| 17 min gelezen

Ontdek de wetenschap achter Dry Needling: Een uitgebreid overzicht

Dry needling

Deze blogpost is grotendeels afgeleid van ons podcastinterview met Barbara Cagnie en aangevuld met bewijs uit verschillende onderzoeken. Het is zeker geen volledig overzicht van de wetenschappelijke literatuur over dry needling, maar heeft als doel bewijs te leveren voor de besproken onderwerpen. Veel leesplezier!

Dry needling is een techniek die vooral door fysiotherapeuten wordt gebruikt om myofasciale pijn te behandelen. Dry needling is een dunne filiforme naald die in de spier wordt ingebracht in een specifiek triggerpoint met als belangrijkste doel de pijn te verminderen en de spierfunctie te herstellen. Andere behandelingsindicaties zijn neurologische aandoeningen en littekenweefsel. Het wordt vaak vergeleken met acupunctuur, maar de filosofie achter deze techniek is heel anders. Acupunctuur is gebaseerd op traditionele Chinese geneeskunde, terwijl dry needling gezien moet worden als een hulpmiddel in de gereedschapskist van zorgverleners bij de behandeling van pijn aan het bewegingsapparaat.

Perifere fysiologische effecten van droge naald: De strakke band

Triggerpointcomplex

Hoe vermindert dry needling pijn en wat zijn de fysiologische mechanismen erachter? Onze podcastgast Barbara Cagnie publiceerde een artikel over de fysiologische effecten van dry needling(Cagnie et al. 2013) is interessant om te lezen. Daar noemt ze verschillende effecten, zowel perifeer als centraal. De meeste onderzoeken hebben de perifere effecten van dry needling onderzocht, maar om het onderliggende mechanisme van dry needling te begrijpen, is het belangrijk om kort de pathofysiologie van de ontwikkeling van een triggerpoint te beschrijven. De meest voorkomende hypothese is de zogenaamde geïntegreerde triggerpoint-hypothese, die oorspronkelijk werd ontwikkeld door Travell en Simons en vervolgens verder werd uitgebreid door Robert Gervin, Jan Dommerholt en Jay Shah(Gervin et al. 2004).

Volgens deze theorie ontstaat een gespannen band door overbelasting of trauma van de spieren en kan er een remming van acetylcholinesterase optreden. Dat is een enzym dat acetylcholine afbreekt, wat resulteert in een toename van acetylcholine in de synaptische spleet. Als gevolg hiervan treden hoogfrequente miniatuur eindplaatpotentialen op, die experimenteel met naaldelektromyografie kunnen worden bepaald als spontane elektrische activiteit. Deze toename in spontane elektrische activiteit en acetylcholine leidt tot een verhoogde afgifte van calcium op het niveau van het sarcoplasmatisch reticulum. Dit veroorzaakt op zijn beurt de aanhoudende samentrekking van de sarcomeren die leidt tot de vorming van de strakke band. Onderzoek bij ratten heeft aangetoond dat dry needling op het exacte triggerpoint de afgifte van acetylcholinesterase kan verhogen, waardoor de afgifte van acetylcholine en de spontane elektrische activiteit van de spier afneemt. Als gevolg hiervan ontspant de spier.

Gerwin et al. (2004)Gerwin et al. (2004) - Sorry voor de slechte resolutie

Perifere fysiologische effecten van droge naald: Pijn en ontstekingen

Een tweede effect is op pijn en ontsteking. Door de aanhoudende spiercontractie is er een capillaire vernauwing die leidt tot lokale ischemie. Dit resulteert in een verminderde energietoevoer. Aan de andere kant heeft de spier door de voortdurende contractie veel energie nodig, wat leidt tot een disbalans. De verminderde energietoevoer in combinatie met de verhoogde energievraag resulteert in een energiecrisis en als gevolg daarvan komen ontstekingsmediatoren zoals bradykinine, prostaglandine en serotonine vrij die de nociceptoren stimuleren. Door activering van deze nociceptoren komen andere neuropeptiden vrij, zoals substance P en calcitonine-gerelateerde peptiden. Deze veranderingen veroorzaken lokale pijn bij palpatie van het triggerpoint. Een onderzoek bij konijnen heeft aangetoond dat dry needling het bèta-endorfinegehalte in de spier zelf en in serum kan verhogen, samen met een verlaging van het P-substantiegehalte in de spier en in het achterwortelganglion. Als dry needling echter gedurende meerdere opeenvolgende dagen wordt uitgevoerd, lijkt er ook een toename te zijn van het aantal hypoxisch reagerende eiwitten die angiogenese kunnen bevorderen en de capillariteit in de skeletspier kunnen verhogen(Hsieh et al. 2012).

