Inleiding

Fibromyalgiesyndroom en dunnevezelneuropathie zijn twee verschillende pijnaandoeningen, maar ze kunnen moeilijk te onderscheiden zijn. Elektrofysiologisch onderzoek heeft verschillende kenmerken in zenuwgeleiding aangetoond, hoewel de twee aandoeningen overeenkomsten vertonen in klinische presentatie. Het fibromyalgiesyndroom wordt vaak beschreven als een diep gelegen chronische wijdverspreide pijn die vaak gepaard gaat met depressie en vermoeidheid. Anderzijds leidt dunnevezelneuropathie tot meer oppervlakkige brandende pijn in de distale extremiteiten (en nagels, neus en oren) die vaak gepaard gaat met sensorische stoornissen en autonome disfunctie. Op basis van deze beschrijvingen lijken de twee gemakkelijk van elkaar te kunnen worden onderscheiden. Toch kan de differentiële diagnose een uitdaging zijn vanwege de gemeenschappelijke kenmerken en overlappende symptomen. Beide aandoeningen gaan gepaard met chronische pijn, waardoor het moeilijk kan zijn om onderscheid te maken op basis van alleen de subjectieve rapporten van patiënten. Daarnaast is er een gebrek aan specifieke diagnostische tests, wat het differentiatieproces verder bemoeilijkt. De studie die we hier bespreken wilde onderzoeken of er klinische onderzoeksresultaten zijn om fibromyalgie te onderscheiden van dunne vezel neuropathie.

Methoden

In deze retrospectieve studie werden twee verschillende klinische cohorten geanalyseerd. Hieronder bevonden zich 158 vrouwen met fibromyalgiesyndroom en 53 met dunnevezelneuropathie. De deelnemers hadden geen polyneuropathie, gebaseerd op normale neurologische en zenuwgeleidingsonderzoeken.

De diagnose van het fibromyalgiesyndroom was gebaseerd op de diagnostische criteria van het American College of Rheumatology en de diagnostische criteria voor dunnevezelneuropathie waren gebaseerd op Devigili et al. (2008).

De kenmerken van pijn werden beschreven in termen van karakter, intensiteit, locatie, uitstraling, begin, verlichtende en verergerende factoren. De pijnintensiteit werd beoordeeld op een numerieke beoordelingsschaal van 0-10. Pijnvragenlijsten werden ingevuld en meegenomen:

• Neuropathische Pijn Symptoom Inventaris (NPSI)
• Gegradueerde Chronische Pijn Schaal (GCPS)
• Pain Catastrophizing Scale (PCS)
• Pijnchroniciteit werd beoordeeld met het Mainz Pain Staging System (MPSS).
• Voor depressieve symptomen werd de "Allgemeine Depressionsskala" (ADS) afgenomen.

Er werd een algemene medische beoordeling uitgevoerd waarbij comorbiditeiten, familiegeschiedenis en laboratoriumgegevens werden geregistreerd. Verder werden de kleine zenuwvezelfuncties van de deelnemers onderzocht met een groot aantal gespecialiseerde tests:

• Intraepidermale zenuwvezeldichtheid (IENFD) gekwantificeerd op 6 mm huidpunchbiopten uit het onderbeen en de bovenbenen.
• Corneale zenuwvezellengte (NFL), -dichtheid (NFD) en -vertakking (NFB) bepaald door confocale corneale microscopie (CCM).
• Individuele sensorische profielen vastgesteld door kwantitatieve sensorische tests (QST) aan de dorsale voet
• Latency en piek-tot-piek amplitudes (PPA) bij het opnemen van pijngerelateerde evoked potential (PREP) aan de voeten

Resultaten

De kenmerken van de deelnemers zijn te zien in de onderstaande tabel. Wat hier naar voren komt, is dat het begin van de symptomen op jongere leeftijd optreedt en dat de diagnose fibromyalgiesyndroom op jongere leeftijd wordt gesteld in vergelijking met de diagnose van dunnevezelneuropathie.

