Dit is een reblog van Sian Smale's en Alicia Rayner's blog: Rayner & Smale - Fysiotherapie Blog. Delen van kennis en stimuleren van groei.

Tijdens mijn stages had ik altijd moeite om het carpaal tunnel syndroom te onderscheiden van het Thoracic Outlet syndroom of andere perifere zenuwbeknellingen.
Deze blogpost ontleedt CTS en vertelt je alles wat je moet weten, van anatomie tot klinische kenmerken, differentiële diagnoses tot behandelingsopties!

Carpaal Tunnel Sydroom

We zijn al een tijdje aan het praten over neurale letsels zoals cervicale radiculopathie, thoracaal uitlaatsyndroom en eerder heeft Alicia geschreven over de ulnaire en radiale perifere zenuwen. Het lijkt passend en met het oog op voltooiing, dat we de beknelling van de nervus medianus en de meest voorkomende beknellingsneuropathie van allemaal bespreken, carpaal tunnel syndroom (CTS).

Vooral omdat zowel de cervicale radiculopathie als het thoracale uitvalsyndroom pijnreferentiepatronen hebben die tot in de hand kunnen reiken, is kennis van de differentiële kenmerken van elke aandoening van het grootste belang voor een succesvolle beoordeling. Het doel van deze blog is daarom een overzicht te geven van CTS met de nadruk op klinische presentatie, met als doel eerdere blogs over cervicale radiculopathie en thoracic outlet syndroom aan te vullen.

Zenuwletsels en normale beweging

Entrapment neuropathie wordt in de literatuur gedefinieerd als een "geïsoleerde perifere zenuwbeschadiging die optreedt op specifieke plaatsen waar een zenuw mechanisch wordt ingesnoerd in een fibreuze of fibro-osseuze tunnel of vervormd wordt door een fibreuze band" (England, 1999). Beknellingsneuropathieën zijn een "door druk veroorzaakt letsel veroorzaakt door anatomische structuren of pathologische processen" (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson, 2010). Waar de perifere zenuwen kunnen worden blootgesteld aan compressie, spanning/rek, wrijving of een combinatie daarvan (Pratt., 2005).

Wil een zenuwstelsel normaal functioneren, dan moet het drie primaire functies kunnen uitvoeren: spanning kunnen weerstaan, binnen zijn houder kunnen glijden en samendrukbaar zijn. Zenuwen rekken niet zomaar op. Hun beweging is een combinatie van glijden, samendrukken, uitrekken, convergeren, en buigen........ Elke laag van de zenuw heeft een afzonderlijke rol in elk van deze functies.

• Er ontstaat spanning in het perineum van de zenuw. De zenuwen kunnen 8-22% rek verdragen alvorens te bezwijken, waarbij de veneuze bloedstroom bij 8% wordt beperkt en bij 15% wordt afgesloten. Dus zenuwen oprekken is geen goed idee.
• Glijden is een andere beweging die voorkomt in het mesoneurum en zorgt voor het afvoeren van de spanning.
• De compressie vindt plaats in het epineurium en kan 30-50 mmhg aanhouden voordat het weefsel faalt (Shacklock, 2005).

Zenuwen zijn bijzonder gevoelig voor ischemie. Wanneer ischemische veranderingen het gevolg zijn van acute compressie, zijn de symptomen omkeerbaar. Wanneer echter chronisch oedeem optreedt, kan dit leiden tot littekenvorming en onomkeerbare veranderingen in de zenuw.

Carpaal Tunnel Syndroom

Het carpaletunnelsyndroom is, zoals de naam al zegt, een syndroom of cluster van symptomen die verband houden met pathologie in de carpale tunnel. De kardinale tekenen van CTS zijn pijn, paresthesie en verlies van motorische controle in de distributie van de nervus medianus. Dit omvat pijn, tintelingen, gevoelloosheid in de eerste drie vingers, met uitzondering van de handpalm, zwakte van de duim, verlies van grijpkracht en wisselende mate van functieverlies. Boven de pols of symptomen waarbij de hele hand betrokken is, zijn ongewoon en wijzen op een zenuwlaesie proximaal aan de carpale tunnel (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson., 2010). Carpaal tunnel syndroom (CTS) of beknelling van de nervus medianus bij de pols is de meest voorkomende beknellingsneuropathie voor de bovenste ledematen en vertegenwoordigt tot 90% van alle neuropathieën (Arle., 2000; Bayramoglu., 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg., 2004; Corwin., 2006).