Centrale effecten van Dry Needling: Van poortcontrole tot placebo

Ten slotte zijn er mogelijk centrale effecten van dry needling die tot nu toe onderschat of onvoldoende onderzocht zijn, omdat de belangrijkste informatie afkomstig is uit de acupunctuurliteratuur. Om te beginnen kan het effect van loopcontrole, dat voornamelijk wordt verondersteld op te treden door gebruik te maken van technieken zoals slingeren of in situ, die niet pijnprovocerend zijn, A-bèta vezels stimuleren(Chu et al. 2022). Andere effecten zijn de geconditioneerde pijnmodulatie en veranderingen in de huidgeleiding(Navarro-Santana et al. 2022) en hartslagfrequentie(Lázaro-Navas et al. 2021), maar deze resultaten zijn nogal tegenstrijdig. Tot slot heb je, zoals bij alle hands-on technieken die we gebruiken binnen de fysiotherapie, het placebo-effect, dat niet onderschat mag worden wanneer je dry needling gebruikt. Deze neurofysiologische effecten kunnen heel goed verantwoordelijk zijn voor de belangrijkste effecten van dry needling.

Triggerpoints identificeren - een uitdaging en belangrijkste kritiekpunt op DN

Volgens de theorie kunnen triggerpoints worden onderscheiden in actieve en latente triggerpoints. Actieve triggerpoints kunnen spontane pijn veroorzaken in rust, tijdens beweging of compressie. Ze kunnen leiden tot lokale pijn en referred pain herkenbare pijn voor de patiënt. Bovendien kan bij palpatie of naaldbehandeling een springteken of een lokale trekrespons worden opgewekt die niet aanwezig is bij latente triggerpoints. Latente triggerpoints zijn alleen gevoelig voor compressie of beweging, niet in rust. Hoewel een verwezen pijnsensatie kan worden opgewekt, is dit niet de herkenbare pijn van de patiënt. Bovendien worden actieve triggerpoints geassocieerd met grotere zones van verwezen pijn en een hogere pijnintensiteit dan latente triggerpoints.

Op dit moment is er geen consensus in de wetenschappelijke literatuur over de betrouwbaarheid van manuele palpatie van triggerpoints. Verschillende onderzoeken laten slechts een lage tot matige inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid zien(Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). Andere onderzoeken hebben echter een goede betrouwbaarheid aangetoond(Rozenfeld et al. 2017, Rozenfeld et al. 2021, Sales do Nascimento et al. 2018). In een Delphi-studie van Fernández-de-las-Peñas et al. (2018) over diagnostische criteria van myofasciale triggerpoints, identificeerden 60 internationale experts een cluster van drie diagnostische criteria als essentieel voor de triggerpointdiagnose:

  1. Identificatie van de strakke band
  2. Identificatie van een overgevoelige plek
  3. Inductie van verwezen pijn.

Net als bij andere onderzoeken naar palpatie lijkt de betrouwbaarheid laag te zijn voor objectieve tekenen zoals de strakke band en lokale trekrespons en hoger (vaak matig tot aanzienlijk) voor subjectieve tekenen zoals gevoeligheid en pijnweergave, zoals samengevat door Lucas et al. (2009).

