Thoracic Outlet Syndrome | Diagnose & Behandeling voor Fysio's

De term "Thoracic outlet syndrome" (TOS) werd oorspronkelijk bedacht door Peet in 1956 en is uitgegroeid tot een van de meest controversiële onderwerpen in de musculoskeletale geneeskunde en revalidatie (Hooper et al. (2010). Het Thoracic outlet syndroom wordt gedefinieerd als de beknelling van zenuwen of bloedvaten bij de basis van de nek. Er kan met name sprake zijn van compressie van de plexus brachialis neuralis, de arteria subclavia, de ader subclavia of een combinatie van deze vaten (Levine et al. 2018). De pijn en het ongemak van TOS worden doorgaans toegeschreven aan de compressie van de subclaviale ader, de subclaviale slagader en de onderste stam van de plexus brachialis wanneer deze door de thoracale uitgang lopen(Watson et al. 2009).
De volgende video geeft u een overzicht van de verschillende vormen van TOS en de achterliggende pathofysiologie:

Hoewel het onderscheid tussen tnTOS en sTOS in het verleden gebruikelijk was, hebben Illig et al. (2016) van de Society for Vascular Surgery publiceerden rapportagestandaarden voor TOS en vermelden dat de termen "echte, betwiste, of nonspecifieke nTOS" moeten worden vermeden omdat het verschil tussen "echte" en "betwiste/nonspecifieke" TOS alleen gebaseerd is op objectieve symptomen die worden waargenomen in zenuwgeleidingsafwijkingen of handspieratrofie. Voorts moet ook de term vasculaire TOS worden vermeden, omdat deze term onvoldoende details biedt om patiënten met veneuze TOS (vTOS) of arteriële TOS (aTOS) te karakteriseren.

Epidemiologie

Thoracic Outlet Syndrome wordt typisch gediagnosticeerd in de vroege volwassenheid (leeftijd 20-40) en komt vaker voor bij mensen die het grootste deel van de werkdag de schouder gebogen houden, herhaald trauma aan het schoudergewricht hebben en mensen met een abnormale houding, waaronder houdingen die nodig zijn om strijkinstrumenten te spelen. (Levine et al. 2018).
De meest voorkomende oorzaak van TOS is vermoedelijk een whiplashbeweging die kan leiden tot instabiliteit van het atlantoaxiale gewricht, waardoor de omliggende musculatuur (zoals de sternocleidomastoideus en de scalenes) verkort, ter compensatie van de laksheid in het gewricht.

De incidentie van TOS zou ongeveer 8% van de bevolking bedragen en de vrouw-man verhouding wordt geschat op 2:1 tot 4:1, terwijl Urschel et al. (2008) melden dat vasculaire TOS meer gelijk is tussen niet-atletische mannen en vrouwen, maar nog groter blijkt te zijn bij atletische mannen in competitieverband versus vrouwen(Melby et al. 2008). 98% van alle patiënten met TOS valt in de categorie neurogene TOS (nTOS) en slechts 2% heeft vasculaire TOS. Hoewel neurologische symptomen meer op de voorgrond treden, kan het merendeel daarvan niet objectief worden beoordeeld aan de hand van zenuwgeleidingsafwijkingen of atrofie, en zou dus vallen onder de vroeger genoemde "symptomatische of betwiste" TOS-classificatie(Davidovic et al. 2003).

Klinisch beeld en onderzoek

Het is van essentieel belang dat de clinicus zorgvuldig nagaat en ten minste probeert klinisch te onderscheiden welk onderdeel van het neurovasculaire complex precies is aangetast en waar het precies wordt samengedrukt. Dit bepaalt niet alleen welke verdere onderzoeken nodig zijn, maar kan ook gevolgen hebben voor de meest geschikte behandelingsstrategie. In werkelijkheid is dit vaak gemakkelijker gezegd dan gedaan(Watson et al. 2009). Helaas is er geen test of onderzoek dat de diagnose TOS consequent kan aantonen.

De volgende tabel is een moderne bewerking van Hooper et al. (2010) en geeft een overzicht van de presentatie van veneuze, arteriële en neurologische TOS:

Vanwege de verwarring rond een duidelijke definitie van nTOS hebben Illig et al. (2016) van de Society for Vascular Surgery publiceerde rapportagestandaarden voor TOS met als voornaamste doel een duidelijk en consistent begrip en definitie van wat een diagnose nTOS inhoudt. Bekijk onderstaande video voor meer informatie over de consensuscriteria:

Examen
Hierna zullen wij uitleggen hoe u lichamelijk onderzoek kunt gebruiken om de 3 criteria te bevestigen of te verwerpen die u tijdens de anamnese van de patiënt hebt vastgesteld, volgens de suggesties van Illig et al. (2016). Het vierde criterium - een proefinjectie - valt buiten het bestek en is voor een fysiotherapeut niet haalbaar. De diagnose nTOS wordt bevestigd als alle 3 resterende items positief zijn:

1) Lokale bevindingen kunnen worden bevestigd door tenderness bij palpatie van de scalenadriehoek en de insertie van de pectoralis minor.

