Schouderinstabiliteit | Diagnose en behandeling voor fysiotherapeuten
Het schoudergewricht heeft een enorme mobiliteit, waardoor het gevoelig is voor instabiliteit. Terwijl spierkrachten de stabiliteit in het middenbereik van de beweging controleren, treedt klinische instabiliteit op bij het eindbereik van de beweging (Doukas et al. 2001). Het wordt gedefinieerd als een abnormale beweging van de humeruskop op het glenoid, die zich uit in pijn en/of een gevoel van angst voor verplaatsing. Functionele stabiliteit, die kan worden gedefinieerd als het gecentreerd houden van de humeruskop in de fossa glenoideus tijdens de schouderbeweging, wordt bereikt door synchrone coördinatie van statische en dynamische componenten. Deze omvatten negatieve intra-articulaire druk, glenohumerale benige geometrie, het capsulolabraal complex en synergetische spierbalans (Doukas et al. 2001).
De rotator cuff spieren dienen om de humeruskop in het glenoid te centreren, waardoor de translatiekrachten die door de hoofdbewegers van de schouder worden gegenereerd, worden tegengegaan. Van het labrum van het glenoid is bekend dat het de diepte van de glenoidkoker in alle richtingen met ongeveer 50% vergroot en ook het oppervlak vergroot.
Traumatische instabiliteit kan variëren van gewelddadige krachten die het gewricht openlijk ontwrichten tot subtielere krachten die leiden tot plastische vervorming van de statische beperkingen.
Het mechanisme van een anterieure dislocatie is meestal een abrupte abductie/externe rotatiekracht op de schouder, terwijl een posterieure dislocatie meestal het gevolg is van aanvallen, toevallen of elektrocutie. Het komt ook voor bij sporten met vallen op de elleboog, en bij tackelen met een uitgestrekte arm en een kracht in achterwaartse richting zoals bij rugby.
Bij een ontwrichting worden vaak de volgende verwondingen gezien:
- Glenoïdfracturen in 15 - 21% van de gevallen(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
- Bankart laesie: Loslating van het IGHL van het voorste glenoid en labrum in 84-97% van de voorste dislocaties(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
- Hill-Sachs laesie: Afdruk aan de dorsale zijde van de humeruskop na anterieure dislocatie in 41-83% (Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
- Rotator cuff scheuren bij 1,2% van de patiënten in een studie met een gemiddelde leeftijd van 24 jaar(Kraeutler et al. 2018) tot 33,4% prevalentie voor rotator cuff tears en/of fracturen van de greater tuberosity in een studie met een gemiddelde leeftijd van 47,6 jaar(Robinson et al. 2012)
- Neuraal letsel aan de axillaire zenuw en/of andere delen van de plexus brachialis in 13,5%(Robinson et al. 2012)
Jaggi et al. (2017) stellen de Stanmore-classificatie voor de revalidatie van schouderinstabiliteit voor. Zij vermelden dat zowel structurele (rotator cuff, contactoppervlak, capsulolabraal complex) als niet-structurele (centraal en perifeer zenuwstelsel) componenten bijdragen tot schouderinstabiliteit en benadrukken dat er een continuüm bestaat tussen pathologieën.De structurele elementen kunnen aangeboren abnormaal zijn, abnormaal collageen bevatten, in de loop der tijd microtraumatische letsels hebben opgelopen (atraumatische structurele), of beschadigd zijn door extrinsieke factoren (traumatische structurele). De niet-structurele elementen kunnen congenitaal abnormaal zijn of in de loop der tijd zijn verworven als verstoringen van de neuromusculaire controle.
De indeling van Stanmore is als volgt:
Pool I: Traumatisch (TUBS = Traumatisch, unilateraal, Bankart letsel, operatie)
Pool II: Atraumatisch (AMBRI = atraumatisch, multidirectioneel, bilateraal, revalidatie, inferieure kapselverschuiving)
Pool III: Neuromusculaire
Epidemiologie
Shields et al. (2017) onderzochten retrospectief verzamelde traumadatabases en vonden een incidentie van 21,9 ontwrichtingen per 100.000 mensen in een stedelijke populatie. Zij melden een piekincidentie van 42,1 en 50,9 in de leeftijdsgroep 15-24 en ≥85 jaar voor mannen en een piek van 45,7 voor vrouwen in de leeftijdsgroep tussen 65 en 74 jaar.