Het fenomeen van referred pain bij triggerpoints

Volgens de convergentieprojectietheorie wordt verwezen pijn altijd verwezen van een gebied met een lage dichtheid van afferente input naar een gebied met een hoge dichtheid van afferente innervaties. Concreet zou dit pijnverwijzing kunnen zijn vanuit een diepe axiale structuur met een lage afferente nociceptieve innervatie zoals een facetgewricht, die pijn verwijst naar een distale structuur zoals de achterkant van het been, die een hoge afferente nociceptieve innervatie heeft.  In spieren, die allemaal sterk geïnnerveerd zijn, moet het mechanisme anders zijn. De meest plausibele verklaring voor referred pain bij triggerpoints zoomt in op de dorsale hoorn. Aanhoudende nociceptieve impulsen vanuit de spier kunnen NMDA-receptoren activeren in de dorsale hoorn die normaal inactief zijn. Als ze geactiveerd worden door aanhoudende nociceptieve impulsen kunnen ze andere neuronen met een groot dynamisch bereik activeren en stille synapsen activeren. Dit kan op zijn beurt leiden tot een uitbreiding van de receptieve velden, wat de onderliggende theorie is van referred pain van triggerpoints. De soleusspier kan bijvoorbeeld pijn doorverwijzen naar het SI-gewricht. De verklaring voor dit fenomeen is dat:

  1. Nociceptoren in de triggerpoints van de soleus induceren lokale pijn
  2. Aanhoudende proprioceptieve impulsen worden doorgegeven aan de ruggenmergneuronen in de segmenten L5 en S1, die de normale relaisstations van de m. soleus zijn.
  3. Excitatie verspreidt zich in het ruggenmerg en activeert de normaal gesproken ineffectieve verbindingen tussen de m. soleus en de neuronen onder L5 & S1, dus S2-S4, die het SI-gewricht innerveren.
  4. De patiënt kan ook pijn ervaren in het SI-gewricht.

De lokale twitchrespons - noodzakelijk voor een succesvolle behandeling?

Een lokale twitchrespons is een zeer korte, soms pijnlijke contractie van een gespannen band in de skeletspier die wordt opgewekt tijdens dry needling, en die soms ook kan worden opgewekt door manuele palpatie. Klinisch is de indruk dat het effect na dry needling vaak beter is als er een lokale twitchrespons wordt opgewekt. De twitch-respons wordt echter ook verantwoordelijk gehouden voor pijn na het prikken. Een systematisch onderzoek door Perreault et al. (2017) toonden aan dat het uitlokken van een lokale twitchrespons niet correleert met veranderingen in pijn en invaliditeit. Aan de andere kant is in een recente systematische review van Fernández-de-las-Peñas et al. (2022) concludeerden dat de twitchrespons effectiever was voor onmiddellijke pijnvermindering. Ze vonden geen effect op invaliditeit of drukpijngevoeligheid bij spinale pijnstoornissen geassocieerd met spier-TRP's.

Lokale twitchresponsen worden voornamelijk opgewekt bij gebruik van de fast in, fast out-techniek, ook wel de Hong-techniek genoemd, waarbij de naald herhaaldelijk op en neer wordt bewogen in de spier. Deze techniek wordt voornamelijk gebruikt bij patiënten met subacute of terugkerende pijn.

Bij patiënten met chronische pijn is het beter om technieken te gebruiken die geen lokale zenuwtrekreacties opwekken om pijn na de naald te voorkomen. In deze gevallen worden andere technieken aanbevolen, zoals het wikkelen van naalden of naaldnaalden die blijven zitten.

Dry Needling bij andere aandoeningen

Dry needling in pezen houdt in dat de aangetaste pees herhaaldelijk wordt gepenetreerd, waardoor het chronische degeneratieve proces wordt verstoord en plaatselijke bloeding en fibroblasten proliferatie worden aangemoedigd (Stoychev et al. 2020). Een systematisch onderzoek door Krey et al. (2015) vonden dat tendon needling de patiëntgerapporteerde uitkomstmaten bij patiënten met tendinopathie verbetert. De auteurs includeerden studies over laterale elleboog tendinopathie, achilles tendinopathie en rotator cuff tendinopathie.

Spasticiteit

Bovendien zijn er steeds meer aanwijzingen dat dry needling een effectieve behandeling is bij patiënten met neurologische aandoeningen, voornamelijk patiënten met een beroerte, waarbij dry needling wordt gebruikt om te werken aan de spasticiteit van patiënten in de onderste ledematen en in de bovenste ledematen. Er is aangetoond dat dry needling bij deze patiënten de spasticiteit verbetert, de pijn vermindert en het bewegingsbereik vergroot (Bynum et al. 2020).