2) Positieve perifere bevindingen

Spanningstests van de bovenste ledematen zijn gevoelig voor irritatie van het neurale weefsel, waaronder de cervicale wortels, de plexus brachialis en de perifere zenuwen, en voor patiënten met pijnsyndroom in de arm. Het is aanbevolen voor de diagnose van neurogene TOS met een gerapporteerde hoge gevoeligheid. De test blijkt uitstekend te zijn voor het screenen op sensitisatie van het neurale weefsel in de halswervelkolom, de plexus brachialis en de bovenste ledematen, maar is niet specifiek voor één gebied. De test wordt aanbevolen als onderdeel van het onderzoek en voor het nut ervan bij een behandeling die neurale mobilisatie omvat(Hooper et al. 2010).

Er zijn verschillende provocatietests voor TOS die bedoeld zijn om een van de 3 mogelijke intervallen voor beknelling te benadrukken. Dit zijn:

• Roos / Elevated Arm Stress Test (Alle 3 de intervallen)
• Cyriax Release Test (alle 3 intervallen)
• Adson Test (Posterior Scalene Triangle)
• Eden Test (Costoclaviculaire Ruimte
• Wright's test in 180° (costoclaviculaire ruimte)
• Wright's Test in 90° (Retropectoralis minor ruimte)

 

3) Afwezigheid van andere waarschijnlijke diagnoses
Het lichamelijk onderzoek van TOS is vaak lang en complex, omdat de arts de gehele bovenste ledematen en de halswervelkolom moet onderzoeken. Er is niet alleen een neurologisch onderzoek nodig, maar er moeten ook vaak tests op perifere zenuwbeknellingen worden uitgevoerd. Bij een aanzienlijk aantal patiënten bij wie in eerste instantie de diagnose TOS wordt gesteld, is de uiteindelijke diagnose radiculopathie of neuropathie. Bij meer dan 60% van de patiënten die naar vaatchirurgen werden verwezen voor een TOS-operatie, werd een andere diagnose gesteld (McGillicuddy et al. 2004). De diagnose TOS moet dus pas worden overwogen nadat cervicaal radiculair syndroom en perifere neuropathie zijn uitgesloten. Als u niet zeker weet hoe u de diagnose cervicaal radiculair syndroom moet stellen en hoe u het moet onderscheiden van perifere zenuwbeknelling, verwijzen wij u graag naar het hoofdstuk over cervicaal radiculair syndroom.

Er zijn vele oorzaken van vergelijkbare pijnklachten, waaronder rotator cuff scheuren, subacromiale bursitis, adhesive capsulitis (zogenaamde frozen shoulder), glenohumerale impingement syndromen, en laterale epicondylitis (tenniselleboog). Geen van deze zal echter neurologische afwijkingen vertonen. Een neurologische evaluatie zal deze diagnose dus beperken tot radiculopathie, neuropathie of TOS(McGillicuddy et al. 2004). In de volgende video leggen wij uit welke kenmerken TOS onderscheiden van soortgelijke diagnoses zoals het cervicaal radiculair syndroom van C6-8 en mediane of ulnaire neuropathie:

VERGROOT GRATIS JE KENNIS OVER LAGE RUGPIJN

• • Naam*
• • E-mail*

Behandeling

Als bij iemand de diagnose arteriële of veneuze TOS wordt gesteld, is een operatie doorgaans de enige optie vanwege de ernst van het letsel(Aligne et al. 1992). Een systematisch overzicht en meta-analyse van Peek et al. (2017) toonden aan dat chirurgische behandeling van TOS bij de meeste patiënten gunstig lijkt te zijn en relatief veilig is.
De grootste uitdaging blijft de diagnose van TOS, met name neurogene TOS. Dit is een van de redenen waarom oefening de eerste optie moet zijn bij de behandeling van echte neurogene en symptomatische TOS. Lo et al. (2011) voerden een systematisch onderzoek uit naar de effectiviteit van fysieke behandeling voor TOS. Hoewel er geen harde bewijzen zijn in de vorm van gecontroleerde studies, tonen de meeste geëvalueerde artikelen aan dat conservatieve behandeling de pijn bij TOS kan verminderen. De auteurs bevelen ook aan om de behandeling minstens 6 maanden vol te houden om voldoende effect te garanderen.

