Schulterinstabilität | Diagnose und Behandlung für Physiotherapeuten

Das Schultergelenk hat eine enorme Beweglichkeit, die es anfällig für Instabilität macht. Während die Muskelkräfte die Stabilität in den mittleren Bewegungsbereichen kontrollieren, zeigt sich die klinische Instabilität im Endbereich der Bewegung(Doukas et al. 2001).  Es handelt sich um eine abnorme Bewegung des Oberarmkopfes auf dem Glenoid, die sich als Schmerz und/oder Angst vor einer Verschiebung äußert. Die funktionelle Stabilität, die als Aufrechterhaltung der Zentrierung des Oberarmkopfes in der Glenoidgrube während der Schulterbewegung definiert werden kann, wird durch eine synchrone Koordination der statischen und dynamischen Komponenten erreicht. Dazu gehören der negative intraartikuläre Druck, die knöcherne Geometrie des Glenohumeraltrakts, der kapsulolabrale Komplex und das synergistische Muskelgleichgewicht(Doukas et al. 2001).

Die Muskeln der Rotatorenmanschette dienen dazu, den Oberarmkopf in der Gelenkpfanne zu zentrieren und so den translatorischen Kräften entgegenzuwirken, die von den Hauptbewegungsorganen der Schulter erzeugt werden. Es ist bekannt, dass das glenoidale Labrum die Tiefe der Gelenkpfanne um etwa 50 % in alle Richtungen vergrößert und auch die Oberfläche vergrößert.

Traumatische Instabilität kann von heftigen Kräften, die das Gelenk ausrenken können, bis hin zu subtileren Kräften reichen, die zu einer plastischen Verformung der statischen Begrenzungen führen.
Der Mechanismus der anterioren Luxation ist in der Regel eine abrupte Abduktion/Externalrotation der Schulter, während die posteriore Luxation meist durch Krampfanfälle, Anfälle oder Stromschläge verursacht wird. Sie tritt auch bei Sportarten mit Stürzen auf den Ellbogen sowie bei Tacklings mit ausgestrecktem Arm und einer Kraft nach hinten auf, wie es beim Rugby-Tackling der Fall ist.

Bei einer Verrenkung sind die folgenden Verletzungen am häufigsten zu beobachten:

• Glenoidfrakturen in 15 - 21 % der Fälle(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
• Bankart-Läsion: Ablösung des IGHL vom vorderen Glenoid und Labrum in 84-97 % der anterioren Luxationen(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
• Hill-Sachs-Läsion: Impression auf der dorsalen Seite des Humeruskopfes nach anteriorer Luxation in 41-83%(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
• Risse der Rotatorenmanschette bei 1,2 % der Patienten in einer Studie mit einem Durchschnittsalter von 24 Jahren(Kraeutler et al. 2018) bis zu 33,4 % Prävalenz für Rotatorenmanschettenrisse und/oder Frakturen des Tuberculum majus in einer Studie mit einem Durchschnittsalter von 47,6 Jahren(Robinson et al. 2012)
• Nervenverletzungen des Nervus axillaris und/oder anderer Teile des Plexus brachialis in 13,5 %(Robinson et al. 2012)

Jaggi et al. (2017) schlagen die Stanmore-Klassifikation für die Rehabilitation der Schulterinstabilität vor. Sie erwähnen, dass sowohl strukturelle (Rotatorenmanschette, Kontaktfläche, kapsulolabraler Komplex) als auch nicht-strukturelle (zentrales und peripheres Nervensystem) Komponenten zur Instabilität der Schulter beitragen, und betonen, dass ein Kontinuum zwischen den Pathologien besteht.
Die Strukturelemente können angeboren sein, abnormales Kollagen enthalten, im Laufe der Zeit mikrotraumatische Läsionen aufweisen (atraumatische Struktur) oder durch extrinsische Faktoren beschädigt sein (traumatische Struktur). Die nichtstrukturellen Elemente können angeboren sein oder im Laufe der Zeit als Störungen der neuromuskulären Kontrolle erworben werden.
Die Stanmore-Klassifizierung lautet wie folgt:
Pfosten I: Traumatisch (TUBS = Traumatische, unilaterale, Bankart-Läsion, Operation)
Pol II: Atraumatisch (AMBRI = atraumatisch, multidirektional, bilateral, Rehabilitation, inferiore Kapselverschiebung)
Pol III: Neuromuskuläre