Voor de behandeling van littekenweefsel wordt aangenomen dat mechanische belasting door het inbrengen van een naald in littekenweefsel fibroblasten stimuleert en de collageenbundels aanmoedigt om zich opnieuw in de richting van de belasting te richten. Het bewijs is schaars en de onderzoeken verschillen wat betreft het gebruik van dry needling of lokale acupunctuur voor de behandeling van littekens. Terwijl 9 van de 10 geïncludeerde onderzoeken in de review van Chmieleswska et al. (2024) resulteerde in een vermindering van littekenpijn of andere littekengerelateerde symptomen, moeten er multicentrische, geblindeerde, gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken naar dry needling worden uitgevoerd om het effect ervan op littekenvorming, littekengerelateerde pijn en klinische symptomen te analyseren.

De effectiviteit van dry needling bij MSK-aandoeningen

In de afgelopen jaren zijn er veel systematische reviews gepubliceerd over de effectiviteit van dry needling in verschillende delen van het lichaam. Een overkoepelend overzicht door Chys et al. 2023 De overkoepelende review keek naar het bewijs van klinische effecten van dry needling op aandoeningen van het bewegingsapparaat in alle lichaamsregio's. Zij toonden aan dat dry needling superieur is aan sham of geen interventie en even effectief is als andere interventies als het gaat om pijnvermindering op de korte termijn. De resultaten op het gebied van lichamelijk functioneren, zoals het verbeteren van het bewegingsbereik, het verbeteren van kracht en het verbeteren van de motorische controle, zijn tegenstrijdig voor alle lichaamsregio's. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de effecten op middellange en lange termijn.

Chys et al

Hoewel dry needling vaak is onderzocht als een solobehandeling, zijn er meer onderzoeken die kijken naar de toegevoegde waarde van interventies die in de klinische praktijk worden gebruikt. Deze onderzoeken hebben aangetoond dat er een extra behandelingseffect optreedt wanneer dry needling wordt gecombineerd met andere fysiotherapeutische interventies in vergelijking met die interventies afzonderlijk. Het sterkste bewijs voor dry needling bestaat tegenwoordig voor nekpijn, waarbij de superioriteit van dry needling voor de vermindering van de pijnintensiteit op de korte termijn wordt aangetoond.

Bijwerkingen van Dry Needling

In de literatuur zijn ernstige bijwerkingen beschreven na dry needling, zoals pneumothorax en overmatige bloedingen. Een onderzoek door Boyce et al. 2020 verzamelde informatie over kleine en grote ongewenste voorvallen die zich voordeden tijdens meer dan 20.000 dry needling sessies uitgevoerd door meer dan 400 fysiotherapeuten. In 36% van de gevallen werden kleine bijwerkingen gemeld, zoals kleine bloedingen, blauwe plekken en pijn tijdens dry needling.

Boyce et al. (2020)

Boyce et al. (2020)

In 20.000 sessies met dry needling werden 20 ernstige voorvallen (<0,1%) beschreven. Daarom is het volgen van formele training voor het uitvoeren van dry needling essentieel om het risico op deze ongewenste voorvallen te minimaliseren.

Boyce et al. (2020)

Boyce et al. (2020)

Naald versus manuele druktechnieken

Dry needling is een optie om een gespannen band te verlichten. Handmatige druk is een ander, veiliger, alternatief. In de literatuur hebben verschillende onderzoeken manuele drukontlasting vergeleken met triggerpoint dry needling. De meeste van deze onderzoeken konden geen verschil aantonen tussen beide technieken(de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez et al. 2022) . De meeste onderzoeken onderzochten echter de oppervlakkige spieren, die zowel handmatig als met dry needling benaderd kunnen worden. De vraag is of dieper gelegen spieren toegankelijk zijn met manuele technieken. Er is nog geen onderzoek gedaan naar het verschil tussen handmatig drukvrij maken van dieper gelegen spieren en dry needling. Dus voor oppervlakkige spieren is er geen verschil op basis van de wetenschappelijke literatuur. Klinisch gezien hebben veel therapeuten de indruk dat dry needling een superieur effect heeft in vergelijking met manuele drukontlasting.