De resultaten geven aan dat het onderscheid tussen fibromyalgie en dunne vezel neuropathie mogelijk is op basis van de volgende bevindingen:

• Mensen met fibromyalgiesyndroom rapporteerden minder vaak brandende (41,8% vs 84,9%) en stekende pijn (24,7% vs 66%) in vergelijking met mensen met dunnevezelneuropathie.
• Fibromyalgiepatiënten beschreven hun pijn als wijdverspreide spierpijn, terwijl de pijn bij mensen met een kleinevezelneuropathie meer distaal was.
• Warmte, rust en fysieke activiteit verlichtten de pijn bij het fibromyalgiesyndroom, terwijl kou en stress pijn opriepen. Daarentegen gaven mensen met een kleinevezelneuropathie aan dat kou, warmte en aanraking zowel pijnlijk als pijnstillend konden zijn. Degenen met fibromyalgiesyndroom rapporteerden meer verzwarende factoren in vergelijking met degenen met dunnevezelneuropathie.

Uit de vragenlijsten bleek dat de NPSI drukscore, de opgewekte pijnscore en de GCPS pijnintensiteitscore het beste in staat waren om fibromyalgie te onderscheiden van dunne vezel neuropathie. Hoewel er significante verschillen werden gevonden tussen de twee patiëntengroepen, overlappen de reeksen scores elkaar sterk.

Als we kijken naar de gerapporteerde comorbiditeiten, zien we dat mensen met fibromyalgiesyndroom vaker bijkomende symptomen rapporteren (mediaan 8) in vergelijking met mensen met dunnevezelneuropathie (mediaan 4). De symptomen die mensen met fibromyalgiesyndroom meer rapporteren dan mensen met dunnevezelneuropathie zijn onder andere:

• Maagdarmstelsel symptomen
• Urogenitale symptomen
• Slaapproblemen
• Vermoeidheid
• Apathie
• Cognitieve stoornissen of aandachtsproblemen
• Gedeprimeerde stemming

Daarentegen rapporteren mensen met een dunnevezelneuropathie vaker paresthesieën zoals tintelingen, gevoelloosheid en overgevoeligheid voor aanraking dan mensen met fibromyalgiesyndroom.

Uit de familiegeschiedenis van mensen met fibromyalgiesyndroom bleek dat psychische stoornissen en chronische pijn meestal aanwezig waren bij familieleden. Aan de andere kant hadden ze minder familieleden met neurologische aandoeningen dan patiënten met een dunnevezelneuropathie.

Een andere bevinding was dat mensen met dunnevezelneuropathie vaak een verstoord glucosemetabolisme hadden, wat resulteerde in hogere HbA1c-waarden en hogere bloedglucosespiegels.

Mensen met een dunne vezel neuropathie hadden minder vaak geprobeerd om de symptomen te verminderen door het gebruik van farmacologische en niet-farmacologische middelen in vergelijking met mensen die lijden aan het fibromyalgiesyndroom.

Bij mensen met een kleinevezelneuropathie toonde het neurologisch onderzoek meer sensorische afwijkingen bij thermische hypoesthesie. Kwantitatieve sensorische testen toonden een kleine vezel aantasting bij 35% van de mensen met kleine vezel neuropathie, terwijl dit slechts 15% was bij mensen met fibromyalgiesyndroom. Degenen met een kleinevezelneuropathie verschilden in koude detectie en pijndrempels, mechanische detectie en pijndrempels en pijndrukdrempel.

