Ik ben er zeker van dat veel studenten en therapeuten geleerd hebben dat radiculaire pijn en radiculopathie een dermatomische verdeling volgen. Maar is dat echt waar en precies zoals we het uit schoolboeken hebben geleerd?
Laten we eerst een onderscheid maken tussen radiculaire pijn en radiculopathie. Hoewel "radiculaire pijn" en "radiculopathie" in de literatuur als synoniemen worden gebruikt, zijn zij niet hetzelfde. Radiculaire pijn wordt gedefinieerd als "pijn die wordt opgewekt door ectopische ontladingen afkomstig van een dorsale wortel of zijn ganglion". Het is de neuropathische, elektrische pijn die patiënten in hun been voelen.

Radiculopathie is weer een andere, aparte entiteit. Het is een neurologische toestand waarbij de geleiding langs een ruggenmergzenuw of zijn wortels geblokkeerd is(Bogduk et al. 2009). Dit leidt tot objectieve tekenen van verlies van neurologische functie, zoals sensorisch verlies dat hypoesthesie of anesthesie wordt genoemd in de ernstige vorm, motorisch verlies dat parese of atrofie wordt genoemd in de ernstige vorm, of verminderde reflexen die hyporeflexie of areflexie worden genoemd als ze volledig afwezig zijn. Als radiculaire pijn of radiculopathie of beide aanwezig zijn, spreken we van radiculair syndroom, wat een overkoepelende term is.

Volgt radiculaire pijn een dermatomisch patroon?

Oké, laten we nu eens kijken of radiculaire pijn een dermatomisch patroon volgt. Een studie van Murphy et al. (2009) observeerde pijnpatronen bij patiënten met radiculaire pijn en vond het volgende:

Radiculaire pijn in de cervicale wervelkolom volgde in slechts 30% van de gevallen een dermatomale verdeling, terwijl dit in de lumbale wervelkolom met 36% iets beter was. Laten we nu specifieke dermatomes apart bekijken.

Voor de cervicale niveaus lijkt alleen C4 min of meer betrouwbaar te zijn met 60% - hoewel we hier voorzichtig moeten zijn met de interpretatie, aangezien er slechts 2 patiënten waren met een aangetaste zenuwwortel op C4. Alle andere niveaus lijken niet betrouwbaar.

Het wordt niet veel beter voor de lumbale wervelkolom:

Het lijkt erop dat alleen niveau S1 min of meer betrouwbaar is: 65% van de patiënten met een S1-zenuwwortelcompressie meldt pijn in de dermatomale distributie van S1. Alle andere niveaus volgden niet regelmatig een dermatomale verdeling. Wel moet gezegd worden dat Murphy en collega's ook patiënten met een ziekte op meerdere niveaus hebben opgenomen, wat de betrouwbaarheid waarschijnlijk wat heeft verminderd. Een andere, meer recente studie van McAnany et al. (2019) waargenomen pijnpatronen bij cervicale radiculopathie. Zij vonden dat slechts 54% voldeed aan het reguliere dermatoompatroon zoals beschreven in het Netter anatomieboek. Bij de niet-standaardverdeling verschilden de dermatomale niveaus 1,68 niveaus craniaal of caudaal van de standaard.

Hoe betrouwbaar zijn dermatomes, myotomes en reflexen?

Oké, dus als radiculaire pijn niet betrouwbaar is en meestal wordt gerapporteerd als een schietende, elektrische pijn langs de hele verdeling van de arm of het been - hoe betrouwbaar zijn dan onze dermatomes, myotomes en reflexen?

Een studie van Rainville et al. (2017) vergeleken sensorische veranderingen en zwakte bij patiënten met C6 en C7 radiculopathie. Zij concludeerden dat deze symptomen van beperkte waarde zijn om onderscheid te maken tussen de twee niveaus. Al Nezari et al. (2013) voerden een meta-analyse uit om te zien of een perifeer neurologisch onderzoek in staat is om het niveau van een lumbale discushernia te diagnosticeren. Zij stellen dat sensorische, motorische en reflextests alle een lage gevoeligheid, matige specificiteit en beperkte diagnostische nauwkeurigheid hadden om het niveau van de discushernia te bepalen. Dus hoewel een neurologisch onderzoek kan helpen om de aanwezigheid van een radiculair syndroom te bevestigen en de hypofunctie te beoordelen om een basislijn vast te stellen en de voortgang van de behandeling te volgen, kan het niet het getroffen niveau van zenuwwortelcompressie bepalen.