De prevalentie van carpaal tunnel syndroom (CTS) wordt in de literatuur gerapporteerd tussen 3% in de algemene bevolking en tussen 5-15% in beroepen met repetitieve en krachtige handtaken (Coppieters & Butler., 2008; Nee & Fields., 2010).

CTS werd pas goed erkend in 1941 (Arle, 2000) en het was later rond 1959 dat Phalen de chirurgische behandeling van dit probleem had gepromoot. Sindsdien is er veel onderzoek naar de aandoening gedaan, met name vanwege de prevalentie en de daarmee samenhangende medische kosten, maar er is geen vast criterium voor de diagnose.

Klinische Anatomie

CTS was de eerste aandoening die ik onderzocht tijdens mijn Masters opleiding en nadat ik meer te weten was gekomen over beknellingsneuropathieën, groeide mijn nieuwsgierigheid naar neurogene pijn, neuropathieën, en neurodynamische behandelingen. Wat ik me realiseerde is dat bij deze aandoeningen een goed begrip van de anatomie en de beknellingspunten een grote hulp kan zijn bij de klinische diagnose.

• De n. medianus ontspringt uit de mediale en laterale strengen van de plexus brachialis (C6-T1).
• Hij geeft geen motorische takken af tot hij de onderarm bereikt.
• In de onderarm levert de mediane zenuw:
  • De buig/pronator groep spieren - pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus en flexor digitorum superficialis - niet flexor carpi ulnaris.
  • Hij levert gewrichtstakken aan de elleboog en het proximale radio-ulna gewricht en heeft geen sensorische distributie in de onderarm.
• Ter hoogte van de elleboog, ongeveer 2 tot 5 cm onder de mediale epicondylus, geeft de n. medianus een motorische tak af, de n. interossus anterior, die de radiale helft van de spieren flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus en pronator quadratus bedient
• De n. medianus loopt verder door de onderarm en vóór hij door de carpale tunnel gaat, heeft de n. medianus een sensibele palmaire tak die het centrale deel van de handpalm insereert.
• De n. medianus gaat vervolgens door de carpale tunnel onder het flexor retinaculum door en geeft motorische en sensorische takken om de abductor pollicis brevis, opponens pollicis, het oppervlakkige deel van flexor pollicis brevis en de eerste en tweede lumbricalis te innerveren, en sensorische takken om het palmaire oppervlak van de laterale drieënhalve vinger te innerveren (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al, 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Specifiek voor de nervus medianus geeft deze lijst de mogelijke punten aan waar beknelling kan optreden:

• Brachialis spier,
• Ligament van struther,
• Bicipital aponeurosis,
• Tussen de hoofden van de pronator teres,
• Flexor digitorum superficialis, en
• Bij sommige mensen tussen de accessoire kop van flexor pollicis longus.

Het is daarom belangrijk om veel meer dan alleen de pols in aanmerking te nemen. Er zijn andere oorzaken van CTS die niet te wijten zijn aan beknelling maar eerder aan compressie als gevolg van medische aandoeningen (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Oorzaken van CTS

De populatie van mensen met CTS kan aanzienlijk verschillen. Mogelijke etiologie omvat repetitief werk waarbij de hand en pols worden gebruikt, leeftijd, obesitas, zwangerschap, diabetes mellitus, nierziekte, schildklierziekte, acromegalie, trauma, reumatoïde artritis en artrose (Oktayoglu, et al., 2015). De oorzaken van beknelling van de nervus medianus zijn in het onderzoek onderverdeeld in deze 8 hoofdcategorieën (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, p. 270):