Effecten op korte termijn

Dry needling heeft voornamelijk een kortetermijneffect. De vraag of kortetermijneffecten überhaupt therapeutische waarde hebben, is een heel andere discussie.
Daarom moet het gezien worden als een hulpmiddel in de vroege fase van de behandeling om een conditie te creëren om oefentherapie te starten of om andere therapieën te starten. Bovendien moet dry needling niet worden gezien als een op zichzelf staande therapie. Het probleem in wetenschappelijk onderzoek is dat het heel vaak wordt onderzocht als een op zichzelf staande behandeling, maar een toenemend aantal onderzoeken onderzoekt het aanvullende effect van dry needling. De resultaten zijn - opnieuw - gemengd(Stieven et al. 2020, Para-García et al. 2022).

Bronnen

Boyce, D., Wempe, H., Campbell, C., Fuehne, S., Zylstra, E., Smith, G., ... & Jones, R. (2020). Bijwerkingen van therapeutische dry needling. Internationaal tijdschrift voor sportfysiotherapie, 15(1), 103.

Bynum, R., Garcia, O., Herbst, E., Kossa, M., Liou, K., Cowan, A., & Hilton, C. (2021). Effecten van dry needling op spasticiteit en bewegingsbereik: Een systematisch overzicht. The American Journal of Occupational Therapy, 75(1), 7501205030p1-7501205030p13.

Chu, J., & Schwartz, I. (2002). De spiertrek in myofasciale pijnverlichting: effecten van acupunctuur en andere naaldmethoden. Elektromyografie en klinische neurofysiologie, 42(5), 307-311.

Chys, M., De Meulemeester, K., De Greef, I., Murillo, C., Kindt, W., Kouzouz, Y., ... & Cagnie, B. (2023). Klinische effectiviteit van Dry Needling bij patiënten met pijnklachten aan het bewegingsapparaat - een overkoepelende evaluatie. Tijdschrift voor Klinische Geneeskunde, 12(3), 1205.

Cagnie, B., Dewitte, V., Barbe, T., Timmermans, F., Delrue, N., & Meeus, M. (2013). Fysiologische effecten van dry needling. Current pain and headache reports, 17, 1-8.

Chmielewska, D., Malá, J., Opala-Berdzik, A., Nocuń, M., Dolibog, P., Dolibog, P. T., ... & Kobesova, A. (2024). Acupunctuur en dry needling voor fysiotherapie bij littekenvorming: een systematisch onderzoek. BMC Complementary Medicine and Therapies, 24(1), 14.

 De Meulemeester, K. E., Castelein, B., Coppieters, I., Barbe, T., Cools, A., & Cagnie, B. (2017). Het vergelijken van triggerpoint dry needling en manuele druktechniek voor de behandeling van myofasciale nek-/schouderpijn: een gerandomiseerde klinische trial. Tijdschrift voor manipulatieve en fysiologische therapeutiek, 40(1), 11-20.

Fernández-de-Las-Peñas, C., & Dommerholt, J. (2018). Internationale consensus over diagnostische criteria en klinische overwegingen van myofasciale triggerpoints: een Delphi-studie. Pijngeneeskunde, 19(1), 142-150.

Fernández-de-Las-Peñas, C., Plaza-Manzano, G., Sanchez-Infante, J., Gómez-Chiguano, G. F., Cleland, J. A., Arias-Buría, J. L., & Navarro-Santana, M. J. (2022). Het belang van de lokale twitch respons tijdens needling interventies bij spinale pijn geassocieerd met myofasciale triggerpoints: een systematische review en meta-analyse. Acupunctuur in de geneeskunde, 40(4), 299-311.

Gerwin, R. D., Dommerholt, J., & Shah, J. P. (2004). Een uitbreiding van Simons' geïntegreerde hypothese over triggerpointvorming. Current pain and headache reports, 8, 468-475.

Hsieh, Y. L., Yang, S. A., Yang, C. C., & Chou, L. W. (2012). Dry needling op myofasciale triggerpoints van skeletspieren bij konijnen moduleert de biochemicaliën die geassocieerd worden met pijn, ontsteking en hypoxie. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2012.

Lázaro-Navas, I., Lorenzo-Sánchez-Aguilera, C., Pecos-Martín, D., Jiménez-Rejano, J. J., Navarro-Santana, M. J., Fernández-Carnero, J., & Gallego-Izquierdo, T. (2021). Onmiddellijke effecten van dry needling op het autonome zenuwstelsel en mechanische hyperalgesie: Een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Internationaal Tijdschrift voor Milieuonderzoek en Volksgezondheid, 18(11), 6018.