Wat is de reden dat onze dermatoomkaarten zo onbetrouwbaar zijn? In de literatuur worden verschillende mogelijkheden genoemd. Ten eerste is er een enorme variatie in de plexus brachialis en lumbosacraal. Kijken we naar kadaverstudies voor de plexus brachialis, dan wordt slechts in 37-77% van de gevallen een typische anatomie van de plexus brachialis gevonden. In de plexus brachialis worden twee belangrijke variaties beschreven:

Er is sprake van "prefixatie" wanneer zenuwwortel C4 in belangrijke mate bijdraagt tot de plexus en T1 niet of slechts in geringe mate. Deze variatie heeft een prevalentie tussen 26-48%. De tweede variatie wordt "postfixatie" genoemd. Dit is het geval als er slechts weinig of geen bijdrage is van C5 en een aanzienlijke innervatie van T2. Deze variatie komt voor bij 4% van de bevolking. Een prefixatie of postfixatie kan het waargenomen patroon van cervicale radiculopathie craniaal of caudaal verschuiven, afhankelijk van de aanwezige anatomische variant.

Een tweede reden is dat intradurale verbindingen van wortelknopen bij meer dan 50% van de kadavers worden gevonden bij C5 en C6 en C6 en C7. Een dergelijke verbinding tussen wortels van verschillende zenuwwortels wordt anastomose genoemd.

Ten derde bevatten leerboeken die gewoonlijk in medische gezondheidsprogramma's worden gebruikt meerdere, tegenstrijdige dermatoomkaarten. Daar komt nog bij dat de basis die de dermatomale kaarten heeft gevormd op verschillende manieren tekortschiet. Zo is de kaart die Garrett en Keegan in 1948 maakten, tot op heden nooit bevestigd door vervolgstudies, en toch wordt deze kaart meestal gebruikt in leerboeken. Lee et al.(2008) hebben de literatuur geëvalueerd en een samengestelde dermatoomkaart gemaakt op basis van gepubliceerde gegevens uit 5 artikelen die zij experimenteel het meest betrouwbaar achtten. Hun kaart ziet er zo uit, wat misschien een beetje anders is dan wat jij en wij op school hebben geleerd:

Oké, laten we samenvatten: Dus noch radiculaire pijn noch radiculopathie lijken een strikt dermatomaal patroon te volgen van de kaarten die we op school hebben geleerd. Dus met ons klinisch onderzoek kunnen we waarschijnlijk niet vaststellen welke zenuwwortel is aangetast. Tegelijkertijd is deze informatie waarschijnlijk veel belangrijker voor chirurgen dan voor ons als fysiotherapeuten. Als iemand last heeft van radiculaire symptomen afkomstig van L5 of S1, zal dat onze behandelingsstrategie waarschijnlijk niet wezenlijk veranderen. U kunt uw neurologisch onderzoek voortzetten om radiculopathie te bevestigen en de mate van hypofunctie te evalueren. Houd er tegelijkertijd rekening mee dat de anatomische variatie groot is en dat het onmogelijk is het getroffen niveau te voorspellen.

Online cursus

Orthopedische fysiotherapie van de wervelkolom

Behandeling van wervelkolomaandoeningen in slechts 40 uur zonder jaren van uw leven en duizenden euro's te besteden

Meer informatie

Goed, we hopen dat dit de vraag grondig heeft beantwoord. Reageer hieronder als je verbaasd was over het feitelijke bewijs en als je nog vragen hebt. Veel van deze informatie en nog veel meer is te vinden in onze online cursus over de wervelkolom.

Bedankt voor het lezen!

Kai