• Neuropathische aandoeningen
• Ontstekingsziekten
• Metabolische aandoeningen
• Post traumatische aandoeningen
• Veranderde vochtbalans
• Veranderde anatomie
• Verhoogde inhoud van het kanaal
• Repetitieve hand taken
• Externe druk

Het is eerder gedocumenteerd (Tekin, et al., 2015) dat er een sterke correlatie tussen de aanwezigheid van carpaal tunnel syndroom (CTS) en diabetes mellitus. Bij de diabetische populatie was er een hogere prevalentie van synoviaal oedeem, vasculaire proliferatie en verdikking van vasculaire wanden. Diabetes mellitus is echter mogelijk niet de enige endocriene en/of metabole aandoening die de prevalentie van CTS verhoogt.

Hypothyreoïdie is een stofwisselingsaandoening die optreedt wanneer de schildklier niet voldoende schildklierhormonen afscheidt. "De primaire hormonen die door de schildklier worden geproduceerd zijn thyroxine, triodothyron, en calcitonine." (Goodman, 2009, p. 465). Een van de belangrijkste symptomen van hypothyreoïdie is de ophoping van mucopollysacchariden en eiwitten in de weefsels, waardoor oedeem ontstaat. Dit oedeem is de oorzaak van de compressie van de nervus medianus in de carpale tunnel, waardoor CTS ontstaat bij mensen met hypothyreoïdie.

Acromegalie is een andere overweging en een aandoening die wordt veroorzaakt door overmatige afscheiding van groeihormonen uit de hypofyse die leidt tot vergroting van de handen en voeten als gevolg van toegenomen botverdikking en hypertrofie van de weke delen (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007).

Dit zijn slechts drie mogelijke condities die kunnen leiden tot CTS en als fysiotherapeuten zullen we het meest effectief zijn in het behandelen van zenuwletsels die het gevolg zijn van ofwel repetitieve activiteit, externe druk, of posttraumatische condities. Wat ik onlangs heb geleerd bij mijn studie van stofwisselings- en endocriene ziekten is dat een degelijk medisch beheer van de andere aandoeningen zeer belangrijk is als CTS wordt veroorzaakt door schildklieraandoeningen, groeihormonen, diabetes enz. Al deze aandoeningen leiden tot een veranderde vochtbalans, een veranderde structuur in het kanaal zelf, en verschillende graden van ontsteking. Zorg ervoor dat u bij uw subjectieve beoordeling vraagt naar medische aandoeningen en dat u vaststelt of deze aandoeningen goed worden beheerd. Zo niet, dan is de kans op succes bij onze behandeling kleiner, omdat we deze factoren niet kunnen veranderen met onze fysiotherapeutische behandeling.

Klinische kenmerken van CTS

Tijdens de subjectieve beoordeling is het belangrijk te luisteren naar de volgende kenmerken (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Primaire klacht is paresthesie of gevoelloosheid in de hand, waarbij de eerste drie en een halve vinger en de nagelbedden en distale vingers aan de dorsale zijde betrokken zijn.
2. De patiënt zal melden dat de symptomen 's nachts erger zijn.
3. Zij kunnen ook zeggen dat de symptomen kunnen worden verlicht door krachtig met de handen te schudden.
4. Zij kunnen verlies van behendigheid melden bij het vastpakken van voorwerpen en het bedienen van knoppen.

Het is belangrijk te weten dat de volgende kenmerken geen veel voorkomende symptomen van carpaal tunnel syndroom zijn (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Pijn proximaal aan de pols (kan voorkomen, maar is zeldzaam)
2. Gevoelloosheid in de hele hand.
3. Pijn die niet de eerste drie en een halve vinger betreft.
4. Verlies van gevoel van de thenar eminentie of de gehele palm.

DIFFERENTIËLE DIAGNOSE

Pijnverdeling:
Zoals eerder vermeld gaat CTS gepaard met pijn en P&N in de 3,5 vingers, C6/7 radiculopathie gaat gepaard met pijnlijke pijn door de mediale rand van het scapulier en uitstralende pijn langs de zenuwverdeling, thoracic outlet syndroom gaat eerder gepaard met milde of pijnlijke pijn aan de ulnaire zijde van de onderarm.