De behandeling moet gericht zijn op de positieve bevindingen tijdens het onderzoek. Een gemeenschappelijk kenmerk van personen met TOS is een gebogen hoofd, een gedrukte en naar voren verschoven schouder en een verlengd schouderblad (Laulan et al. 2011). Deze abnormale schouderpositie, gecombineerd met 90° abductie of flexie (zoals vaak wordt waargenomen bij mensen die voor hun beroep moeten reiken, vooral boven het hoofd, en herhaaldelijk worden belast), kan leiden tot een afname van de costoclaviculaire ruimte, verhoogde wrijving van de neurovasculaire bundel in de subpectorale bundel, en een verkorting van het sternocleidomastoideum. Weerstandsoefeningen kunnen worden uitgevoerd met weerstandsbanden of halters, en met als doel het bereiken van spieruithoudingsvermogen (d.w.z. een laag gewicht en een hoog aantal herhalingen). Versterkende oefeningen alleen zullen de pathofysiologie van TOS echter niet veranderen; een combinatie van versterking, stretching en houdingsaanpassingen moet worden toegepast om verbeteringen te kunnen waarnemen Watson et al. (2010).

De verkorte sternocleidomastoideus kan ertoe leiden dat de scalenes en pectoralis spiergroepen verkorten, wat leidt tot een verkeerde uitlijning van hoofd en nek en houdingsstoornissen (Vanti et al. 2007). De volgende rekoefeningen kunnen worden uitgevoerd om de thoracale outlet in de posterieure scalene driehoek, de costoclaviculaire ruimte en de subcoracoïd tunnel te decompresseren:

Aangezien de factoren die bijdragen tot TOS multifactorieel zijn, valt het behandelen van alle behandelingsmogelijkheden buiten het bestek van deze wiki. Als dit bericht u bevalt en u wilt leren hoe u TOS in detail kunt behandelen, bekijk dan onze cursus Orthopedische fysiotherapie van de wervelkolom.

Referenties

Aligne, C., & Barral, X. (1992). Revalidatie van patiënten met thoracaal outlet syndroom. Annalen van Vaatchirurgie, 6(4), 381-389.

Davidovic, L. B., Kostic, D. M., Jakovljevic, N. S., Kuzmanovic, I. L., & Simic, T. M. (2003). Vasculair thoracaal outlet syndroom. Wereldtijdschrift voor chirurgie, 27(5), 545.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Thoracic outlet syndroom: een controversiële klinische aandoening. Deel 1: anatomie, en klinisch onderzoek/diagnose. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). Rapportagestandaarden van de Society for Vascular Surgery voor thoracaal outlet syndroom: samenvatting. Tijdschrift voor vaatchirurgie, 64(3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). Thoracic outlet syndroom: definitie, etiologische factoren, diagnose, behandeling en beroepsmatige gevolgen. Journal of occupational rehabilitation, 21, 366-373.

Levine, N. A., & Rigby, B. R. (2018, juni). Thoracic outlet syndroom: biomechanische en inspanningsoverwegingen. In de gezondheidszorg (Vol. 6, No. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S., & Simon, J. V. (2011). Systematisch overzicht: De effectiviteit van fysieke behandelingen van het thoracale outlet syndroom in het verminderen van klinische symptomen. Hong kong physiotherapy journal, 29(2), 53-63.

McGillicuddy, J. E. (2004). Cervicale radiculopathie, entrapment neuropathie en thoracaal outlet syndroom: hoe te onderscheiden? Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, maart 2004. Journal of Neurosurgery: Ruggengraat, 1(2), 179-187.

Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, R. W. (2008). Uitgebreide chirurgische behandeling van de wedstrijdsporter met inspanningstrombose van de subclavia ader (Paget-Schroetter syndroom). Tijdschrift voor vaatchirurgie, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. (2017). Uitkomsten van chirurgische behandeling van thoracaal outlet-syndroom: systematisch overzicht en meta-analyse. Annalen van vasculaire chirurgie, 40, 303-326.

Urschel Jr, H. C., & Patel, A. N. (2008). Chirurgie blijft de meest effectieve behandeling voor het Paget-Schroetter syndroom: 50 jaar ervaring. De Annalen van Thoraxchirurgie, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D., & Pillastrini, P. (2007). Conservatieve behandeling van thoracaal outlet syndroom. Eura medicophys, 43, 55-70.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2009). Thoracic outlet syndroom deel 1: klinische manifestaties, differentiatie en behandelingstrajecten. Manuele therapie, 14(6), 586-595.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2010). Thoracic outlet syndroom deel 2: conservatieve behandeling van thoracic outlet. Manuele therapie, 15(4), 305-314.