Lew, J., Kim, J., & Nair, P. (2021). Vergelijking van dry needling en triggerpoint-manuele therapie bij patiënten met myofasciaal pijnsyndroom in nek en bovenrug: Een systematische review en meta-analyse. Tijdschrift voor Manuele en Manipulatieve Therapie, 29(3), 136-146.

Myburgh, C., Larsen, A. H., & Hartvigsen, J. (2008). Een systematische, kritische beoordeling van manuele palpatie voor het identificeren van myofasciale triggerpoints: bewijs en klinische betekenis. Archives of physical medicine and rehabilitation, 89(6), 1169-1176.

Navarro-Santana, M. J., Valera-Calero, J. A., Romanos-Castillo, G., Hernández-González, V. C., Fernández-de-Las-Peñas, C., López-de-Uralde-Villanueva, I., & Plaza-Manzano, G. (2022). Onmiddellijke effecten van Dry Needling op centrale pijnverwerking en huidgeleiding bij patiënten met chronische aspecifieke nekpijn: Een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Tijdschrift voor Klinische Geneeskunde, 11(22), 6616.

Para-García, G., García-Muñoz, A. M., López-Gil, J. F., Ruiz-Cárdenas, J. D., García-Guillén, A. I., López-Román, F. J., ... & Victoria-Montesinos, D. (2022). Dry Needling alleen of in combinatie met oefentherapie versus andere interventies voor het verminderen van pijn en invaliditeit bij subacromiaal pijnsyndroom: Een systematische review en meta-analyse. Internationaal Tijdschrift voor Milieuonderzoek en Volksgezondheid, 19(17), 10961.

Perreault, T., Dunning, J., & Butts, R. (2017). De lokale twitchrespons tijdens dry needling van triggerpoints: Is het nodig voor succesvolle resultaten? Tijdschrift voor Lichaamswerk en Bewegingstherapie, 21(4), 940-947.

Rodríguez-Jiménez, J., Ortega-Santiago, R., Bonilla-Barba, L., Falla, D., Fernández-de-Las-Peñas, C., & Florencio, L. L. (2022). Onmiddellijke effecten van Dry Needing of manuele drukvrijgave van triggerpunten van de bovenste trapezius op spieractiviteit tijdens de Craniocervicale Flexietest bij mensen met chronische nekpijn: Een gerandomiseerde klinische studie. Pijngeneeskunde, 23(10), 1717-1725.

Rozenfeld, E., Finestone, A. S., Moran, U., Damri, E., & Kalichman, L. (2017). Test-hertestbetrouwbaarheid van de detectie van myofasciale triggerpoints in heup- en dijgebieden. Tijdschrift voor lichaamswerk en bewegingstherapieën, 21(4), 914-919.

do Nascimento, J. D. S., Alburquerque-Sendín, F., Vigolvino, L. P., de Oliveira, W. F., & de Oliveira Sousa, C. (2018). Inter- en intra-onderzoekersbetrouwbaarheid bij het identificeren en classificeren van myofasciale triggerpoints in schouderspieren. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 99(1), 49-56.

Stieven, F. F., Ferreira, G. E., Wiebusch, M., de Araújo, F. X., da Rosa, L. H. T., & Silva, M. F. (2020). Dry needling gecombineerd met op richtlijnen gebaseerde fysiotherapie biedt geen extra voordeel bij de behandeling van chronische nekpijn: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Tijdschrift voor orthopedische en sportfysiotherapie, 50(8), 447-454.

Stoychev, V., Finestone, A. S., & Kalichman, L. (2020). Dry needling als behandelingsmethode voor tendinopathie: een verhalend overzicht. Actuele reviews in musculoskeletale geneeskunde, 13(1), 133-140.

Physiotutors begon als een gepassioneerd studentenproject en ik ben er trots op dat het is uitgegroeid tot een van de meest gerespecteerde aanbieders van permanente educatie voor fysiotherapeuten over de hele wereld. Ons hoofddoel zal altijd hetzelfde blijven: fysiotherapeuten helpen het beste uit hun studie en carrière te halen, zodat ze de beste evidence-based zorg aan hun patiënten kunnen bieden.
Phy pijl rechts
Rug
Download onze GRATIS app