Eshoj et al. (2020)

Neuromuskuläre Übungen bei vorderer Schulterluxation

Neuromuskuläre Übungen bei vorderer Schulterluxation verbessern die schulterbezogene Lebensqualität

Beide Gruppen zeigten gruppeninterne Verbesserungen oberhalb des MCID

In diesem Artikel finden Sie 2 Möglichkeiten zur Rehabilitation nach einer traumatischen Schulterluxation

Einführung

Der Schultergürtel ist bei gesunden, aktiven Menschen hohen Anforderungen ausgesetzt. Wer jedoch eine oder mehrere traumatische vordere Schulterluxation(en) erlitten hat, kann eine eingeschränkte schulterbezogene Lebensqualität erfahren. Es besteht die Gefahr, dass sie in Zukunft erneut eine Schulterluxation erleiden, und eine Behandlung zur Vermeidung oder Minimierung dieses Risikos wird empfohlen. Im Allgemeinen werden Übungen für die Rotatorenmanschette und den Bewegungsumfang mit geringer Belastung verordnet. Da die Schulter jedoch vor allem bei sportlichen Aktivitäten großen Kräften ausgesetzt ist, wird eine gezieltere Rehabilitation als besser angesehen. Vor diesem Hintergrund erscheint es sinnvoll, auf das globale neuromuskuläre und propriozeptive System einzuwirken. Diese Überlegenheitsstudie untersuchte die Auswirkungen neuromuskulärer Übungen für die vordere Schulterluxation im Vergleich zu einem Standard-Übungsprogramm für den Hausgebrauch.

 

Methoden

In dieser RCT wurde ein überwachtes progressives neuromuskuläres Übungsprogramm mit einem selbstverwalteten Übungsprogramm für zu Hause verglichen. Die neuromuskulären Übungen für die vordere Schulterluxation wurden in der Interventionsgruppe wie folgt durchgeführt.

Die neuromuskulären Übungen für die vordere Schulterluxation umfassten 7 Übungen für die glenohumeralen und skapulären Muskeln. Jede Übung hatte 7 Progressionsstufen (Basis bis Elite), wobei die Übungen der Basisstufe täglich (2×20 Wiederholungen) und die Übungen der Elitestufe dreimal wöchentlich (2×10 Wiederholungen) durchgeführt wurden. Die Übungen wurden über einen Zeitraum von 12 Wochen durchgeführt, wobei jede Sitzung etwa 45 Minuten dauerte. Neben den betreuten Sitzungen wurden auch Hausübungen durchgeführt. Hier finden Sie die Details zu beiden Programmen.

Das Übungsprogramm für zu Hause bestand aus 4 Übungen mit nur 2 Progressionsstufen. Sie hatten nur einen einführenden, überwachten physiotherapeutischen Besuch und erhielten Broschüren und Übungsbeschreibungen. Die Patienten mussten die Übungen 12 Wochen lang dreimal wöchentlich durchführen (2×10 Wiederholungen).
Das interessierende Ergebnis war der Gesamtwert des Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) bei der 12-wöchigen Nachuntersuchung. Diese Skala reicht von 0 bis 2100, wobei je niedriger der Wert ist, desto besser. Der gemeldete minimale klinisch bedeutsame Unterschied wird mit 250 Punkten beziffert.

 