 

Epidemiologie

Shields et al. (2017) untersuchten retrospektiv gesammelte Trauma-Datenbanken und fanden eine Inzidenzrate von 21,9 Luxationen pro 100.000 Menschen in einer städtischen Bevölkerung. Sie berichten über eine Spitzeninzidenz von 42,1 bzw. 50,9 in der Altersgruppe der 15- bis 24-Jährigen und der ≥85-Jährigen bei Männern und eine Spitzeninzidenz von 45,7 bei Frauen in der Altersgruppe der 65- bis 74-Jährigen.
Finhoff et al. (2004) stellen fest, dass mehr als 75 % der Fälle von Schulterinstabilität auf ein Trauma zurückzuführen sind, während die restlichen 25 % als nichttraumatisch eingestuft werden.
Blomquist et al. (2012 ) berichten, dass etwa 75 % der Instabilitäten in anteriorer Richtung auftreten, die meisten davon als Folge von Sportverletzungen oder Traumata.
Posteriore Instabilitäten machen etwa 20 % aus und sind meist auf Anfälle, Krampfanfälle oder Stromschläge zurückzuführen, aber auch Sportverletzungen oder Traumata können hier eine Rolle spielen.
Die restlichen 5 % der multidirektionalen Instabilität treten am häufigsten bei Menschen mit Hypermobilität auf.

Klinisches Bild und Untersuchung

Es ist wichtig, dass Sie die folgenden Punkte in Ihrer Krankengeschichte auswerten:

• Alter: unter oder über 25?
• Verletzungsmechanismus: gerissen (TUPS), abgenutzt (AMBRI) oder angeboren (Muskelstrukturierung / nicht strukturell)
• Die Richtung der Instabilität: anterior, posterior oder multipel
• Schweregrad: Luxation oder Subluxation?
• Häufigkeit: primär oder wiederkehrend

Je nach den Antworten können Sie Ihren Patienten irgendwo auf dem Kontinuum zwischen den 3 Polen einordnen, wie sie zuvor von Jaggi et al. beschrieben wurden. (2017).
Es ist wichtig zu erkennen, dass psychologische Komponenten wie Furcht, Angst und Vermeidungsverhalten eine Rolle spielen und ebenfalls bewertet werden sollten.

Prüfung

Nach einer gründlichen Anamnese, die Beginn, Umstände, Richtung, Häufigkeit und Ausmaß der Instabilität umfasst, ist die klinische Untersuchung der erste wichtige Schritt zur Bestimmung des Musters und des Grades der Instabilität.

Anteriore Instabilität

Zur Beurteilung der anterioren Instabilität ergibt eine Kombination aus Apprehension und Relokationstest eine Sensitivität von 67 % und eine Spezifität von 98 %, womit das Vorliegen einer anterioren strukturellen Instabilität grundsätzlich bestätigt wird(Hegedus et al. 2012).

Auf den Einstellungstest folgt in der Regel direkt der Verlegungstest:

Ein weiterer orthopädischer Test, der häufig im Anschluss an den Apprehension- und Relocation-Test durchgeführt wird, ist der Release-Test.