• Mensen met fibromyalgie detecteerden koude temperaturen wanneer deze -2,2 graden Celsius waren, terwijl mensen met kleinevezelneuropathie alleen koude detecteerden bij -3,9 graden Celsius.
• De drempel wanneer koude pijn wordt, is 16° Celsius bij fibromyalgiepatiënten, terwijl dit 11° is bij mensen met een dunnevezelneuropathie.
• Er was meer druk nodig voordat mensen met een dunnevezelneuropathie het merkten (4,9 mN) in vergelijking met mensen met fibromyalgie (2,1 mN).
• Deze druk werd pijnlijk bij 27,9 mN bij mensen met een dunnevezelneuropathie, terwijl het pas pijnlijk werd bij 59,7 mN bij mensen met fibromyalgiesyndroom.
• Er werd een lagere pijndrukdrempel gezien bij mensen met fibromyalgiesyndroom (368 kPa) versus mensen met dunnevezelneuropathie (441 kPa).

Aan de andere kant was de proximale intraepidermale zenuwvezeldichtheid (IENFD) meer verminderd bij fibromyalgiesyndroom, maar de distale vezeldichtheid verschilde niet tussen beide aandoeningen.

Questions and thoughts

Onderscheid maken tussen fibromyalgie en dunnevezelneuropathie is mogelijk als we de volgende vuistregels in acht nemen.

• Bij het optreden van de symptomen zijn mensen met fibromyalgiesyndroom gemiddeld 10 jaar jonger dan mensen met dunnevezelneuropathie.
• Pijnkarakteristieken laten meer brandende/stekende pijn zien bij dunnevezelneuropathie, terwijl pijn bij fibromyalgie meer wordt beschreven als spierpijnachtige pijn.
• De lokalisatie van de pijn is wijdverspreid bij fibromyalgiesyndroom en meer distaal of acraal in de extremiteiten bij dunnevezelneuropathie.
• Koude en stress kunnen pijn uitlokken bij het fibromyalgiesyndroom en lichamelijke activiteit, rust en warmte kunnen verlichting van de pijn geven. Patiënten met een dunnevezelneuropathie daarentegen rapporteren kou, warmte en aanraking als zowel pijnverlichtende als pijnopwekkende factoren.
• Paresthesieën zoals tintelingen, gevoelloosheid en overgevoeligheid voor aanraking zijn vaak gerapporteerde symptomen bij dunnevezelneuropathie, terwijl dit niet vaak voorkomt bij fibromyalgiesyndroom.
• Patiënten met fibromyalgie meldden vaker comorbiditeiten zoals gastro-intestinale en urogenitale symptomen, slaapproblemen en vermoeidheid, apathie, cognitieve stoornissen of aandachtsproblemen en een depressieve stemming.
• Kwantitatieve sensorische tests kunnen verschillen onthullen als je mensen met een dunnevezelneuropathie en fibromyalgiesyndroom vergelijkt. Deze zijn vaker pathologisch bij patiënten met een kleinevezelneuropathie en weerspiegelen problemen met perifere afferente zenuwvezels. In vergelijking met de normale waarden waren de sensorische tests normaal bij bijna alle patiënten. Toch bestonden er verschillen tussen beide condities. De auteurs gaven aan dat dit kan worden veroorzaakt door de verschillen in geïncludeerde mensen in beide patiëntengroepen.

Dit onderzoek was belangrijk omdat het nauwkeurig onderscheiden van fibromyalgie en dunne vezel neuropathie cruciaal is voor een juiste behandeling en management. Terwijl fibromyalgie voornamelijk een centrale sensitisatiestoornis is die wordt gekenmerkt door wijdverspreide pijn en gevoeligheid, is dunnevezelneuropathie een perifere neuropathie die de kleine zenuwvezels aantast die verantwoordelijk zijn voor het doorgeven van pijnsignalen. De onderliggende mechanismen en behandelingsmethoden voor deze aandoeningen verschillen, waardoor een nauwkeurige diagnose essentieel is voor het bieden van gerichte en effectieve interventies.

