Einführung

Die Hypermobilität der Gelenke ist bei Wurfsportarten, die eine hohe Flexibilität erfordern, von Vorteil. Patienten mit einer Hypermobilitätsspektrumsstörung haben jedoch ein höheres Risiko, irgendwann in ihrem Leben Schultersymptome zu entwickeln. In einigen früheren Studien wurde festgestellt, dass Bewegung die Kraft und die Sehnensteifigkeit im Bereich des Schultergelenks verbessern kann, allerdings fehlen spezifische Übungsempfehlungen. In einer früheren Studie wurde die Stärkung der Schulter mit hoher Belastung als machbar und sicher für Menschen mit HSD und lang anhaltenden Schultersymptomen befunden. Aber um herauszufinden, ob eine hochbelastete Kräftigung bei hypermobilen Schultern in der Lage ist, die selbst eingeschätzte Schulterfunktion zu verbessern, wurde diese RCT durchgeführt!

Methoden

In dieser Studie wurde ein Kräftigungsprogramm mit geringer Belastung mit einem Kräftigungsprogramm mit hoher Belastung hinsichtlich der selbstberichteten Funktionsfähigkeit bei Patienten mit Hypermobilitätsspektrumsstörung (HSD) verglichen. Dies wurde definiert als

• Die generalisierte HSD (G-HSD) wird anhand eines Beighton-Scores von ≥ 5/9 für Frauen bis zum Alter von 50 Jahren und ≥ 4/9 für Personen über 50 Jahren und alle Männer definiert ODER
• Historische HSD (H-HSD), wenn der Beighton-Score 1 Punkt unter dem alters- und geschlechtsspezifischen Grenzwert liegt und der 5PQ positiv ist (≥ 2/5 positive Antworten)

Darüber hinaus mussten die Teilnehmer mindestens eines der folgenden Symptome aufweisen:

• Muskuloskelettale Schmerzen in mindestens einer Schulter seit mindestens 3 Monaten.
• Wiederkehrende Gelenkverrenkungen oder Gelenkinstabilitäten ohne eine gemeldete Traumaanamnese sind definiert als (a) mindestens drei atraumatische Verrenkungen in derselben Schulter, (b) mindestens zwei atraumatische Verrenkungen in zwei verschiedenen Gelenken (mindestens eines in der Schulter), die zu unterschiedlichen Zeitpunkten auftreten, und/oder (c) medizinische Bestätigung einer Gelenkinstabilität in mindestens zwei Gelenken (mindestens eines in der Schulter).

Die Teilnehmer der Hochbelastungsgruppe erhielten 5 Übungen, die sie 2 Mal pro Woche unter Aufsicht und einmal pro Woche zu Hause durchführen sollten. Die Übungen wurden mit Kurzhanteln bis zu 15 kg durchgeführt, wobei die Belastung individuell angepasst wurde. Die Übungen wurden in den ersten 3 Wochen mit einer steigenden Belastung von 50 % über 70 % bis 90 % des 10RM durchgeführt. In den Wochen 4-9 wurden die Lasten auf 10RM erhöht, und in den Wochen 10-15 wurden Sätze mit Lasten von 8RM durchgeführt. In der Abbildung unten sehen Sie die ausführliche Beschreibung des Hochlast-Kräftigungsprogramms. Es wurden die folgenden Übungen durchgeführt: Seitliche Außenrotation in neutraler Position, horizontale Abduktion in Bauchlage, Außenrotation in Bauchlage bei 90° Schulterabduktion, Skapularprotraktion in Rückenlage und Skaption im Sitzen.

In der Gruppe mit geringer Belastung wurde versucht, die in Dänemark übliche Praxis nachzuahmen. Hier wird regelmäßig 3 Mal pro Woche Selbsttraining vorgeschrieben. In der Studie wurden den Patienten Übungen vorgestellt, und sie wurden in den Wochen 5 und 11, in denen die neuen Übungen durchgeführt wurden, beaufsichtigt. Das Programm umfasste neun Schulterübungen:

• Phase 1 (isometrisch), Haltungskorrektur;
• Phase 2 (isometrisch), Schulterabduktion, Schulterinnen- und -außenrotation mit 90° Beugung im Ellenbogengelenk gegen eine Wand und stehende Gewichtsbelastung in den Schultern gegen einen Tisch;
• Phase 3 (dynamisch mit einem gelben Theraband), Schulterabduktion, Schulterinnen- und -außenrotation bei 90° Beugung im Ellenbogengelenk und Vier-Punkt-Kniebeuge mit einarmigem Heben.

Das primäre Ergebnis war der Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI), eine Selbstauskunft über die Schulterfunktion. Dies wurde kurzfristig nach sechzehn Wochen gemessen. Der Fragebogen besteht aus 21 Fragen, die auf einer Skala von 0 bis 100 bewertet werden, wobei 0 für die Abwesenheit von Schultereinschränkungen steht. Die Einhaltung des Übungsprogramms wurde gemessen. Wenn weniger als 32 der 48 Übungseinheiten absolviert wurden, wurde der Teilnehmer als nicht-einhaltend eingestuft.