Finhoff et al. (2004) stellen dat meer dan 75% van de gevallen van schouderinstabiliteit te wijten is aan trauma, terwijl de resterende 25% als niet-traumatisch wordt gecategoriseerd.
Blomquist et al. (2012) melden dat ongeveer 75% van de instabiliteiten in de voorste richting liggen, meestal als gevolg van sportblessures of trauma.
De posterieure instabiliteit bedraagt ongeveer 20%, meestal als gevolg van stuipen, toevallen of elektrocutie, hoewel sportblessures of trauma's hier ook een rol kunnen spelen.
De resterende 5% van multi-directionele instabiliteit wordt meestal gezien bij mensen met hypermobiliteit.
Klinisch beeld en onderzoek
Het is belangrijk om de volgende zaken te evalueren in uw patiëntengeschiedenis:
- Leeftijd: onder of boven de 25?
- Mechanisme van het letsel: gescheurd (TUPS), versleten (AMBRI), of geboren (spierpatroon / niet-structureel)
- De richting van de instabiliteit: anterior, posterior, of multi
- Ernst: dislocatie of subluxatie?
- Frequentie: primair of terugkerend
Afhankelijk van de antwoorden kunt u uw patiënt ergens op het continuüm tussen de 3 polen plaatsen, zoals eerder beschreven door Jaggi et al. (2017).
Het is belangrijk te beseffen dat psychologische componenten zoals angst, vrees en vermijding een rol spelen en ook moeten worden geëvalueerd.
Examen
Na een grondige anamnese met vermelding van begin, omstandigheden, richting, frequentie en omvang, is het klinisch onderzoek de essentiële eerste stap om het patroon en de mate van instabiliteit vast te stellen.
Anterieure instabiliteit
Voor de beoordeling van anterieure instabiliteit levert een combinatie van de Apprehension en de Relocation Test een sensitiviteit van 67% met een specificiteit van 98% op, waarmee in principe de aanwezigheid van anterieure structurele instabiliteit wordt bevestigd(Hegedus et al. 2012).
De aanhoudingstest wordt gewoonlijk direct gevolgd door de verplaatsingstest:
Een aanvullende orthopedische test die vaak wordt uitgevoerd als vervolg op de Apprehension and Relocation Test is de Release Test.
Instabiliteit aan de achterkant
Postero-inferieure instabiliteit wordt het best beoordeeld met de Jerk Test, een zeer nauwkeurige test met een gevoeligheid van 90% en een specificiteit van 85%(Kim et al. 2004). De auteurs beschrijven ook dat een pijnlijke Jerk Test een voorspeller was voor het falen van conservatieve behandeling. Tegelijkertijd reageerde in de pijnloze schokgroep (met een positieve test door een klap) 93% op het revalidatieprogramma na gemiddeld 4 maanden.
Andere orthopedische tests voor posterieure instabiliteit zijn:
Inferieure instabiliteit
Om inferieure instabiliteit te beoordelen, kunt u de Sulcus Test of Sulcus Sign uitvoeren. Voor deze test zijn echter geen gevoeligheids- of specificiteitswaarden bekend. Tegelijkertijd bereikte de test slechts een matige interbeoordelaarsbetrouwbaarheid met een Kappawaarde van к=0,43 in een studie van Eshoj et al. (2018).
Een andere orthopedische test voor inferieure instabiliteit is de Gagey Test. Om de multidirectionele instabiliteit te beoordelen kan de belasting- en verschuivingstest worden uitgevoerd.
Als uw patiënt in de categorie "geboren los" valt, moet u ook op hypermobiliteit beoordelen. De Beighton-score is samen met de Brighton-criteria een methode om te bepalen of uw patiënt lijdt aan het congenitaal hypermobiliteitssyndroom.
TWEE MYTHES ONTKRACHT & 3 KNOWLEDGE BOMBS GRATIS
