"Moet oefening pijnlijk zijn of niet?" Dit is een populaire vraag bij zowel fysiotherapeuten als patiënten, waarover nog steeds veel wordt gediscussieerd. Inderdaad, hoewel oefening een bewezen effectieve behandeling is bij chronische rotator cuff-gerelateerde schouderpijn, is de mate van pijn tijdens oefening nog onduidelijk.
Pijn-monitoring model
Tijdens de inspanning wordt vaak een pijnmonitoringsmodel gebruikt, dat een schaal van 0 tot 10 beschrijft, waarbij 0 staat voor "geen pijn" en 10 voor "ergst denkbare pijn"(Thomee et al. 1997). Pijn tussen 0 en 2 wordt als "veilig" beschouwd, tussen 2 en 5 is "aanvaardbaar" en boven 5 is "hoog risico". Bovendien mag de pijn na de inspanning tot 5 oplopen, maar moet zij tegen de volgende ochtend afnemen. Dit zijn algemene richtlijnen die zijn toegepast in de klinische praktijk, studies, en met een verscheidenheid van indicaties in schouder revalidatie(Holmgren et al. 2012, Maenhout et al. 2012, Valles-Carrascocsa et al. 2018).
Wat is de huidige praktijk onder fysiotherapeuten bij schouderrevalidatie?
Het gebrek aan duidelijke, op bewijsmateriaal gebaseerde richtsnoeren heeft ook gevolgen voor de huidige klinische praktijk. Er zijn verschillende onderzoeken naar de fysiotherapeutische behandeling van subacromiale schouderpijn uitgevoerd in 4 verschillende landen (Verenigd Koninkrijk, België, Nederland en Italië)(Bury et al. 2018, Pieters et al. 2019, Brindisino et al. 2018) en lieten wisselende resultaten zien op de instructies over pijn tijdens het sporten. De meeste fysiotherapeuten instrueerden hun patiënten om geen pijn te hebben of tenminste niet meer dan aanvaardbaar ongemak. Deskundigen op dit gebied stelden onlangs voor verschillende soorten oefeningen te gebruiken, afhankelijk van de aanvaardbaarheid van de symptomen, zolang zij de zwakte voldoende uitdagen en tot vermoeidheid trainen (Littlewood et al. 2019).
Hurt ≠ Harm
Fysiotherapeuten moedigen patiënten meestal niet aan om met pijn te trainen. Er is echter geen sterke wetenschappelijke basis voor deze angst voor "oefening tot pijn". Gelet op het beginsel dat "pijn niet gelijkstaat met schade", wordt deze overtuiging in een recente systematische review betwist en wordt gesuggereerd dat pijnlijke oefeningen op korte termijn gunstiger zijn dan pijnloze oefeningen bij chronische musculoskeletale pijn (Smith et al. 2017). Aangezien pijn niet altijd overeenkomt met weefselschade (zoals een scheur of peesdegeneratie), kunnen andere factoren zoals bewegingsangst en centrale sensitisatie een belangrijke rol spelen bij het ontstaan of de instandhouding van pijn. Als pijnlijke oefeningen worden toegestaan met passende "veiligheidscues", kan de fysiotherapeut de dreigingsperceptie van de pijnlijke beweging geleidelijk verminderen(Smith et al. 2018). Als de schouder als "gedeconditioneerd" wordt beschouwd en het doel is de schouderspieren te versterken, zullen de patiënten onder leiding van de behandelende fysiotherapeut opnieuw gaan nadenken en moduleren.
Een recente systematische review suggereert dat pijnlijke oefeningen op korte termijn gunstiger zijn dan pijnvrije oefeningen bij chronische pijn aan het bewegingsapparaat.
Geen pijn, geen winst?
Uit de literatuur weten we dat pijnlijke oefeningen meestal een hogere belasting of dosering van oefeningen (sets en herhalingen) hebben. We weten ook dat hogere doses of belastingen superieure voordelen kunnen opleveren. Dus, is een pijnlijk oefenprogramma beter dan pijnloze oefeningen? Zullen hogere belastingen de patiënt genoeg uitdagen om kracht te winnen en pijn te verminderen? Is het haalbaar om te oefenen tegen pijn en zo ja, welke oefeningen moeten dan worden voorgeschreven?
Het is tijd om te stoppen met onzinbehandelingen voor schouderpijn en te beginnen met het leveren van op bewijs gebaseerde zorg.
Wij proberen deze belangrijke klinische vragen te beantwoorden aan de Universiteit van Antwerpen in België. Wij hebben reeds een haalbaarheidsstudie uitgevoerd over het oefenen tegen de pijn bij 12 schouderpijnpatiënten met 4 geïndividualiseerde pijnoefeningen (pijn variërend tussen 4 en 7/10 tijdens de oefening). Voorlopige resultaten toonden aan dat de meeste patiënten in staat waren tegen de pijn in te trainen, maar voor sommige was dat 9 weken achter elkaar te veel. Maar over het algemeen verbeterde de toenemende belasting met een aangepaste progressie de symptomen en verbeterde de functionaliteit. Binnenkort zullen preciezere resultaten over deze haalbaarheidsstudie en de grote gerandomiseerde gecontroleerde studie worden gepubliceerd.