Ergebnisse

Einhundert Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip einem der beiden Stärkungsprogramme zugeteilt, und nach 16 Wochen lagen Daten von 93 Teilnehmern vor. Neunundsiebzig Prozent der Teilnehmer waren Frauen und das Durchschnittsalter der Stichprobe betrug 37,8 Jahre. Ihr durchschnittlicher Beighton-Wert lag bei 5,8. Insgesamt sollten 48 Trainingseinheiten verfolgt werden, und 67 Patienten wurden als "Adhärent" eingestuft (34 in der Gruppe mit hoher und 33 in der Gruppe mit niedriger Belastung).

Die primäre Analyse ergab, dass die Kräftigung mit hoher Belastung bei hypermobilen Schultern zu größeren Verbesserungen der Schulterfunktion führte als das Programm mit niedriger Belastung. Der mittlere Unterschied betrug -174,5 Punkte (bereinigt um den WOSI-Basiswert, das Alter, das Geschlecht und die räumliche Nähe zur Physiotherapieklinik), was unter dem minimalen wichtigen Unterschied liegt. Bei der Per-Protocol-Analyse erreichte der mittlere Unterschied zwischen beiden Gruppen -250,7 Punkte. Diese Ergebnisse wurden durch Sensitivitätsanalysen, siehe Fragen und Überlegungen gestützt.

Bei der Auswertung klinisch relevanter Ergebnisse wurde berichtet, dass fast ⅔ der Patienten im Hochlastprogramm ein relevantes Ergebnis erzielten, verglichen mit etwa der Hälfte der Patienten in der Niedriglastgruppe. Eine Veränderung von mindestens 252 Punkten im WOSI wurde als klinisch relevantes Ergebnis definiert. Die bereinigte Zahl der zu behandelnden Patienten lag bei 3, mit einem engen Konfidenzintervall zwischen 2 und 7 Patienten.

Fragen und Gedanken

Durch die Verwendung des WOSI-Fragebogens wurde in dieser Studie ein reaktionsfähiger, gültiger Fragebogen verwendet, der auf Veränderungen reagiert und eine hohe Test-Retest-Zuverlässigkeit aufweist. Der minimale wichtige Unterschied lag zwischen 10,4 % und 14 %, also zwischen 218,4 und 294 Punkten. Die Einzelprotokollanalyse ergab eine mittlere Verbesserung von 250,7 Punkten, die zwischen diesen zuvor berichteten Werten liegt. Leider wurde in der Intention-to-treat-Analyse der minimale wichtige Unterschied nicht erreicht. Wir besprechen dies weiter unten in "Talk Nerdy to Me".

Sind Sie mit dem Gedanken vertraut, bei hypermobilen/instabilen Schultern zunächst Übungen mit geringer Belastung durchzuführen? Befürchten Sie, dass sich diese Patienten bei schwerer körperlicher Arbeit leichter die Schultern auskugeln könnten? Dies ist nicht überraschend, da nach wie vor Unklarheit über die Sicherheit und Wirksamkeit von hochbelastenden Schulterübungen bei Hypermobilitätsstörungen besteht. In einigen Leitlinien wird sogar empfohlen, keine hohen Belastungen zu verstärken! Im Jahr 2020 stellten Liaghat et al. diese Empfehlung in Frage und stellten in ihrer Machbarkeitsstudie fest, dass die Kräftigung mit hoher Belastung bei hypermobilen Schultern sicher und machbar ist. Diese Studie liefert weitere Beweise dafür, dass die Empfehlung, bei hypermobilen Schultern nicht mit hoher Belastung zu trainieren, ignoriert werden sollte. Glücklicherweise waren die gemeldeten unerwünschten Ereignisse alle geringfügig. In der Gruppe mit hoher Belastung traten mehr unerwünschte Ereignisse auf, nämlich Muskelkater und Kopfschmerzen. Also keine wirklichen Probleme. In beiden Gruppen hatte eine Minderheit eine neue Subluxation oder Luxation: In der Gruppe mit geringer Belastung traten 3 Subluxationen auf, in der Gruppe mit hoher Belastung eine, und in der Gruppe mit hoher Belastung kam es zu einer Luxation. Verrückterweise wurden diese unerwünschten Ereignisse unter den geringfügigen unerwünschten Ereignissen zusammengefasst. Die so genannten schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse umfassten Tod, lebensbedrohliche Ereignisse, Behinderungen und bleibende Schäden. Für einen Patienten mit hypermobilen Schultern wäre eine Redislokation meiner Meinung nach jedoch ein großes Problem.

Ich persönlich würde die Schulterhypermobilität nicht als das Schreckgespenst bezeichnen. Um jedoch Schulterbeschwerden zu vermeiden, die durch hohe Schulterbelastungen beim Durchlaufen eines hypermobilen Bereichs entstehen, ist es meiner Meinung nach entscheidend, die Kontrolle über diesen Bereich zu maximieren. Stark belastende Kräftigungsübungen wie die hier untersuchten können zur Verbesserung der Funktion der stabilisierenden Muskeln rund um das Schultergelenk nützlich sein.