P&N en N zullen in dezelfde verdeling zijn als de pijn bij CTS, en meer waarschijnlijk het C6/7 dermatoom volgen bij CR.

Zwakte:

• Bij cervicale radiculopathie zal de zwakte myotomaal zijn.
• Bij CTS zal er zwakte zijn in de duim - abductor pollicis brevis, opponens pollicis, het oppervlakkige deel van flexor pollicis brevis en de eerste en tweede lumbricaal.
• Bij TOS is er sprake van zwakte en klompvorming van de hand en atrofie of gootvorming van de thenar eminece waar de Adductor pollicis brevis ligt.

Verergerende en verlichtende factoren zijn gemakkelijker van elkaar te onderscheiden.

• CTS werd eerder genoemd als nachtelijke symptomen en bij aanhoudende flexieposities van de pols.
• CR is agg met nekbewegingen en extra compressie.
• Bij TOS is er weinig tot geen verandering in de symptomen bij nekbewegingen en compressie, in plaats daarvan zijn de symptomen agg met palpatie door de voorkant van de nek boven het sleutelbeen

Palpatie is een ander nuttig onderzoeksinstrument, waarbij de cervicale wervelkolom en het verloop van de nervus medianus in de arm en in de hand moeten worden gepalpeerd, met name op de hierboven genoemde mogelijke beknellingspunten.

Dit is een korte lijst van onderscheidende kenmerken, maar vergeet niet het nut van AROM- en PROM-test, neurologisch onderzoek, neurodynamisch onderzoek en speciale tests voor cervicale radiculopathie(Spurling- en distractietest), TOS(Wright's, Adson's, Costoclaviculaire en Roos-test) en CTS (Tinel's teken en Phalen's test).

Een andere overweging voor de beoordeling is het opnemen van grijpkracht, tangsterkte, en zelfgerapporteerde uitkomstmaten voor niveaus van invaliditeit en functie van ADL's. Dit zijn allemaal geweldige uitkomstmaten die kijken naar de impact van CTS en niet alleen naar de symptomen van pijn en paresthesie.

SPECIALE TESTS VOOR CTS

Speciale tests die in de literatuur worden vermeld voor de beoordeling van CTS zijn de Phalen's test en het Tinel's teken.

• DePhalen-test wordt omschreven als een ten minste 60 seconden aanhoudende flexie van de pols aan het einde van het bereik, die positief wordt geacht als de handsymptomen worden gereproduceerd.
• Het Tinel's teken is de weergave van pijn of symptomen na drie tikken op de carpale tunnel door de therapeut.

Van de test van Phalen is aangetoond dat hij een gevoeligheid van 75% heeft, variërend van 10 tot 91% en een specificiteit van 33 tot 100%, terwijl het teken van Tinel een gevoeligheid van 23 tot 67% heeft en een specificiteit van 55 tot 100% (Bayramoglu, 2004; Vanti et al., 2012).

Een van de andere tests die ik van cruciaal belang acht voor de diagnose van CTS is het gebruik van neurodynamische beoordeling met een mediane zenuwbias. Als u meer wilt lezen over de theorie achter neurodynamische beoordelingen en niveaus van beoordeling/behandeling, raadpleeg dan deze blog.

Cleland en Koppenhaver (2011) definiëren een positieve respons als een van de volgende: reproductie van het symptoom, verandering van het symptoom met een segmentale beweging op afstand of een verschil tussen de ledematen van >10°. Normale zintuiglijke reacties kunnen bestaan uit pijn, een brandend gevoel, rek of tintelingen in de mediale elleboog, de onderarm of de hand. Het meeste onderzoek kijkt naar specificiteit en sensitiviteit bij de diagnose van cervicale radiculopathie; er zijn slechts drie studies bekend waarin dit bij carpaletunnelsyndroom wordt beoordeeld. De gevoeligheid van de neurodynamische test van de nervus medianus bias is gerapporteerd tussen 75-82% (Conevey., 1997; Vanti., 2010; & Wainner., 2005).

