Klinische presentatie en onderzoek
Als u een regelmatige bezoeker bent van onze webpagina, dan heeft u misschien onze video over 6 tips voor de diagnose van een peesontsteking van de onderste ledematen gezien.
Een tendinopathie van de onderste ledematen kan worden gediagnosticeerd met behulp van de volgende 6 punten:
- Epidemiologische gegevens (zie hierboven)
- Sterk gelokaliseerde pijn bij de peesaanhechting
- Spierafbraak
- Hallmark borden
- Begin van de pijn 24 uur na activiteiten met hoge + snelle belasting
- Een proportionele belasting-pijn relatie.
In deze blog specificeren we die 6 punten voor de proximale hamstringpees en kijken we naar mogelijke differentiële diagnoses.
Palpatie
Palpatie moet goed gelokaliseerde pijn bij de tuberositas bevestigen. Let erop dat proximale hamstring tendinopathie een van de weinige tendinopathieën is die ook diffuse pijn aan de achterkant van de hamstrings kan geven. Zoals bij andere tendinopathieën worden de symptomen gewoonlijk minder prominent na een korte opwarmperiode. De pijnlocatie vereist een uitgebreide differentiële diagnose.
Differentiële diagnose
Differentiële diagnoses, met meer diffuse symptomen zijn:
- Sacroiliacale gewrichtspijn die in- en uitgesloten kan worden met de Cluster van Laslett.
- Referred pain from the lumbar facet joints of commonly L4/L5 and especially L5/S1, which can be examined by 3D extension PIVMs and PA provocation testing.
- De heupzenuw kan geïrriteerd raken in het diepe gluteale gebied, dus wat vroeger het piriformis syndroom heette en tegenwoordig het diepe gluteale syndroom.
- Naast palpatie van de diepe bilspieren zijn er een paar tests die helpen bij deze uitsluitingsdiagnose, die alle de diepe bilspieren rekken of samentrekken om de ischiaszenuw in te sluiten. U kunt ook neurodynamische tests uitvoeren, zoals de Slump test, waarvan u verwacht dat ze positieve bevindingen opleveren.
- Bovendien moeten we bij vrouwelijke lopers met pijn mediaal van de tuberositas rekening houden met een Ischiale ramus stressfractuur. De diagnose kan uiteindelijk alleen gesteld worden door beeldvorming.
- Bij adolescente kickende atleten moeten wij rekening houden met apofysitis en bij post-adolescente atleten, in de jaren 20 en 30, kan een niet-gesmolten groeischijf verantwoordelijk zijn voor het niet reageren op conservatieve therapie.
- Bij een acuut begin moet rekening worden gehouden met gedeeltelijke en volledige rupturen van de proximale hamstringpees, die vaak gepaard gaan met een hoorbare plop in extreme heupflexie in combinatie met knie-extensie.
- Ten slotte kan een patiënt lijden aan Ischiofemoraal impingement, dat optreedt wanneer de kleine trochanter van het dijbeen tegen het zitbeen aankomt tijdens externe rotatie van de heup.
Spierverspilling
In het geval van proximale hamstring tendinopathie is de literatuur over atrofische veranderingen schaars. Als algemene vuistregel voor tendinopathie geldt dat de spier van de getroffen pees en de spieren van de kinetische keten distaal van die spier zijn aangedaan. Om spieratrofie in dit geval te onderzoeken, moet u de hamstrings en kuiten observeren op spiermassa en -verschillen en ze palperen op tonus, die vaak verminderd is als patiënten ze niet veel hebben gebruikt.
Hallmark teken
Het kenmerkende teken van een proximale hamstring tendinopathie is pijn bij het zitten aan de peesaanhechting omdat deze wordt samengedrukt tussen het zitvlak en de tuberositas ischialis.
Begin/verergering van de pijn 24 uur na activiteiten met hoge belasting
Begin of verergering van de pijn 24 uur na activiteiten met hoge + snelle belasting: In het geval van de proximale pees moet u specifiek vragen om een toename van het volume, de intensiteit of de frequentie van sprinten, longeren, hordenlopen of heuvellopen die tot het begin van de symptomen heeft geleid. Dit is ook vaak het geval na een langdurige pauze. En ten tweede nam de pijn meestal toe 24 uur na die hoge en snelle activiteiten. Wees ervan bewust dat activiteiten die statische stretching vereisen, zoals yoga of pilates en zelfs gewoon zitten, ook tendinopathie kunnen veroorzaken.