 

Posteriore Instabilität

Die postereoinferiore Instabilität lässt sich am besten mit dem Jerk-Test beurteilen, der mit einer Sensitivität von 90 % und einer Spezifität von 85 % ein sehr genauer Test ist(Kim et al. 2004). Die Autoren beschreiben auch, dass ein schmerzhafter Jerk-Test ein Prädiktor für das Scheitern der konservativen Behandlung war. Gleichzeitig sprachen in der Gruppe mit schmerzfreiem Ruck (mit einem positiven Test aufgrund eines Klopfens) 93 % nach durchschnittlich 4 Monaten auf das Rehabilitationsprogramm an.

Weitere orthopädische Untersuchungen zur Feststellung der posterioren Instabilität sind:

• Kims Test
• Miniaci-Test
• Porcellini-Test

 

Untere Instabilität

Um die inferiore Instabilität zu beurteilen, können Sie den Sulcus-Test oder das Sulcus-Zeichen durchführen. Für diesen Test sind jedoch keine Sensitivitäts- oder Spezifitätswerte bekannt. Gleichzeitig erreichte der Test in einer Studie von Eshoj et al. nur eine mäßige Inter-Rater-Reliabilität mit einem Kappa-Wert von к=0,43. (2018).

Ein weiterer orthopädischer Test für inferiore Instabilität ist der Gagey-Test. Um die multidirektionale Instabilität zu beurteilen, kann der Last- und Verschiebungstest durchgeführt werden.
Falls Ihr Patient in die Kategorie "Born Loose" fällt, sollten Sie ihn auch auf Hypermobilität untersuchen. Der Beighton-Score ist zusammen mit den Brighton-Kriterien eine Methode, um festzustellen, ob Ihr Patient an einem kongenitalen Hypermobilitätssyndrom leidet.

Behandlung

Das Ziel der Physiotherapie bei der Behandlung der Schulterinstabilität ist die Wiederherstellung einer schmerzfreien und normalen motorischen Kontrolle der betroffenen Schulter durch den Einsatz verschiedener Techniken, die in einer angemessenen und zeitlich auf den einzelnen Patienten abgestimmten Weise angewendet werden. Eine erfolgreiche Behandlung hängt in hohem Maße von der korrekten klinischen Diagnose, der Identifizierung anatomischer Strukturdefekte und abnormaler Bewegungsmuster ab, so dass Rehabilitationsprogramme entsprechend gestaltet werden können(Jaggi et al. 2017).

Schulterluxationen haben eine hohe Rückfallquote von bis zu 90 % in einigen Bevölkerungsgruppen und eine niedrige Rückkehrquote zur Aktivität von manchmal unter 50 %. Während die Operation bei jungen Männern, die körperlich anstrengende Sportarten betreiben, wirksam zu sein scheint, haben Eljabu et al. (2017 ) berichten von besseren Ergebnissen der konservativen Behandlung im Vergleich zur Operation in vielen anderen Fällen.

Das Behandlungsziel bei der nicht akuten Behandlung einer Schulterinstabilität besteht darin, das Risiko eines erneuten Auftretens zu minimieren und Schmerzen und Funktion zu verbessern. Die Physiotherapie beginnt in der Regel nach 4-12 Wochen, kann aber auch beginnen, sobald der Patient Bewegung tolerieren kann.
In diesem Video zeigen wir Ihnen Übungsbeispiele für die frühe und mittlere Reha-Phase und in Teil 2 Übungen und Drills für die späte Reha-Phase und die Rückkehr zum Sport. Übungen für die geschlossene kinetische Kette bieten mehrere Vorteile für Patienten mit Schulterinstabilität: Sie verringern die Scherung und Translation der Gelenke, verbessern die Propriozeption der Gelenke durch die Kompression der Gelenke und verbessern die Muskelaktivierung.

In Teil 1 dieser Videoserie haben wir geschlossene und halbgeschlossene Übungen für die kinetische Kette vorgestellt, um die Schulterinstabilität in der frühen und mittleren Phase der Reha zu rehabilitieren. Im folgenden Video geht es weiter mit fortgeschrittenen Übungen für die geschlossene Kette sowie Übungen für die offene Kette und dynamische Übungen.

