Inleiding

De schoudergordel wordt zwaar belast door gezonde actieve mensen. Toch kunnen mensen die één of meerdere traumatische anterieure schouderdislocatie(s) hebben opgelopen een verminderde schoudergerelateerde levenskwaliteit ervaren. Ze kunnen risico lopen op terugkerende schouderontwrichtingen in de toekomst en behandeling om dit risico te voorkomen of te minimaliseren wordt aanbevolen. Over het algemeen worden laagbelaste rotator cuff en range of motion oefeningen voorgeschreven. Maar omdat de schouder veel krachten moet weerstaan, vooral tijdens sportactiviteiten, wordt een meer specifieke revalidatie als superieur beschouwd. In dit licht lijkt het relevant om de globale neuromusculaire en proprioceptieve systemen aan te pakken. Deze superioriteitsstudie onderzocht de effecten van neuromusculaire oefeningen voor anterieure schouderdislocatie in vergelijking met een standaard thuisoefenprogramma.

Methode

Deze RCT werd opgezet om een progressief neuromusculair oefenprogramma onder toezicht te vergelijken met een zelfgestuurd oefenprogramma thuis. De neuromusculaire oefeningen voor anterieure schouderdislocatie werden in de interventiegroep als volgt uitgevoerd.

De neuromusculaire oefeningen voor anterieure schouderdislocatie omvatten 7 oefeningen gericht op de glenohumerale en scapulaire spieren. Elke oefening had 7 progressieniveaus (basis tot elite), waarbij oefeningen op het basisniveau elke dag werden uitgevoerd (2×20 herhalingen) en oefeningen op het eliteniveau 3 keer per week (2×10 herhalingen). De oefeningen werden over een periode van 12 weken uitgevoerd en elke sessie duurde ongeveer 45 minuten. Naast de sessies onder begeleiding werden er ook thuisoefeningen gegeven. Hier vind je de details van beide programma's.

Het thuisoefenprogramma bestond uit 4 oefeningen met slechts 2 progressieniveaus. Ze kregen slechts 1 inleidend fysiotherapeutisch bezoek onder begeleiding en ontvingen folders en oefenbeschrijvingen. De patiënten moesten de oefeningen 12 weken lang, 3 keer per week (2×10 herhalingen) uitvoeren.
De uitkomst was de totaalscore van de Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) bij 12 weken follow-up. Deze schaal loopt van 0-2100 waarbij geldt: hoe lager de score, hoe beter. Het gerapporteerde minimaal klinisch belangrijke verschil is 250 punten.

Resultaten

Achtentwintig deelnemers werden willekeurig toegewezen aan elke groep en hiervan waren er 27 in de neuromusculaire oefengroep en 24 in de thuistrainingsgroep beschikbaar om na 12 weken te analyseren. De geïncludeerde proefpersonen waren overwegend mannen (88%) en gemiddeld 25,8 jaar oud (+/-5,8j) in de interventiegroep en 26,2 jaar in de thuistrainingsgroep (+/-6,4). De meesten hadden hun dominante schouder ontwricht (89% en 93% in respectievelijk de interventie- en thuistrainingsgroep) en dit gebeurde meestal door een val op de arm (46% en 54%), gevolgd door een ongeval tijdens atletische activiteiten (32% in beide groepen; de auteurs categoriseerden dit als "overig" en dit gebeurde tijdens voetbal, turnen, funworstelen en motorcross). In een minderheid ontstond de ontwrichting door een ruk aan de arm (14% en 11%), of door een externe kracht op de schouder (7% en 4%). Bij de meeste proefpersonen was dit de eerste anterieure dislocatie (64 en 67%).

De gemiddelde verandering in de WOSI totaalscore was 655,3 (95% CI, 457,5 tot 853,0) in de groep die neuromusculaire oefeningen uitvoerde na een schouderdislocatie. In de groep die de thuisoefeningen deed, was de gemiddelde verandering 427,2 (95% CI, 245,9 tot 608,6). Dit leidde tot een gemiddeld verschil tussen de groepen van -228,1 punten.

Questions and thoughts

De proefpersonen die de neuromusculaire training volgden, bereikten grotere verbeteringen in de primaire uitkomst WOSI. Het verschil tussen beide groepen was statistisch significant, maar de auteurs stellen dat dit verschil niet het minimale klinisch belangrijke verschil van 250 punten bereikte. De MCID kan echter niet worden gebruikt om verschillen tussen 2 interventiegroepen te interpreteren, omdat elk verschil tussen interventiegroepen een gemiddelde waarde is van alle proefpersonen in die groep. Deze MCID moet eerder binnen beide groepen worden geëvalueerd en daar bereikten beide groepen duidelijk de MCID.