Gebruik van medische beeldvorming

Onderzoek van de zenuwgeleiding blijft de diagnostische standaard, omdat hiermee het verschil tussen axonale en demyelinisatie pathologieën kan worden aangetoond. Een nadeel van zenuwgeleidingsonderzoek is dat het geen informatie geeft over structurele afwijkingen van de perifere zenuw, en daarom moet het worden gebruikt in combinatie met U/S en MRI om de diagnose te verbeteren (Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

Met echografie kan de dwarsdoorsnede van de zenuw worden gemeten, wat een betrouwbare objectieve maatstaf voor de ziekte is. In vergelijking met MRI kunnen zenuwen uitstekend worden gevisualiseerd, maar dit is sterk afhankelijk van de operator.

De laatste jaren wordt MRI steeds meer bij de diagnose betrokken omdat het nuttig is bij het opsporen van naast elkaar bestaande pathologieën, spierdenervatiepatronen en zenuwwortelbetrokkenheid. Specifiek met betrekking tot de carpale tunnel worden op MRI vier diagnostische kenmerken gezien:

• Verhoogde signaalintensiteit van de mediane zenuw,
• Verhoogde grootte van de mediane zenuw ter hoogte van pisiform,
• Volar bowing voor de flexor retinaculum, en
• Afplatting van de nervus medianus ter hoogte van het hamaat.

Behandelingsstrategieën

Er zijn twee algemene benaderingen voor de behandeling van CTS, conservatieve en chirurgische. Conservatieve benaderingen omvatten traditioneel het vermijden van verergerende factoren, het gebruik van een spalk overdag of 's nachts, orale steroïdale medicatie, en bij gelegenheid mobilisatietechnieken voor de pols (Bayramaglu 2004; Uchiyama, et al. 2010). Niet vaak wordt in artikelen gesproken over het gebruik van neurodynamische glijdende behandeltechnieken of oefeningen, wat een belangrijk aandachtspunt is van de behandeling die ik voor deze aandoening gebruik.

Online cursus

Orthopedische fysiotherapie van de bovenste en onderste extremiteiten

Vergroot uw kennis over de 23 meest voorkomende orthopedische aandoeningen in slechts 40 uur zonder een fortuin uit te geven aan CPD-cursussen.

Meer informatie

"Neurodynamische mobilisatie, de techniek van het neuraal glijden, is gebaseerd op beweging en probeert de zenuw over het hele beschikbare bewegingsbereik mee te nemen, waardoor de zenuw zowel mechanisch als fysiologisch kan worden beïnvloed" (McKeon & Yuncosek., 2008, p. 325). De resultaten van deze studie van McKeon en Yuncosek toonden aan dat neurale glijoefeningen een sterk effect hebben op greep- en knijpkracht, pijn en symptomen, en zelfgerapporteerde niveaus van invaliditeit bij patiënten met CTS. Jammer genoeg beschrijven ze zulke oefeningen niet grondig. Om deze bewegingen verder te begrijpen verwees ik naar Shacklocks boek Clinical Neurodynamics.

ALS BEHANDELING

Om een schuif van de nervus medianus in de standaardpositie uit te voeren, zou u zich opstellen alsof u de neurodynamische beoordeling van de nervus medianus met vooringenomenheid gaat uitvoeren. Om over te schakelen van beoordeling naar behandeling combineer je polsflexie met elleboogstrekking en polsstrekking met elleboogflexie.

Op basis van de ernst en de prikkelbaarheid van uw patiënt, kies ik ervoor de patiënt te ontlasten door hem eerst in ipsilaterale cervicale laterale flexie te plaatsen en geen gebruik te maken van scapula depressie.

U kunt er ook voor kiezen de beweging van cervicale laterale flexie te controleren en een zijwaartse glijdende beweging te geven terwijl de patiënt de beweging aan de elleboog +- pols uitvoert (afhankelijk van het niveau van ernst).