De gemiddelde ziekteduur verschilde sterk tussen mensen met fibromyalgiesyndroom en met dunnevezelneuropathie, zoals te zien is in de basislijnkenmerken. Dit is logisch omdat fibromyalgiesymptomen bijna 10 jaar voor het begin van de symptomen van dunnevezelneuropathie optreden. Wat verbazingwekkend is, is de grote vertraging in de diagnose van fibromyalgie. Het duurde bijna 8 jaar voordat deze vrouwen de diagnose fibromyalgie kregen. Hoewel de tijd om de diagnose te stellen sneller was bij kleinevezelneuropathie, duurde het ook bijna 3 jaar voordat de diagnose werd gesteld. Fysiotherapie kan dit proces waarschijnlijk versnellen door mensen met deze kenmerken door te verwijzen naar gespecialiseerde zorg. Als je deze symptomen herkent, moet je deze mensen dus doorverwijzen.

Talk nerdy to me

Het onderzoek voerde een subgroepanalyse uit op basis van symptoomduur. Er kan gespeculeerd worden dat iemand met een langere ziektegeschiedenis meer symptomen kan rapporteren dan iemand die pas symptomen heeft ontwikkeld. Ook omdat de deelnemers ouder waren toen ze de diagnose small fiber neuropathy kregen, zou je hierover kunnen speculeren. Aan de andere kant leefden degenen met fibromyalgie in dit cohort meer dan 15 jaar met de ziekte, terwijl degenen met dunnevezelneuropathie slechts 4 jaar leefden. Deze verschillen kunnen waarschijnlijk doorklinken in de resultaten. Daarom was het belangrijk om deze subgroepanalyse uit te voeren. Uit deze analyse bleek dat mensen met fibromyalgie na het nemen van pijnmedicatie nog steeds meer pijn hadden dan mensen met de diagnose 'small fiber neuropathy'. Ze hadden ook meer bijkomende symptomen en pijnverergerende factoren, maar ook pijnverlichtende factoren. Degenen met fibromyalgie hadden in het verleden vaker niet-farmacologische therapieën en psychotherapieën geprobeerd. Mensen met een kleinevezelneuropathie hadden minder intraepidermale zenuwvezeldichtheid (IENFD) in het onderbeen.

Het hebben van diabetes mellitus was een exclusiecriterium, maar dit kan ook leiden tot de ontwikkeling van dunne vezel neuropathie. Mensen met dunnevezelneuropathie hadden vaker een verstoord glucosemetabolisme. De auteurs merkten echter op dat hun gegevens over de prevalentie van een verstoord glucosemetabolisme vertekend kunnen zijn omdat eerder gediagnosticeerde diabetes mellitus een exclusiecriterium was.

De mensen met fibromyalgie en dunnevezelneuropathie in deze cohorten kregen pijnstillende medicijnen die in overeenstemming waren met de nationale en internationale richtlijnen, maar de mensen met fibromyalgie vonden vaak geen verlichting, wat resulteerde in talloze ontoereikende pogingen om pijnstillende middelen te behandelen. Mensen met een kleinevezelneuropathie daarentegen konden de pijn meestal effectief verlichten wanneer ze een anti-neuropathische pijnbehandeling voorgeschreven kregen.

De resultaten van dit onderzoek zijn niet generaliseerbaar naar mannen, omdat alleen vrouwen werden geïncludeerd.

Take home messages

Klinische onderzoeksbevindingen om fibromyalgie te onderscheiden van dunnevezelneuropathie zijn meer spierpijnachtige pijn en wijdverspreide pijn bij fibromyalgie die vaak gepaard gaat met slaapproblemen, vermoeidheid, concentratieproblemen en een depressieve stemming.  Neuropathie van kleine vezels leidt tot een meer neuropathisch pijnfenotype en distale pijn die gepaard gaat met bijkomende paresthesieën.

Referentie

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer Zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. Distinguishing fibromyalgia syndrome from small fiber neuropathy: a clinical guide. Pain Rep. 2024 Jan 24;9(1):e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. PMID: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. The diagnostic criteria for small fibre neuropathy: from symptoms to neuropathology. Hersenen. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 Jun 4. PMID: 18524793; PMCID: PMC2442424.