Als u of uw patiënten pijn diep in de kont voelen, is de kans groot dat ze de diagnose piriformis syndroom krijgen. In deze blogpost leggen we uit waarom het in 99% van de gevallen GEEN piriformis syndroom is, wat de werkelijke oorzaken kunnen zijn, en vooral wat je eraan kunt doen!
Kijkt u liever naar een video dan dat u leest? Bekijk dan onze video over dit onderwerp:
Achtergrond
De piriformis spier loopt van het heiligbeen naar het heupgewricht. Omdat de ischiaszenuw eronder loopt, werd gesuggereerd dat een gespannen piriformis de ischiaszenuw zou kunnen samendrukken en pijn in de bil en de achterkant van het been zou kunnen veroorzaken. Onderzoekers hebben zelfs anatomische variaties gevonden waarbij de heupzenuw rechtstreeks door de spier loopt, waardoor de heupzenuw in theorie nog gevoeliger is.
Er zijn meer anatomische structuren dan de piriformis die de nervus ischiadicus kunnen samendrukken. Daarom wordt nu de voorkeur gegeven aan de term "diep gluteaal syndroom".
Er zijn echter meer anatomische structuren die de nervus ischiadicus kunnen samendrukken, zoals het Gemelli-obturator internus complex, de hamstringspieren, fibreuze banden met bloedvaten, vaatafwijkingen en ruimte-innemende laesies. Daarom geven deskundigen nu de voorkeur aan de term "deep gluteal syndrome".
Hoe we het ook willen noemen, waarom zeggen we dan dat het geen piriformis syndroom is? Hier zijn 3 sterke argumenten:
1. Een studie van Barret et al. (2018) onderzochten 1039 volwassen heupen op MRI waarvan ongeveer 20% ischiaszenuwvarianten had die de ischiaszenuw gevoeliger zouden kunnen maken voor compressie door de piriformisspier.
Zij vonden geen verband tussen ischias zenuw varianten en piriformis syndroom.
2. Het piriformissyndroom is per definitie de beknelling van de heupzenuw door de piriformisspier. Wanneer een zenuw wordt samengedrukt en geïrriteerd, melden patiënten symptomen als pinnen en naalden of verlies van gevoel en kracht in de distributie van die zenuw. Zenuwpijn heeft meestal een brandend, elektrisch of schietend karakter - de meeste mensen die wij in de praktijk zien, hebben alleen diepe, pijnlijke bilpijn en geen symptomen distaal van de bil en hooguit verwezen pijn naar het achterste deel van de dij.
Dus als de pijn in de bilstreek blijft en een andere kwaliteit heeft dan zenuwpijn, hoe kan de heupzenuw dan aangetast zijn?
3. Van de patiënten die werkelijk last hebben van ischias, wordt slechts 6-8% geacht het piriformis syndroom te hebben. Dit betekent dat er in verreweg de meeste gevallen verschillende onderliggende redenen voor ischias zullen zijn, voornamelijk zenuwwortelcompressie door lumbale schijfhernia's of foraminale stenose.
Slechts 6-8% van de patiënten die lijden aan echte ischias wordt verondersteld het piriformis syndroom te hebben.
In veel opzichten is de diagnose van het piriformissyndroom in de onderste ledematen vergelijkbaar met het thoracic outlet-syndroom in de bovenste ledematen. De diagnose is logisch vanuit anatomisch oogpunt, maar beide zijn een uitsluitingsdiagnose en worden door deskundigen op dit gebied sterk betwist. Bij patiënten die wel medische beeldvorming of een operatie ondergaan, blijken de meeste gevallen te worden veroorzaakt door zenuwwortelcompressie.
Diagnose
Dus hoe kunnen we een gestructureerde diagnose stellen voor het piriformis syndroom?
Controleer eerst of uw patiënt ook last heeft van symptomen van zenuwwortelcompressie, dus hij of zij beschrijft pinnen en naalden, een brandend gevoel, mogelijk verlies van gevoel en kracht, of schietende pijn in de distributie van de heupzenuw die helemaal langs de achterkant van het been naar de voet loopt.
Als dit het geval is, moet u eerst het lumbosacraal radiculair syndroom uitsluiten. Bekijk onze afspeellijst met video's die je daarbij kunnen helpen door een klik op de infoknop in de rechterbovenhoek.
Nadat een radiculair syndroom is uitgesloten, gaan we verder met provocatietests waarbij de diepe bilspieren worden gerekt of samengetrokken in een poging pijn aan de ischiaszenuw op te wekken.
Natuurlijk hebben we op ons kanaal ook een uitgebreide lijst met provocatietests voor het piriformis syndroom.
