Inleiding

Hypermobiliteit van de gewrichten is voordelig bij werpsporten waarbij een hoge flexibiliteit vereist is. Toch lopen patiënten met een hypermobiliteitsspectrumstoornis een groter risico om op een bepaald moment in hun leven schouderklachten te ontwikkelen. Sommige eerdere studies vonden oefeningen gunstig voor het verbeteren van kracht en peesstijfheid rond het schoudergewricht, maar specifieke aanbevelingen voor oefeningen ontbreken. In een eerdere trial werd high-load schouderversterking haalbaar en veilig bevonden voor mensen met HSD en langdurige schouderklachten. Maar om te ontdekken of versterking met hoge belasting in hypermobiele schouders de zelfgerapporteerde schouderfunctie kon verbeteren, werd deze RCT opgezet!

Methoden

In dit onderzoek werd een versterkingsprogramma met lage belasting vergeleken met een versterkingsprogramma met hoge belasting voor zelfgerapporteerd functioneren bij patiënten met een hypermobiliteitsspectrumstoornis (HSD). Dit werd gedefinieerd als

• Gegeneraliseerde HSD (G-HSD) wordt gedefinieerd aan de hand van een Beighton score cut-off ≥ 5/9 voor vrouwen tot de leeftijd van 50 jaar, en ≥ 4/9 voor vrouwen ouder dan 50 jaar en alle mannen, OF
• Historische HSD (H-HSD) als de Beighton score 1 punt onder de leeftijds- en geslachtsspecifieke afkapwaarde ligt en de 5PQ positief is (≥ 2/5 positieve antwoorden).

Daarnaast moesten de deelnemers ten minste één van de volgende symptomen hebben:

• Musculoskeletale pijn in ten minste één schouder gedurende ten minste 3 maanden.
• Terugkerende gewrichtsdislocaties of gewrichtsinstabiliteit zonder een gerapporteerde voorgeschiedenis van trauma wordt gedefinieerd als a) minimaal drie atraumatische dislocaties in dezelfde schouder, b) minimaal twee atraumatische dislocaties in twee verschillende gewrichten (minimaal één in de schouder) die zich op verschillende tijdstippen voordoen, en/of c) medische bevestiging van gewrichtsinstabiliteit in minstens twee gewrichten (minimaal één in de schouder).

Deelnemers in de high-load groep kregen 5 oefeningen om 2 keer per week onder begeleiding uit te voeren en 1 keer per week thuis. De oefeningen werden uitgevoerd met halters tot 15 kg, met individueel aangepaste belastingen. De oefeningen in de eerste 3 weken werden uitgevoerd met een toenemende belasting van 50% naar 70% tot 90% van 10RM. Daarna werden van week 4-9 de belastingen verhoogd naar 10RM, en in week 10-15 werden sets uitgevoerd met belastingen van 8RM. In de afbeelding hieronder zie je de gedetailleerde beschrijving van het versterkingsprogramma met hoge belasting. De volgende oefeningen werden uitgevoerd: Zijwaarts liggende externe rotatie in neutraal, vooroverliggende horizontale abductie, vooroverliggende externe rotatie bij 90° schouderabductie, supine scapulaire protractie en zittende scaption.

In de groep met lage belasting was het de bedoeling om de standaardzorgpraktijk in Denemarken na te bootsen. Hier wordt regelmatig 3 keer per week zelftraining voorgeschreven. In het onderzoek werden oefeningen geïntroduceerd aan de patiënten en ze werden begeleid op week 5 en 11, toen de nieuwe oefeningen werden uitgevoerd. Het programma bevatte negen schouderoefeningen:

• fase 1 (isometrisch), houdingscorrectie;
• fase 2 (isometrisch), schouderabductie, interne en externe rotatie van de schouder met 90° flexie in het ellebooggewricht tegen een muur, en staand gewicht dragen in de schouders tegen een tafel;
• fase 3 (dynamisch met een gele Theraband), schouderabductie, interne en externe rotatie van de schouder bij 90° flexie van het ellebooggewricht en vierpuntsknielen met heffen met één arm.

Het primaire resultaat was de Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI), een zelfgerapporteerde meting van de schouderfunctie. Dit werd gemeten op de korte termijn na zestien weken. De vragenlijst bestaat uit 21 vragen die beoordeeld worden op een schaal van 0-100, waarbij 0 staat voor de afwezigheid van schouderbeperkingen. De therapietrouw aan het trainingsprogramma werd gemeten. Als minder dan 32 van de 48 trainingssessies werden voltooid, werd de deelnemer geclassificeerd als niet therapietrouw.