ALS EEN THUIS OEFENING

Hieronder staan twee afbeeldingen die een versie van de nervus medianus schuiver in zit weergeven. Wanneer er meer druk wordt uitgeoefend op het distale gedeelte van de zenuw ter hoogte van de pols, wordt de druk proximaal verminderd bij cervicale laterale flexie. Als je deze oefening zou willen veranderen in een spanningsoefening in plaats van een schuifoefening, dan zou je contralaterale cervicale laterale flexie gebruiken. Persoonlijk vind ik de schuivers comfortabel, gemakkelijk uit te voeren door patiënten, en ze hebben een goed effect op pijn en functie zonder uitlokking van symptomen.

Chirurgische behandelingen omvatten meestal een open chirurgische release van het flexor retinaculum en worden aanbevolen voor patiënten bij wie conservatieve behandeling faalt en die ondraaglijke pijn, constant gevoelloosheid en zwakte hebben bij ADLS (Bayramaglu., 2004).

Samenvatting

CTS is de meest voorkomende inklemmingsneuropathie van het bovenste lidmaat. Het wordt vaak beschouwd in de differentiële diagnose met thoracic outlet syndroom en cervicale radiculopathie. Het begrijpen van de primaire oorzaak van CTS kan een uitdaging zijn, louter gebaseerd op klinische tests, dus vraag zeker naar medische aandoeningen die CTS kunnen veroorzaken door de vochtbalans, de ontsteking en de structuur van het kanaal te veranderen.

Let goed op de proximale punten van beknelling en de rol van de cervicale wervelkolom in deze aandoening. Vanuit een behandelingsperspectief worden neurodynamische beoordeling en behandeling steeds meer erkend voor hun vermogen om de mechanica en fysiologie van de zenuw te veranderen.

Sian 

Bronnen

Arle, J. E. (2000). Chirurgische behandeling van veel voorkomende beknellingsneuropathieën in de bovenste ledematen. Spier & zenuw, 23(8), 1160-1174.

Bayramoglu, M. (2004). Vernauwingsneuropathieën van de bovenste extremiteit. Neuroanatomie, 3(1), 18-24.

Bencardino, J. T. (2006). Entrapment neuropathieën van de schouder en elleboog bij de atleet. Klinieken voor sportgeneeskunde, 25(3), 465.

Beneciuk, J. M., Bishop, M. D., & George, S. Z. (2010). Pijn catastroferen voorspelt pijnintensiteit tijdens een neurodynamische test voor de nervus medianus bij gezonde deelnemers. Manuele Therapie, 15(4), 370-375.

Bilecenoglu, B. (2005). Mogelijke anatomische structuren die beknellingsneuropathieën van de nervus medianus veroorzaken: een anatomische studie. Acta orthopaedica belgica, 71(2), 169-176.

Bordalo Rodrigues, M., Amin, P., & Rosenberg, Z. S. (2004). MR beeldvorming van veel voorkomende beknelling neuropathieën in de pols. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 265-279.

Bordalo Rodrigues, M., & Rosenberg, Z. S. (2004). MR beeldvorming van beknelling neuropathieën bij de elleboog. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 247-263.     

Butler, D.S. (2002) Het gevoelige zenuwstelsel. Unley, Australië: Noigroup Publications.

Campbell, W. W. (1997). Diagnose en behandeling van gewone compressie- en beknellingsneuropathieën. Neurologische klinieken, 15(3), 549-567.

Campbell, W.W. & Landau, M.E. (2008) Controversiële Entrapment Neuropathieën. Neurochirurgische Klinische Anatomie,19,598-608.

Cakir, M., Samanci, N., Balco, N., & Balci, M. K. (2003). Musculoskeletale manifestaties bij patiënten met schildklieraandoeningen. Klinische endocrinologie, 59(2), 162-167. 

Cleland, J., & Koppenhaver, S. (2007). Orthopedisch klinisch onderzoek : een evidence-based benadering voor fysiotherapeuten (2nd ed.): Elsevier.

Coppieters, M., Stappaerts, K., Janssens, K., & Jull, G. (2002). Betrouwbaarheid van het detecteren van 'begin van pijn' en 'submaximale pijn' tijdens neurale provocatietesten van het bovenste kwadrant. [Vergelijkende studie]. Physiotherapy research international : het tijdschrift voor onderzoekers en clinici in de fysiotherapie, 7(3), 146-156.