Als uw patiënt alleen bilpijn rapporteert, kan er een grote verscheidenheid aan onderliggende pathologieën zijn, wat een diagnose zeer moeilijk maakt. Hier is een overzicht van Gomez-Hoyos et al. (2018) met mogelijke onderliggende redenen voor posterieure heup/bilpijn:
Onze eerste prioriteit is het onderzoeken van de lendenwervelkolom, die vaak pijn in de bilstreek veroorzaakt. Het SI-gewricht kan ook een oorzaak zijn van nociceptie. Het cluster van Laslett kan helpen om deze diagnose meer of minder waarschijnlijk te maken. Voor de andere diagnoses kun je video's vinden op ons kanaal.
Laten we nu overgaan tot wat we in de praktijk het meest zien, namelijk spierpijn in het diepe bilspiergebied, ook wel myofasciale pijn genoemd.
Een manier om deze diagnose te bevestigen is de patiënt de diepe externe rotatoren van de heup te laten rekken en samentrekken, wat symptomen diep in de bil moet uitlokken.
Bovendien moet manuele palpatie van het diepe gluteale gebied herkenbare pijn oproepen bij de patiënt. Zorg ervoor dat je beide kanten vergelijkt, want in principe zal iedereen pijn melden als je maar hard genoeg prikt.
Wat is dan de reden dat spieren pijnlijk worden?
Zoals gezegd in eerdere video's, worden spieren in de meeste gevallen gespannen, omdat ze zwak zijn en er meer van ze wordt gevraagd dan ze aankunnen. Wees u ervan bewust dat psychosociale en omgevingsfactoren ook van invloed kunnen zijn op de pijnervaring van de patiënt. De pijndrempel van een patiënt kan dus verlaagd zijn door stress, slaapgebrek of verminderde slaapkwaliteit, angst, depressie, enz.
Vergroot uw kennis over de 23 meest voorkomende orthopedische aandoeningen in slechts 40 uur zonder een fortuin uit te geven aan CPD-cursussen.
Behandeling
Er is een heel scala aan mogelijkheden voor pijnverlichting op korte termijn, zoals manuele druk en massage in het pijnlijke gebied, dry needling, warmte, en rollen met een schuimroller of tennisbal.
Een andere kortetermijnoptie is het rekken van de diepe bilspieren. Hier zijn 2 stretchoefeningen die je thuis zou kunnen proberen:
- Standaard piriformisstrek in zit of rugligging
- Yoga Houding
Hoewel dit allemaal "optioneel" is, is onze aanbeveling voor pijnverlichting op korte termijn het verminderen van activiteiten die uw bilpijn verergeren.
Vermijd langdurig zitten of staan en probeer zo vaak mogelijk van houding te veranderen, want onze spieren houden niet van statische houdingen. Zitten op een goed kussen kan het zitten wat draaglijker maken en een kussen tussen uw benen als u in bed ligt kan langdurige rek op de bilspieren verminderen.
Als hardlopen of wandelen pijnlijk is, verminder dan tijdelijk het volume van het hardlopen of wandelen tot een aanvaardbaar niveau.
Zoals gezegd in andere video's is de enige echte langetermijnoplossing voor spierpijn een progressief oefenprogramma dat zich richt op het pijnlijke gebied. Zorg er bij alle oefeningen voor dat de pijn tijdens het programma te verdragen is. Als de pijn daarna toeneemt, zorg er dan voor dat de pijn binnen 24 uur verdwijnt. Is dat niet het geval, probeer dan eenvoudigere oefeningen of verminder het aantal sets en reps.
Hier is een voorbeeld van een progressief oefenprogramma dat begint met eenvoudige tot meer gevorderde oefeningen:
- Clam Shells 🡪 Voeg weerstandsbanden toe 🡪 side plank clamshell
- Brandkranen in zit 🡪 viervoetig🡪 staand met weerstandsband
- Glute bruggen 🡪 1 been
- Paard schopt
Als deze oefeningen te verdragen zijn, kun je overgaan op zwaardere, meer globale oefeningen zoals
- Zijwaartse abductie met de bal tegen de muur (zie boven)
- Beenpersen
- Squats
- Heupstoten
Oké, dit was onze video over "pijn in de kont" en waarom het in 99% van de gevallen geen piriformis syndroom is. De meeste gevallen kunnen effectief worden behandeld met een progressief versterkingsprogramma. Probeer het uit met uw patiënten en laat ons weten of dit voor u net zo goed werkt als voor ons!
Zoals altijd, bedankt voor het lezen!
Kai