Resultaten

Honderd deelnemers werden willekeurig toegewezen aan een van beide versterkingsprogramma's en gegevens van 93 deelnemers waren beschikbaar na 16 weken. Negenenzeventig procent van de deelnemers was vrouw en de gemiddelde leeftijd van de steekproef was 37,8 jaar. Hun gemiddelde Beighton score was 5,8. In totaal moesten 48 trainingssessies worden gevolgd en 67 patiënten werden geclassificeerd als therapietrouw (34 en 33 in respectievelijk de groepen met hoge en lage belasting).

Uit de primaire analyse bleek dat de versterking met hoge belasting in hypermobiele schouders leidde tot grotere verbeteringen in de schouderfunctie in vergelijking met het programma met lage belasting. Het gemiddelde verschil was -174,5 punten (gecorrigeerd voor baseline WOSI score, leeftijd, geslacht en clustering rond de fysiotherapiekliniek), wat onder het minimaal belangrijke verschil ligt. Bij de per-protocolanalyse bedroeg het gemiddelde verschil tussen beide groepen -250,7 punten. Deze bevindingen werden ondersteund door gevoeligheidsanalyses, zie vragen en gedachten.

Toen klinisch relevante uitkomsten werden geëvalueerd, werd gemeld dat bijna ⅔ van de patiënten in het programma met hoge belasting een relevante uitkomst bereikte, vergeleken met ongeveer de helft van de patiënten in de groep met lage belasting. Een verandering van ten minste 252 punten in de WOSI werd gedefinieerd als een klinisch relevant resultaat. Het aangepaste aantal patiënten dat behandeld moest worden was 3, met een smal betrouwbaarheidsinterval tussen 2 en 7 patiënten.

Questions and thoughts

Door gebruik te maken van de WOSI-vragenlijst werd in dit onderzoek een responsieve, valide vragenlijst gebruikt die gevoelig is voor verandering en een hoge test-hertestbetrouwbaarheid heeft. Het minimaal belangrijke verschil lag tussen 10,4% en 14%, dus tussen 218,4 en 294 punten. De per-protocolanalyse toonde een gemiddelde verbetering van 250,7 punten, wat tussen deze eerder gerapporteerde waarden in ligt. Helaas bereikte de "intention to treat" analyse niet het minimaal belangrijke verschil. We bespreken dit hieronder in "Talk Nerdy to Me".

Ben je bekend met de gedachte om in het begin schouderoefeningen met een lage belasting te gebruiken bij mensen met hypermobiele/instabiele schouders? Bent u bang dat deze patiënten hun schouders gemakkelijker uit de kom kunnen halen tijdens zware oefeningen? Dit is niet verrassend, aangezien er onzekerheid blijft bestaan over de veiligheid en effectiviteit van hoogbelaste schouderoefeningen bij hypermobiliteitsstoornissen. Sterker nog, sommige richtlijnen raden het versterken met hoge belasting af! In 2020 stelden Liaghat et al. deze aanbeveling ter discussie en vonden ze in hun haalbaarheidsstudie dat versterking met hoge belasting bij hypermobiele schouders veilig en haalbaar was. Deze studie voegt extra bewijs toe om de aanbeveling tegen het versterken met hoge belasting in hypermobiele schouders te negeren. Gelukkig waren de gerapporteerde bijwerkingen allemaal klein. Er traden meer ongewenste voorvallen op in de groep met hoge belasting, namelijk spierpijn en hoofdpijn. Dus geen echte problemen. In beide groepen had een minderheid een nieuwe subluxatie of dislocatie: Er traden 3 subluxaties op in de laagbelaste groep, 1 in de hoogbelaste groep en 1 dislocatie in de hoogbelaste groep. Gek genoeg werden deze bijwerkingen gegroepeerd onder de kleine bijwerkingen. Tot de zogenaamde ernstige ongewenste voorvallen behoorden overlijden, levensbedreigende voorvallen, invaliditeit en blijvende schade. Maar voor een patiënt met hypermobiele schouders lijkt een herlocatie naar mijn mening een grote zorg.

