetaste zenuw verlichten en verdere schade voorkomen.
Kunnen zenuwen regenereren?
De vraag naar zenuwregeneratie staat centraal bij het begrijpen van de lange-termijn prognose van beknelde neuropathieën. Hoewel zenuwen tot op zekere hoogte kunnen regenereren, verloopt dit proces langzaam en is het vaak onvolledig.
Onderzoek door Dr. Schmid en haar team heeft aangetoond dat chronische zenuwcompressie het vermogen van de zenuw kan beperken om de aangetaste gebieden weer volledig te activeren. Bij patiënten met een langdurig carpaal tunnelsyndroom bijvoorbeeld kan een operatie de symptomen verlichten, maar kan de zenuwfunctie niet of slechts heel langzaam volledig herstellen.
Interessant genoeg hebben onderzoeken naar chronische beknelde neuropathieën, zoals het neuroma van Morton, aanhoudende laaggradige ontstekingen in de aangetaste zenuwen aangetoond, met een ontsteking die verschilt van die in bijvoorbeeld spieren. Deze bevinding suggereert dat traditionele ontstekingsremmende behandelingen mogelijk ontoereikend zijn en benadrukt de behoefte aan nieuwe benaderingen, zoals farmacologische strategieën die, in plaats van het te onderdrukken, de ontsteking zouden ombuigen naar een ontstekingsbevorderende.
Opkomend onderzoek en toekomstige richtingen
De toekomst van diagnose en behandeling van beknelde neuropathieën is veelbelovend, dankzij de vooruitgang in beeldvorming en precisiegeneeskunde. MRI met ultrahoog veld en MR-neurografie maken de weg vrij voor nauwkeurigere diagnostiek doordat clinici zenuwen met ongekend detail kunnen visualiseren. Deze technieken zijn vooral waardevol voor het identificeren van subtiele veranderingen in de zenuwstructuur die niet zichtbaar zijn met traditionele beeldvorming.
Diep klinische fenotypering is een ander spannend onderzoeksgebied. Door gebruik te maken van geavanceerde beeldvorming, biopsieën en neurofysiologische testen, psychosociale factoren, enz. identificeren onderzoekers subgroepen van patiënten met verschillende presentaties (bijv. mechanosensitiviteit vs. sensorisch verlies) van dezelfde aandoening. Deze aanpak zou kunnen leiden tot meer gerichte behandelingen en betere resultaten voor patiënten.
Volg deze Masrterclass nu gratis!
Bekijk deze gratis Masterclass met pols- en handfysiotherapeut Thomas Mitchell exclusief op de Physiotutors App.
Bronnen
Silver, S., Ledford, C. C., Vogel, K. J., & Arnold, J. J. (2021). Perifere zenuwbeknelling en -letsel in de bovenste extremiteit. Amerikaanse huisarts, 103(5), 275-285.
Zvonickova, K., Rhee, A., Sandy-Hindmarch, O., Furniss, D., Wiberg, A., & Schmid, A. B. (2024). Systemisch laaggradig C-reactief proteïne is geassocieerd met proximale verspreiding van symptomen bij carpaal tunnel syndroom. Pijn rapporten, 9(3), e1156. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001156