Talk nerdy to me

Ein Teilnehmer wurde als nicht therapietreu eingestuft, wenn weniger als 32 von 48 Sitzungen absolviert wurden. Tatsächlich haben dreiunddreißig Teilnehmer nicht mindestens 32 Sitzungen absolviert. War das Programm zu schwer, so dass es einem Drittel der Teilnehmer nicht gelang, mehr als zwei Drittel des Übungsprogramms zu absolvieren? Oder kann man es auch andersherum sehen: Würde es ausreichen, weniger als die vorgegebene Anzahl von 48 Sitzungen zu absolvieren? Bei der Sensitivitätsanalyse wurde beides berücksichtigt. In der Intention-to-Treat-Analyse wurden alle randomisierten Teilnehmer weiterverfolgt. Diese Analyse ergab, dass die mittlere Verbesserung des WOSI zwischen den Gruppen bei -198,7 Punkten lag. In der Per-Protocol-Analyse, bei der nur diejenigen analysiert wurden, die die gesamte Studie befolgten (die Adhärenten), betrug der mittlere Unterschied zwischen den Gruppen beim WOSI -250,7. Es ist sehr logisch, dass bei letzteren ein größerer Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt wurde. Ein häufiger Grund für den Ausstieg ist, dass sich die Menschen nicht verbessern. Die Teilnehmer, die sich an das Programm halten, sind wahrscheinlich diejenigen, die eine Verbesserung ihrer Symptome feststellen und motiviert sind oder werden, das Programm zu Ende zu führen. Bei der kritischeren Analyse - der Intention-to-treat-Analyse, bei der die Ausgangswerte fortgeschrieben werden, unter der Annahme, dass die ausgeschiedenen Teilnehmer wahrscheinlich zu ihrer Ausgangssituation zurückkehren - sehen wir, dass die Veränderung zwischen den Gruppen nicht den minimalen wichtigen Unterschied erreicht hat. Ist also das hochbelastete Kräftigungsprogramm wirklich besser als das niedrig belastete? Zumindest nicht bei der kurzen Nachbeobachtungszeit von 16 Wochen. Wir können jedoch einige Lehren für die klinische Praxis ziehen, wo wir in nicht so streng kontrollierten Umgebungen wie bei RCTs arbeiten. Wenn sich Ihr Patient an die Trainingseinheiten hält, können Sie mit dem hochbelasteten Kräftigungsprogramm größere Verbesserungen erwarten, wie aus der Analyse pro Protokoll hervorgeht.

Die Leistungsberechnung basierte auf den Ergebnissen der Machbarkeitsstudie, die 2020 durchgeführt wurde. Auf diese Weise konnten die Autoren auf repräsentative Daten zurückgreifen, um eine gute Berechnung des Stichprobenumfangs zu gewährleisten. Darüber hinaus wurde die Arbeit mit offenem Zugang und mit einem sehr detaillierten Protokoll und statistischen Analyseplan veröffentlicht. Bei der Durchsicht dieser Dateien planten sie, Diagramme zu veröffentlichen, die in der endgültigen Arbeit fehlen.

Die Autoren verdienen ein großes Lob für die Verwendung des Consensus on Exercise Reporting Template (CERT), das in vielen klinischen Übungsstudien fehlt. Dies ist ein Weg, um Transparenz zu gewährleisten und die Interpretation von Studien zu verbessern, so dass wirksame Bewegungsinterventionen leichter in die klinische Praxis umgesetzt werden können.

Botschaften zum Mitnehmen

Es scheint, dass die Stärkung der hypermobilen Schultern mit hoher Belastung zu einer größeren Verbesserung der Schulterfunktion führt. Der mittlere Unterschied erreichte jedoch nicht den minimalen wichtigen Unterschied. Diese Ergebnisse wurden in einer Stichprobe erzielt, die überwiegend aus Frauen (79 %) bestand, so dass eine Verallgemeinerung auf Männer nur bedingt möglich ist. Diejenigen, die sich an das vordefinierte Protokoll hielten, erzielten größere Verbesserungen mit dem Protokoll zur Stärkung mit hoher Belastung. In dieser Studie traten nur wenige unerwünschte Ereignisse (Kopfschmerzen und Muskelkater) auf. In der Gruppe mit hoher Belastung kam es nur bei einem Patienten zu einer Subluxation, in der Gruppe mit niedriger Belastung dagegen bei drei. Ein Patient in der Gruppe mit hoher Belastung kugelte sich die Schulter aus, in der Gruppe mit niedriger Belastung dagegen nicht.

Nützlicher Inhalt

Referenz

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Kurzfristige Wirksamkeit von Kräftigungsübungen mit hoher Belastung im Vergleich zu Kräftigungsübungen mit geringer Belastung auf die selbstberichtete Funktion bei Patienten mit hypermobilen Schultern: eine randomisierte kontrollierte Studie. Br J Sports Med. 2022 Jun 1:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub ahead of print. PMID: 35649707.