Persoonlijk zou ik hypermobiliteit van de schouder niet de boeman noemen. Maar om schouderklachten als gevolg van hoge schouderbelastingen te voorkomen als je door een hypermobiel bereik gaat, denk ik dat het cruciaal is om de controle over dat bereik te maximaliseren. Versterkende oefeningen met een hoge belasting, zoals hier bestudeerd, kunnen waardevol zijn om de functie van de stabiliserende spieren rond het schoudergewricht te verbeteren.

Talk nerdy to me

De deelnemer werd geclassificeerd als non-adherent als minder dan 32 van de 48 sessies werden voltooid. Drieëndertig deelnemers voltooiden niet minstens 32 sessies. Was het programma zo zwaar dat een derde van de deelnemers er niet in slaagde om meer dan tweederde van het trainingsprogramma af te werken? Of kunnen we het ook andersom doen, zou het voldoende zijn om minder dan het vooraf bepaalde aantal van 48 sessies te voltooien? De gevoeligheidsanalyse hield rekening met beide. In de intention-to-treat analyse werden alle gerandomiseerde deelnemers gevolgd. Uit deze analyse bleek dat de gemiddelde verbetering tussen de groepen in WOSI -198,7 punten opleverde. In de per-protocol analyse, waarbij alleen diegenen werden geanalyseerd die de volledige trial volgden (de adherers), was het gemiddelde verschil tussen de groepen in WOSI -250,7. Het is heel logisch dat in de laatste groep een groter verschil tussen de groepen werd gevonden. Een veel voorkomende reden om af te haken is dat mensen er niet op vooruit gaan. De adherente deelnemers zijn waarschijnlijk degenen die verbeteringen in hun symptomen zien en gemotiveerd zijn of worden om het programma af te maken. Als we kijken naar de meer kritische analyse - de intention-to-treat analyse waarbij de uitgangswaarden worden meegenomen op basis van de aanname dat deelnemers die afhaken waarschijnlijk terugkeren naar hun uitgangssituatie - zien we dat de verandering tussen de groepen niet het minimale belangrijke verschil bereikte. Dus is het versterkende programma met hoge belasting echt superieur aan het programma met lage belasting? Tenminste niet bij de kortetermijnfollow-up van 16 weken. We kunnen echter wel enkele lessen trekken voor de klinische praktijk, waar we werken in niet zo strikt gecontroleerde omgevingen als in RCT's. Als uw patiënt zich aan de trainingssessies houdt, kunt u grotere verbeteringen verwachten met het versterkende programma met hoge belasting, zoals afgeleid uit de per-protocolanalyse.

De vermogensberekening was gebaseerd op de bevindingen van het haalbaarheidsonderzoek dat in 2020 werd uitgevoerd. Op deze manier konden de auteurs gebruik maken van representatieve gegevens om een goede berekening van de steekproefgrootte te garanderen. Bovendien werd de paper gepubliceerd met open access en met een zeer gedetailleerd protocol en statistisch analyseplan. Bij het bekijken van deze bestanden waren ze van plan om grafieken te publiceren die in de uiteindelijke paper ontbreken.

De auteurs verdienen een dikke pluim voor het gebruik van de Consensus on Exercise Reporting Template (CERT), die in veel klinische inspanningsonderzoeken ontbreekt. Dit is een manier om transparantie te garanderen en de interpretatie van onderzoeken te verbeteren, zodat effectieve interventies gemakkelijker in de klinische praktijk kunnen worden toegepast.

Take home messages

Het lijkt erop dat versterking met hoge belasting in hypermobiele schouders leidde tot een grotere verbetering van de schouderfunctie. Het gemiddelde verschil bereikte echter niet het minimaal belangrijke verschil. Deze resultaten werden verkregen in een steekproef die voornamelijk uit vrouwen bestond (79%), dus de generaliseerbaarheid naar mannen is beperkt. Degenen die het vooraf gedefinieerde protocol volgden, bereikten grotere verbeteringen met het versterkende protocol met hoge belasting. In dit onderzoek traden weinig bijwerkingen op (hoofdpijn en spierpijn). Slechts 1 patiënt had een subluxatie in de groep met hoge belasting vergeleken met 3 in de groep met lage belasting. Eén patiënt in de versterkingsgroep met hoge belasting ontwrichtte zijn schouder, vergeleken met geen enkele patiënt in de groep met lage belasting.

Nuttige inhoud

Referentie

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Short-term effectiveness of high-load compared with low-load strengthening exercise on self-reported function in patients with hypermobile shoulders: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2022 Jun 1:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub vooruit gedrukt. PMID: 35649707.