Ergebnisse

Achtundzwanzig Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip jeder Gruppe zugeteilt, von denen 27 in der neuromuskulären Trainingsgruppe und 24 in der Heimtrainingsgruppe nach 12 Wochen für die Analyse zur Verfügung standen. Die eingeschlossenen Probanden waren überwiegend männlich (88 %) und im Durchschnitt 25,8 Jahre (+/-5,8 Jahre) in der Interventionsgruppe und 26,2 Jahre in der Heimtrainingsgruppe (+/-6,4 Jahre) alt. Die meisten hatten sich die dominante Schulter ausgekugelt (89 % bzw. 93 % in der Interventions- und der Heimtrainingsgruppe), und dies geschah meist durch einen Sturz auf den Arm (46 % bzw. 54 %), gefolgt von einem Unfall bei sportlichen Aktivitäten (32 % in beiden Gruppen; die Autoren kategorisierten dies als "Sonstiges", und dies geschah bei Fußball, Gymnastik, Fun Wrestling und Motocross). Bei einer Minderheit wurde die Luxation durch einen Zug am Arm (14 % und 11 %) oder durch eine äußere Kraft auf die Schulter (7 % und 4 %) verursacht. Bei den meisten Probanden war dies die erste anteriore Luxation (64 und 67 %).

Die mittlere Veränderung des WOSI-Gesamtscores betrug 655,3 (95 % CI, 457,5 bis 853,0) in der Gruppe, die neuromuskuläre Übungen nach einer Schulterluxation durchführte. In der Gruppe, die die Übungen zu Hause durchführte, betrug die mittlere Veränderung 427,2 (95% CI, 245,9 bis 608,6). Daraus ergab sich ein mittlerer Unterschied zwischen den Gruppen von -228,1 Punkten.

Neuromuskuläre Übungen bei vorderer Schulterluxation
Von: Eshoj et al., Orthop J Sports Med. (2020)

 

Fragen und Gedanken

Die Probanden, die das neuromuskuläre Training absolvierten, erzielten größere Verbesserungen beim primären Ergebnis WOSI. Der Unterschied zwischen beiden Gruppen war statistisch signifikant, aber die Autoren geben an, dass dieser Unterschied nicht den minimalen klinisch bedeutsamen Unterschied von 250 Punkten erreicht hat. Der MCID kann jedoch nicht zur Interpretation von Unterschieden zwischen zwei Interventionsgruppen verwendet werden, da jeder Unterschied zwischen den Interventionsgruppen ein Mittelwert aller Probanden in dieser Gruppe ist. Vielmehr sollte dieser MCID innerhalb beider Gruppen evaluiert werden, und dort haben beide Gruppen den MCID offensichtlich erreicht.

Anhand dieser Ergebnisse wird deutlich, dass die Gruppe, die das Programm zu Hause durchführte, deutlich weniger Übungen durchführte als die Interventionsgruppe, die neuromuskuläre Übungen für die vordere Schulterluxation erhielt. Die Tatsache, dass in der Interventionsgruppe mehr Training durchgeführt wird, dürfte sich positiv auf das primäre Ergebnis auswirken. Wenn Sie nicht nur mehr Übungen durchführen, sondern diese Übungen auch in 7 Stufen ausführen, wird dies wahrscheinlich eine größere Wirkung haben als die Durchführung von 4 Grundübungen mit nur 2 Stufen. Ein logischerer Vergleich wäre meiner Meinung nach ein gleich dosiertes, aber weniger spezifisches Übungsprogramm gewesen. Es wäre interessant gewesen, zu sehen, wie die Kontrollgruppe abgeschnitten hätte, wenn sie die gleichen Übungen, aber nur die Grundübungen, durchgeführt hätte (ohne eine Progression in Richtung Eliteniveau wie in der Interventionsgruppe). Können Sie von einem Rehabilitationsprogramm, das weniger intensiv ist, denselben Nutzen erwarten wie von einem häufiger durchgeführten Programm, das viel progressiver und intensiver ist? Daher bin ich mir nicht sicher, ob dies ein gleichwertiger Vergleich sein kann. Erstaunlich ist für mich die Tatsache, dass die Interventionsgruppe nicht besser abschnitt als die Kontrollgruppe, wenn man sich die Übungen im Detail ansieht, die von beiden Gruppen durchgeführt wurden. Möglicherweise war der Zeitraum von 12 Wochen zu kurz, um mehr Verbesserungen zu erzielen, oder nicht alle Teilnehmer der Interventionsgruppe erreichten das Niveau der Eliteprogression? Die Teilnehmer beider Gruppen gaben jedoch an, dass sie mit beiden Programmen zufrieden waren und keine ernsthaften unerwünschten Ereignisse auftraten.