Als we naar deze resultaten kijken, is het duidelijk dat het thuisprogramma veel minder oefeningen uitvoerde dan de interventiegroep die neuromusculaire oefeningen kreeg voor anterieure schouderdislocatie. Het feit dat er meer training wordt uitgevoerd in de interventiegroep heeft waarschijnlijk een gunstig effect op de primaire uitkomst. Niet alleen meer oefeningen doen, maar die oefeningen ook 7 niveaus laten doorlopen, zal waarschijnlijk een groter effect hebben dan 4 basisoefeningen met slechts 2 niveaus. Een logischer vergelijkingsmateriaal zou naar mijn mening een even gedoseerd, maar minder specifiek trainingsprogramma zijn geweest. Het zou interessant zijn geweest om te zien hoe de controlegroep zou hebben gepresteerd door dezelfde oefeningen te doen, maar alleen de oefeningen op basisniveau (zonder progressie naar het eliteniveau zoals in de interventiegroep). Kun je dezelfde voordelen verwachten van een revalidatieprogramma dat minder intensief is dan een vaker uitgevoerd programma dat veel progressiever en intensiever is? Daarom weet ik niet zeker of dit een gelijkwaardige vergelijker is. Verbazingwekkend voor mij is het feit dat de interventiegroep niet beter presteerde dan de controlegroep als je kijkt naar de gedetailleerde oefeningen die door beide groepen werden uitgevoerd. Mogelijk was de periode van 12 weken kort om meer verbetering teweeg te brengen, of bereikten niet alle deelnemers uit de interventiegroep het elite progressieniveau? Deelnemers uit beide groepen gaven echter aan dat ze tevreden waren over beide programma's en er deden zich geen ernstige bijwerkingen voor.

Talk nerdy to me

Volgens het protocol moesten de deelnemers minstens 2 positieve tests hebben op de apprehension-, relocation- en surprise-tests om in aanmerking te komen. De studie week echter af van het protocol omdat veel van deze patiënten geen klinische tekenen van anterieure schouderinstabiliteit hadden. Dit lijkt een beetje vreemd, maar weerspiegelt opnieuw het feit dat een klinische test niet altijd de klacht van een individu weerspiegelt. De geïncludeerde deelnemers moesten unidirectionele anterieure schouderinstabiliteit ervaren, en er werd radiologisch geverifieerd dat ten minste een primaire of recidiverende anterieure dislocatie had plaatsgevonden. Bovendien moesten de patiënten moeilijkheden melden bij activiteiten van het dagelijks leven in de voorgaande week. Ik vind het een beetje vreemd dat de auteurs deelnemers met een eerste schouderdislocatie opnemen en hen bestempelen als mensen met unidirectionele anterieure schouderinstabiliteit. Bovendien was deze voorwaartse ontwrichting bij bijna tweederde van de geïncludeerde deelnemers pas hun eerste schouderontwrichting. Deze deelnemers hadden eerder een traumatische schouderontwrichting, maar dat betekent niet dat al deze individuen schouderinstabiliteit hadden.

Volgens de berekening van de steekproefgrootte waren er minimaal 36 deelnemers per groep nodig. Toch werden slechts 28 proefpersonen in elke groep gerandomiseerd. Dit is dus een belangrijke beperking om in gedachten te houden. Een andere belangrijke beperking van dit onderzoek is dat we niet kunnen zeggen wat precies het behandeleffect heeft veroorzaakt. Het kunnen de verschillende oefeningen zijn, de supervisie en begeleiding, het neuromusculaire aspect, of een combinatie. Zelfs een placebo kan van invloed zijn geweest op de resultaten, omdat de deelnemers die neuromusculaire oefeningen deden voor anterieure schouderdislocatie onder supervisie stonden en daarom mogelijk betere verwachtingen hadden.

Take home messages

Neuromusculaire oefeningen voor anterieure schouderdislocatie zijn veilig en effectief in het verbeteren van schoudergerelateerde levenskwaliteit. Zowel de groepen die neuromusculaire als thuisoefeningen deden, vertoonden binnen de groep verbeteringen boven de MCID, de laatste minder. Deze studie geeft je 2 oefenprogramma's die je kunt gebruiken: het frequentere en intensievere programma kan worden gegeven aan zeer gemotiveerde patiënten of patiënten die persoonlijk toezicht op de revalidatie willen. Het thuisprogramma kan worden gegeven aan mensen met tijdgebrek of minder gemotiveerde mensen.

Referentie

Eshoj HR, Rasmussen S, Frich LH, et al. Neuromusculaire oefeningen verbeteren de schouderfunctie meer dan standaardoefeningen bij patiënten met een traumatische voorwaartse schouderdislocatie: Een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Orthop J Sports Med. 2020;8(1):2325967119896102. Gepubliceerd 2020 jan 30. doi:10.1177/2325967119896102. 

Leer meer

Luister:

Episode 034: Orthopedie & fysio 101 met Dr. Jorge Chahla

Kijk: