Dr. Bart Dingenen

Wanneer kan ik weer gaan hardlopen? Herkent u die vraag van uw VKB-gereconstrueerde patiënt in uw kliniek? Hoeveel vertrouwen heeft u om een weloverwogen klinische beslissing te nemen om uw atleten weer te laten hardlopen? In deze blog zal ik een kort overzicht geven van het waarom, wat en hoe van terugkeer naar hardlopen na VKB-reconstructie.

Waarom is terugkeren naar hardlopen belangrijk?

Momenteel beschouwen we VKB-revalidatie als een continuüm (Dingenen & Gokeler 2017). We beginnen met het einde voor ogen. Elke oefening, set, rep of beslissing die we tijdens de revalidatie nemen, kan worden beschouwd als een kleine stap in de richting van het einddoel, terugkeer naar prestatie. Passende hardloopmechanica vormt de basis voor meer geavanceerde bewegingscompetenties met hoge intensiteit en multidirectionele bewegingen die verder moeten worden ontwikkeld tijdens de revalidatie. Of hoe verwacht u versnelling, vertraging, verandering van richting en behendigheid te creëren op uw reis naar atletische prestaties?

Als zodanig is de terugkeer naar het hardlopen een belangrijke mijlpaal in het hele proces, zowel voor de patiënt als voor de behandelend fysiotherapeut, niet alleen fysiek maar ook psychologisch. “Check, ik kan weer rennen!” Na vele weken van herstel van de gevolgen van de blessure en reconstructie, zoals pijn, zwelling, bewegingsbeperkingen, spieratrofie en het doen van oefeningen gericht op fundamentele bewegingspatronen, kijkt uw patiënt meestal vooruit en staat te popelen om terug te keren om te rennen, eindelijk ! Maar wanneer kunnen ze weer rennen? Om deze vraag te kunnen beantwoorden, moeten we eerst een andere vraag beantwoorden: Wat loopt er?

Wat loopt er?

Bij het maken van taakgebaseerde voortgang in het revalidatieproces, moeten we de biomechanische vereisten van hardlopen begrijpen. Laten we teruggaan naar de basis. Tijdens hardlopen vinden afwisselende perioden van acceleratie en vertraging plaats tijdens hardlopen, meestal aangeduid als absorptie en generatie (Novacheck 1998). Simpel gezegd, je landt afwisselend op één ledemaat. Wow echt? Ja! Dit zeggen klinkt misschien te logisch, maar toch wil je niet weten hoe vaak patiënten proberen terug te rennen na hun prachtige "rehabilitatie" van onderbelaste squats met twee benen. Oh ja, op een Bosu-bal, bijna vergeten te vermelden. Moet het verbazen dat deze atleten tevergeefs terugkeren naar hardlopen?

De grondreactiekrachten tijdens elk van deze stappen zijn gelijk aan ongeveer 2-3 keer het lichaamsgewicht. Naast deze hogere piekbelastingen, zal uw atleet worden onderworpen aan belastingssnelheden en cumulatieve belastingen die doorgaans veel verder gaan dan waarop ze waren voorbereid. Nogmaals, zou het verrassend moeten zijn dat deze atleten zonder succes terugkeren naar hardlopen?

De spieren die de hoogste piekbelasting ontwikkelen tijdens normaal hardlopen zijn vooral de kuiten en de quads (Dorn 2012). Helaas is er op dat moment meestal een aanzienlijk krachttekort om weer te gaan hardlopen (en later zelfs weer te gaan sporten) in deze spieren, vooral bij degenen met onderbelaste revalidatie voor deze specifieke spiergroepen. “Maar mijn training is in ieder geval functioneel” … Mmm, en hoe zit het met geïsoleerde krachttraining om je atleet voor te bereiden op de eisen van de taken die je wilt uitvoeren? Vierlingen en kalveren zouden de belangrijkste prioriteiten moeten zijn. Nogmaals, zou het verrassend moeten zijn dat deze atleten zonder succes terugkeren naar hardlopen?

Wat zijn de typische gebreken of problemen tijdens het hardlopen na een VKB-reconstructie?

De kniekinematica en -kinetiek van het sagittale vlak lijken het meest te worden beïnvloed tijdens hardlopen na VKB-reconstructie op korte (3 maanden), middellange en lange termijn (tot ten minste 5 jaar na VKB-reconstructie) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Meer specifiek rapporteerden gecombineerde resultaten van een systematische review sterk bewijs voor:

• Lagere piek knieflexiehoek
• Lager intern knie-extensiemoment
• Lagere snelheid van intern knie-extensiemoment

in de betrokken ledemaat tijdens de standfase van hardlopen na VKB-reconstructie vergeleken met zowel contralaterale als controle ledematen (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Quadriceps- en hamstringkrachtasymmetrieën, en kniefunctie, maar niet chirurgische technieken, waren evenredig met zowel de kniekinematica als de kinetiek tijdens hardlopen na VKB-reconstructie (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Hoewel een oorzaak-gevolgrelatie niet kan worden afgeleid uit onderzoeken naar correlaties, is de rol van (excentrische) quadricepskracht en snelheid van krachtontwikkeling erkend in relatie tot de bovengenoemde biomechanische veranderingen (Spencer et al. 2020, Alzakerin et al. 2021). Interessant is dat de tijd na reconstructie alleen niet voldoende lijkt om de biomechanica van de knie tijdens het hardlopen te herstellen. Cyclische herhaling van hardlopen met deze biomechanische veranderingen kan een van de factoren zijn die leiden tot toekomstige knieklachten en artrose van de knie.

Online cursus

VKB blessures: Van theorie naar praktijk

Deze eerste online cursus in zijn soort biedt een fantastische mogelijkheid tot permanente educatie voor clinici die patiënten met ACL-letsels behandelen.

Meer informatie

Hoe kunt u uw patiënt evalueren?

Ja, ik weet het, dit is de vraag waarin je geïnteresseerd was. Helaas is er momenteel slechts zeer beperkte literatuur beschikbaar om onze klinische beslissingen te begeleiden. De meeste onderzoeken worden gedomineerd door persoonlijke meningen.

In een scoping review van Rambaud et al. (2018), waaronder 201 studies van 1981 tot 2016, was tijd het meest gerapporteerde criterium voor terugkeer naar hardlopen. Een mediaan van 12 weken postoperatief werd gerapporteerd. Het was echter onduidelijk hoeveel patiënten exacerbaties van symptomen hadden, nieuw letsel opliepen of op korte of lange termijn een veranderde biomechanica vertoonden. Minder dan 1 op de 5 studies rapporteerde klinische, op kracht of prestaties gebaseerde criteria (die bijna altijd door de auteurs zelf waren geselecteerd).

Meer recentelijk hebben Pairot de Fontenay et al. (2021) evalueerden de voorspellende waarde van potentiële voorspellers van succes op korte termijn bij 35 deelnemers met een ACL-reconstructie met een hamstrings autograft. De terugkeer naar het hardlopen werd als succesvol beschouwd wanneer de deelnemers een programma voor terugkeer naar het hardlopen voltooiden dat bestond uit 10 loopsessies in 14 dagen op zelfgekozen snelheid zonder enige verergering van de symptomen.

Potentiële voorspellers waren onder andere:

• De International Knee Document Committee (IKDC) subjectieve knievorm;
• ACL Terug naar sport na blessure vragenlijst (ACL-RSI);
• Quadriceps- en hamstringkracht, isometrisch geëvalueerd met een riemgestabiliseerde handdynamometer, zittend op een tafel in 90 ° heup- en knieflexie;
• Step-down duurtest;
• De gewijzigde Ster Excursie Balans Test

De resultaten van dit onderzoek toonden aan dat de IKDC-score de enige significante voorspeller was van succes op korte termijn. Patiënten die >64/100 scoorden op de IKDC hadden 3 keer meer kans om de herintroductie van hardlopen zonder bijwerkingen te tolereren. Een hogere score zou een weerspiegeling kunnen zijn van een groter algemeen vermogen (een mix van psychologische, fysieke en sociale factoren) van de patiënt om belasting te verdragen. De beperkingen van deze studie zijn de relatief beperkte steekproefomvang, de evaluatie op zeer korte termijn van alleen symptomen en de zelfgekozen snelheid van de deelnemers.

Evenzo Iwame et al. (2021) evalueerden 83 ACL-gereconstrueerde patiënten en vonden dat de quadriceps-kracht (beoordeeld met isokinetische sterktebeoordeling) gedeeld door het lichaamsgewicht onafhankelijk geassocieerd was met terugkeer naar run 3 maanden na de operatie. De afkapwaarde was hier 1,45 Nm/kg. Toen ik dit onderzoek las, had ik twee zorgen:

1/ Hun definitie van succesvol joggen: De deelnemers kregen de opdracht om zo snel mogelijk te beginnen met rennen en snelheid te winnen zonder pijn of angstgevoelens. Degenen die renden met een gemiddelde snelheid >9 km/u werden als succesvol beschouwd. Degenen met een gemiddelde snelheid van <9 km/u waren niet succesvol. Nogmaals, informatie over biomechanica was niet beschikbaar in deze studie.

2/ Aangezien atleten een quadricepskracht van ongeveer 3 Nm/kg kunnen bereiken (vaak gebruikt als een "normale" waarde), is 1,45 Nm/kg vrij laag om weer te gaan hardlopen (<50%). Lager dan het algemene klinische voorschrift van ongeveer 70% ledemaatsymmetrie-index (LSI). De interpretatie van deze waarden in deze onderzoeksgroep is echter moeilijk omdat het sportniveau van de patiëntengroep niet duidelijk was gedefinieerd. Momenteel weten we niet hoeveel genoeg is, maar 1,45 Nm/kg lijkt nogal laag te zijn voor atleten om weer te gaan hardlopen.

Het is algemeen aanvaard dat krachttekorten van de quadriceps langer aanhouden bij atleten met transplantaattypes die het extensormechanisme rechtstreeks beïnvloeden, in vergelijking met bijvoorbeeld hamstringtransplantaten en allografts (Brinlee et al. 2022). Daarom kan de terugkeer naar hardlopen verder worden uitgesteld voor die atleten met bot-patellapees-bot (BPTB) en quadriceps-transplantaten. Evenzo zullen andere gerelateerde verwondingen en/of operatieve procedures (bijv. meniscus of kraakbeen) de terugkeer naar hardlopen verder vertragen. De meeste van deze patiënten met bijbehorende verwondingen kunnen na 4 tot 6 weken nog nauwelijks normaal lopen. Hoe zou je verwachten dat ze een paar weken later naar behoren kunnen werken?

Samenvattend laat het huidige onderzoek ons als clinici met een zekere mate van onzekerheid. Sommige studies hebben de relatie met het 'succes' van terugkeer naar hardlopen geëvalueerd, maar de definitie van een succesvolle terugkeer naar hardlopen is discutabel. Gezien het bewijs dat wijst op biomechanische tekortkomingen tijdens het hardlopen, lijkt de toevoeging van een biomechanische evaluatie de logische volgende stap. In het volgende gedeelte wordt een kort overzicht gegeven van voorbeelden van criteria voor terugkeer naar het gebruik die in de literatuur worden voorgesteld om u te helpen bij uw klinische besluitvorming in de dagelijkse praktijk. Toekomstige studies moeten uitwijzen of we andere criteria kunnen of moeten gebruiken.

1. Klinische criteria

• Pijn < 2/10 NPRS
• Geen effusie of spoor
• Knieflexie 95% LSI
• Volledige knie-extensie (Rambaud et al. 2018)

Opmerking: Terugkeren naar hardlopen met een ongelukkige knie is geen goed idee. Zorg ervoor dat de knie is gekalmeerd voordat u begint met activiteiten met een hogere belasting.

2. Criteria voor spierkracht

• Geïsoleerde krachtevaluatie quadriceps: LSI > 70%
• Quadriceps/lichaamsgewicht > 1,45 Nm/kg. Zoals opgemerkt is deze waarde waarschijnlijk te laag voor sporters. Rekening houdend met de 70% berekening zou dit rond de 2,1 Nm/kg kunnen zijn, maar we weten op dit moment niet hoeveel voldoende is.
• Legpress op één been > 1,25x lichaamsgewicht (Buckthorpe et al. 2020)
• Zittende kuitverhoging > 1,5x lichaamsgewicht (O’Neill et al. 2019)
• Hielverhoging uithoudingsvermogen > 25 herhalingen; 

Opmerkingen:

• Men zou kunnen stellen dat een passende hoeveelheid reactieve kracht ook nodig is om efficiënt te kunnen hardlopen, maar dit is tot nu toe nog niet onderzocht in verband met patiënten met een gereconstrueerde VKB en om weer te gaan hardlopen.
• Hoe strikt u moet zijn in het behalen van criteria kan ook afhankelijk zijn van het individuele sportniveau en van de snelheid waarmee u weer gaat hardlopen.

3. Functionele prestatiegebaseerde criteria

• Kwalitatieve prestaties tijdens single leg squat, single leg landing en looppatroon.
• Kwantitatief gebaseerd: herhaaldelijk op één been kunnen landen om de landingscapaciteit op één been te evalueren: Hoeveel? 30? (Herrington et al. 2013)

4. Patiëntgerapporteerde uitkomstmaten (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Tijd na ACL-reconstructie

Zoals eerder aangegeven, weten we niet of 12 weken voldoende is, maar als we de op kracht gebaseerde criteria strikter zouden toepassen, zullen de meeste atleten per definitie langzamer gaan hardlopen. Persoonlijk vind ik deze aanpak beter, waarbij we meer tijd nodig hebben om krachttraining voort te zetten voordat we doorgaan met meer dynamische activiteiten zoals hardlopen in het VKB-revalidatieproces. Tegelijkertijd krijgt het kniegewricht biologisch gezien meer tijd om te herstellen.

6. Criteria voor trainingsbelasting

Zorg ervoor dat u een progressieve voorbereidingsperiode voor hardlopen opneemt voordat u begint met hardlopen. Het overslaan van variaties zou een goede laadstimulus kunnen zijn om je voor te bereiden op hardlopen met een toenemende mate van belasting, laadsnelheid en cumulatieve belasting (McDonnell et al. 2019). Als we weer gaan hardlopen, gebruiken we ook een progressief start-to-run-programma. Bij het terugkeren naar hardlopen is het ook essentieel om de biomechanica van hardlopen (ruimtelijke tijdskenmerken, kinematica en kinetiek) te evalueren. Raak niet in paniek als de eerste run niet perfect is. Ze moeten ook wennen aan het rennen.

Concluderend kunnen we stellen dat terugkeer een belangrijke stap is binnen VKB-revalidatie. Haast je niet, neem de tijd, train hard, consistent en slim voordat je doorgaat naar meer dynamische activiteiten. Door je trainingsvoorschrift te begeleiden met regelmatig testen, is het risico op tegenslagen waarschijnlijk kleiner.

Hopelijk kan dit overzicht helpen bij de beslissing om weer te gaan hardlopen in uw kliniek!

Het beste,

Bart

Bronnen

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports-oefening. 2021. Forceer- en snelheidsstatistieken bieden het criterium voor terugkeer naar sport na ACL-reconstructie.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sports Health. 2021. ACL Reconstructie Revalidatie: Klinische gegevens, biologische genezing en op criteria gebaseerde mijlpalen voor een richtlijn voor terugkeer naar sport.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sportmed. 2020 50(4):657-678. Optimalisatie van het 'Mid-Stage' trainings- en testproces na ACL-reconstructie.

Dingenen B, Gokeler A. Sportmed. 2017 aug;47(8):1487-1500. Optimalisatie van het paradigma van terugkeer naar sport na reconstructie van de voorste kruisband: Een cruciale stap terug om vooruit te gaan.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012 juni 1;215(Pt 11):1944-1956. Verschuiving van spierstrategie bij hardlopen bij mensen: afhankelijkheid van hardloopsnelheid van heup- en enkelspierprestaties.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. J Athl-trein. 2021. Herintroductie van hardlopen na VKB-reconstructie met een hamstringtransplantaat: kunnen we succes op korte termijn voorspellen?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 nov;14(4):188-98.  Taakgebaseerd revalidatieprotocol voor topsporters na reconstructie van de voorste kruisband: een klinisch commentaar.

Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Knie. 2021 jan;28:240-246. De verhouding tussen kracht en lichaamsgewicht van de quadriceps is een belangrijke indicator om te beginnen met joggen na reconstructie van de voorste kruisband.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Ganghouding. 2019 mei;70:414-419. Overslaan heeft lagere contactkrachten op het kniegewricht en hogere stofwisselingskosten in vergelijking met hardlopen.

Novacheck TF. Ganghouding. 1 januari 1998;7(1):77-95. De biomechanica van hardlopen.

O'Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. 2019 mei;37:69-76. Plantairflexor kracht en uithoudingsvermogen tekorten geassocieerd met achillespees tendinopathie in het middengedeelte: De rol van soleus.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Sport Med. 2019 sep;49(9):1411-1424. Biomechanica uitvoeren bij personen met reconstructie van het voorste kruisband: Een systematische review.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 nov;52(22):1437-1444. Criteria voor terugkeer naar hardlopen na reconstructie van de voorste kruisband: een scopingbeoordeling.

Spencer A, Davis K, Jacobs C, Johnson D, Ierland ML, Noehren B. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2020 feb;72:58-62. Verminderde krachtstabiliteit van de quadriceps na reconstructie van de voorste kruisband wordt geassocieerd met veranderde loopkinematica.