Wenn Ihr Patient in der Lage ist, Übungen für die geschlossene und halbgeschlossene kinetische Kette zu tolerieren, kann er oder sie zu fortgeschritteneren Übungen für die geschlossene kinetische Kette und Störungen der offenen Kette übergehen. Dies ist in der Regel nach etwa 2 Monaten der Fall.

Wann wissen Sie also, ob Ihr Patient bereit ist, wieder zu spielen?
Im Allgemeinen sollten die Patienten in der Lage sein, einen vollen schmerzfreien Bewegungsumfang zu haben und sich psychologisch bereit fühlen, wieder Sport zu treiben. Darüber hinaus sollte die Kraft in allen Ebenen mindestens 90 % im Vergleich zur gesunden Seite betragen. Ein Test, der Ihnen bei der Entscheidung über die Rückkehr zum Spiel helfen kann, ist der Y-Balance-Test für das obere Viertel.

Schließlich ist die Propriozeption in der instabilen Schulter im Vergleich zur unverletzten Seite oft reduziert. Schultergelenkspositionierung Sinneseinschätzung kann Ihnen helfen, Beeinträchtigungen zu erkennen und zu rehabilitieren.

Möchten Sie mehr über Schulterinstabilität erfahren? Dann schauen Sie sich die folgenden Ressourcen an:

• Physiotutors Podcast Episode 50: Die instabile Schulter mit Anju Jaggi
• Vorhersage der wiederkehrenden Instabilität der Schulter (PRIS) nach erstmaliger traumatischer anteriorer Luxation
• Neuromuskuläre Übungen bei anteriorer Schulterluxation
• Kurzfristige Wirksamkeit einer hochbelastenden Kräftigung bei Patienten mit hypermobilen Schultern

 

Referenzen

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). Schulterinstabilitätsoperationen in Norwegen: der erste Bericht aus einem multizentrischen Register mit 1-Jahres-Follow-up. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C., & Speer, K. P. (2001). Anatomie, Pathophysiologie und Biomechanik der Schulterinstabilität. Orthopädische Kliniken, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M., & Von Knoch, M. (2017). Der natürliche Verlauf der Schulterinstabilität und Behandlungstrends: eine systematische Übersicht. Journal of Orthopaedics and Traumatology, 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Glenohumeralinstabilität und Luxation. Kliniken für Physikalische Medizin und Rehabilitation, 15(3), 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T., & Chan, K. M. (2008). Prävalenz, Muster und Spektrum des glenoidalen Knochenverlusts bei anteriorer Schulterluxation: CT-Analyse von 218 Patienten. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Welche körperlichen Untersuchungstests sind für den Arzt bei der Untersuchung der Schulter am nützlichsten? Aktualisierung einer systematischen Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse der einzelnen Tests. Britische Zeitschrift für Sportmedizin, 46(14), 964-978.

Jaggi, A., & Alexander, S. (2017). Beilage 6, M13: Rehabilitation bei Schulterinstabilität - aktuelle Ansätze. Die offene Zeitschrift für Orthopädie, 11, 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., ... & Zhang, A. L. (2018). Deskriptive Epidemiologie der MOON-Schulterinstabilitätskohorte. Die amerikanische Zeitschrift für Sportmedizin, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T., & Yoneda, M. (2014). Hill-Sachs-Läsionen in Schultern mit traumatischer anteriorer Instabilität: Bewertung mittels Computertomographie mit 3-dimensionaler Rekonstruktion. Die amerikanische Zeitschrift für Sportmedizin, 42(11), 2597-2605.

Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A., & Murray, I. R. (2012). Verletzungen im Zusammenhang mit traumatischen anterioren glenohumeralen Verrenkungen. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). Erstmalige anteriore Schulterluxationen: Sollten sie arthroskopisch stabilisiert werden? Singapore Medical Journal, 55(10), 511.