 

Rede mit mir über Nerds

Das Protokoll verlangte von den Teilnehmern, dass sie mindestens 2 positive Tests bei den Festnahme-, Umsiedlungs- und Überraschungstests aufweisen mussten, um als Kandidaten in Frage zu kommen. Die Studie wich jedoch vom Protokoll ab, da viele dieser Patienten keine klinischen Anzeichen einer anterioren Schulterinstabilität aufwiesen. Dies erscheint etwas seltsam, spiegelt aber die Tatsache wider, dass ein klinischer Test nicht immer die Beschwerden einer Person widerspiegelt. Die eingeschlossenen Teilnehmer mussten eine unidirektionale anteriore Schulterinstabilität aufweisen, und es wurde radiologisch nachgewiesen, dass mindestens eine primäre oder rezidivierende anteriore Luxation stattgefunden hatte. Darüber hinaus mussten die Patienten über Schwierigkeiten bei den Aktivitäten des täglichen Lebens in der vorangegangenen Woche berichten. Ich finde es etwas seltsam, dass die Autoren Teilnehmer mit einer erstmaligen Schulterluxation einschließen und sie als unidirektionale anteriore Schulterinstabilität bezeichnen. Hinzu kommt, dass bei fast zwei Dritteln der Teilnehmer diese vordere Auskugelung erst die erste Schulterauskugelung war. Vielmehr hatten diese Teilnehmer eine traumatische Schulterluxation, aber das bedeutet nicht, dass alle diese Personen eine Schulterinstabilität hatten.

Für die Berechnung der Stichprobengröße waren mindestens 36 Teilnehmer pro Gruppe erforderlich. Allerdings wurden nur 28 Probanden in jede Gruppe randomisiert. Dies ist also eine wichtige Einschränkung, die man im Auge behalten sollte. Eine weitere wichtige Einschränkung dieser Studie besteht darin, dass wir nicht sagen können, was genau die Ursache für den Behandlungseffekt ist. Dabei kann es sich um die verschiedenen Übungen, die Betreuung und Anleitung, den neuromuskulären Aspekt oder eine Kombination davon handeln. Sogar ein Placebo könnte die Ergebnisse beeinflusst haben, da die Teilnehmer, die neuromuskuläre Übungen für die vordere Schulterluxation durchführten, beaufsichtigt wurden und daher möglicherweise eine bessere Erwartungshaltung hatten.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Neuromuskuläre Übungen für die vordere Schulterluxation sind sicher und wirksam bei der Verbesserung der schulterbezogenen Lebensqualität. Sowohl die Gruppen, die neuromuskuläre Übungen durchführten, als auch die, die zu Hause trainierten, zeigten innerhalb der Gruppe Verbesserungen über dem MCID, letztere in geringerem Maße. Diese Studie liefert Ihnen zwei Übungsprogramme, die Sie verwenden können: Das häufigere und intensivere Programm kann hoch motivierten Patienten oder Patienten, die eine persönliche Reha-Betreuung wünschen, gegeben werden. Das Programm für zu Hause kann für Personen mit Zeitmangel oder weniger motivierten Personen angeboten werden.

 

Referenz

Eshoj HR, Rasmussen S, Frich LH, et al. Neuromuskuläre Übungen verbessern die Schulterfunktion mehr als Standardübungen bei Patienten mit einer traumatischen vorderen Schulterluxation: Eine randomisierte, kontrollierte Studie. Orthop J Sports Med. 2020;8(1):2325967119896102. Veröffentlicht 2020 Jan 30. doi:10.1177/2325967119896102. 

 

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Folge 034: Orthopädie und Physio 101 mit Dr. Jorge Chahla

 

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