Coppieters, M. W., Alshami, A. M., & Hodges, P. W. (2006). Een experimenteel pijnmodel om de specificiteit van de neurodynamische test voor de nervus medianus te onderzoeken in de differentiële diagnose van handklachten. Archives of physical medicine and rehabilitation, 87(10), 1412-1417.

Coppieters, M. W., & Butler, D. S. (2008). Glijden 'schuivers' en spannen 'spanners'? Een analyse van neurodynamische technieken en overwegingen betreffende de toepassing ervan. Manuele Therapie, 13(3), 213-221.

England, J. D. (1999). Entrapment neuropathies. Current opinion in neurology, 12(5), 597-602.

Goodman, C. C. (2009). Pathologie: implicaties voor de fysiotherapeut. Elsevier Gezondheidswetenschappen.

Hobson-Webb, L. D., Padua, L., Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., et al. (2012). Ultrasonografie bij de diagnose van perifere zenuwaandoeningen. Deskundig advies inzake medische diagnostiek, 6(5), 457-471.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., & Suh, J. S. (2007). De rol van magnetische resonantie beeldvorming bij beknelling en drukkende neuropathie - wat, waar en hoe de perifere zenuwen te zien op het musculoskeletale magnetische resonantie beeld: deel 1. Overzicht en onderste ledematen. Europese radiologie, 17(1), 139-149.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., et al. (2007b). De rol van magnetische resonantie beeldvorming bij beknelling en drukkende neuropathie - wat, waar en hoe de perifere zenuwen te zien op het musculoskeletale magnetische resonantie beeld: deel 2. Bovenste extremiteit. European Radiology, 17(2), 509 - 522.

Kleinrensink, G. J., Stoeckart, R., Mulder, P. G., Hoek, G., Broek, T., Vleeming, A., & Snijders, C. J. (2000). Spanningstests van de bovenste ledematen als hulpmiddelen bij de diagnose van zenuw- en plexusletsels. Anatomische en biomechanische aspecten. Klinische biomechanica (Bristol, Avon), 15(1), 9-14.

Lo, S.-F. (2012). Klinische karakteristieken en elektrodiagnostische kenmerken bij patiënten met carpaal tunnel syndroom, dubbel crush syndroom, en cervicale radiculopathie. Rheumatology international, 32(5), 1257-1263.

Lohkamp, M., & Small, K. (2011). Normale reactie op de bovenste ledematen neurodynamische test 1 en 2A. Manuele Therapie, 16(2), 125-130.

Mackinnon, S. E. (2002). Pathofysiologie van zenuwcompressie. Hand clinics, 18(2), 231-241.

Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., Simonetti, S., & Derchi, L. E. (2000). VS van zenuwtracturen in osteofibreuze tunnels van de bovenste en onderste ledematen1. Radiographics, 20(suppl1), S199-217.

McGillicuddy, J. E. (2004). Cervicale radiculopathie, beknellingsneuropathie en thoracaal uitlaatsyndroom: hoe te onderscheiden? Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, maart 2004. Tijdschrift voor neurochirurgie. Spine, 1(2), 179-187.

MCKEON, JM Medina; YANCOSEK, Kathleen E. Neural gliding techniques for the treatment of carpal tunnel syndrome: a systematic review. Tijdschrift voor sportrevalidatie, 2008, vol. 17, nr. 3, p. 324-341.

Neal, S., & Fields, K. B. (2010). Perifere zenuw beknelling en letsel in de bovenste extremiteit.[Recensie]. Am Fam Physician, 81(2), 147-155.

Nee, R.J., & Butler, D.S. (2006). Behandeling van perifere neuropathische pijn: Het integreren van neurobiologie, neurodynamica, en klinisch bewijs. Fysiotherapie in de sport, 7(1), 36-49.

UCHIYAMA, Shigeharu, et al. Huidige concepten van carpaal tunnel syndroom: pathofysiologie, behandeling, en evaluatie. Journal of Orthopaedic Science, 2010, vol. 15, nr. 1, p. 1-13.