Proportionele belasting-pijn relatie
Zoals bij elke tendinopathie zoek je naar een toename van pijn bij een toename van de belasting van de proximale hamstringpees. Een goede startprovocatietest kan een brug met twee benen zijn, gevolgd door een brug met één gebogen knie. Ga dan verder met een brug met een lange hefboom en ga over tot hogere belasting en snelheid zoals bij de vangsten bijvoorbeeld. Een zeer intensieve test is een patiënt vragen een double-leg deadlift uit te voeren, die weer wordt opgevolgd door een single-leg versie met extra belasting en snelheid. De pijn moet toenemen met toenemende moeilijkheidsgraad, dus als de brug met één been werd gescoord met een 3 op 10, zou een lange hefboombrug met toegevoegde belasting en snelheid hoger moeten zijn met de hoogste scores bij deadliften met één been met toegevoegde belasting en snelheid.
De literatuur beschrijft 3 gebruikelijke orthopedische tests voor de diagnose van proximale hamstring tendinopathie. Dat zijn ze:
WAAR MOET JE OP LETTEN OM HAMSTRING-, KUIT- EN QUADRICEPSBLESSURES TE VOORKOMEN?
Behandeling
In tegenstelling tot achilles- en patellapeestendinopathie komt proximale hamstring tendinopathie minder vaak voor. Daarom zijn we niet op de hoogte van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die de effectiviteit evalueren van een progressief belastingsprogramma zoals we hebben gepresenteerd voor achilles- en patellapeestendinopathie. Hoewel bewijs op hoog niveau schaars is, zijn de rehabilitatieprincipes identiek. De volgende revalidatieoefeningen zijn geïnspireerd op verschillende meningen van experts, zoals Jill Cook en Peter Malliaras, en op een klinisch commentaar van Tom Goom en collega's. Een mogelijk afkickprogramma in 4 fasen kan er als volgt uitzien:
Laten we elke revalidatiefase nader bekijken:
Beheer - Pijnmodificatie
Zoals bij andere tendinopathieën van de onderste ledematen is aanpassing van de belasting essentieel om pijn en irritatie te verminderen. Vooral de energieopslag moet worden beperkt tot activiteiten die met verdraaglijke pijn kunnen worden uitgevoerd en waarbij de toename van het pijnniveau binnen 24 uur tot rust komt. Bij een zeer geïrriteerde pees, kan het nuttig zijn om:
- Beperk het strekken van de hamstring als het pijnlijk is
- Wijzig vergadering: Een speciaal hamstringkussen kan helpen of zitten op een opgerolde handdoek zodat het gewicht vooral op de achterste dijen wordt gedragen in plaats van op het zitbeen, zitten met een achterwaartse bekkenkanteling verdient de voorkeur, of zitten op een hogere stoel.
- Hurken in het dagelijks functioneren moet ook worden beperkt als het pijnlijk is
Net als bij andere tendinopathieën van de onderste ledematen is een progressief belastingsprogramma de sleutel tot herstel. Om de pijn te controleren en de belastingstolerantie te bepalen, kunt u dagelijks op hetzelfde tijdstip een belastingstest zoals de korte of lange brug uitvoeren. De patiënt voert de test uit en beoordeelt het pijnniveau bij 1 herhaling.
Zoals gezegd moeten alle oefeningen worden uitgevoerd met een aanvaardbaar pijnniveau en moet een toename van de pijn binnen 24 uur verdwijnen. Als dit niet het geval is, betekent dit dat de patiënt deze oefeningen nog niet verdraagt.
Fase 1: Isometrisch
Doel: voornamelijk pijnvermindering of, indien de patiënt pijn verdraagt, isotone belasting, 2-3x per dag, isometrie kan worden voortgezet gedurende het gehele revalidatieprogramma op vrije dagen indien het effect positief is.
Start in posities met de minste compressie van de proximale hamstringpees tegen de tuber ischiadicum (0° heupflexie).
- Rechte broekspijpen met elastiek
- Isometrische rompverlenging
- Isometrische leg curl machine 45°, 45s x5 van minstens 70% van MVC. Thuis variatie: Isometrische leg curl met een band (zo zwaar mogelijk), punt tenen, achterste bekkenkanteling
- Bruggen (korte & lange hefbomen): dubbel, dubbel met één been korter (dragende, offset brug), dan één been 🡪 lange hefboom van laag naar hoog en volledig rechte knie
Fase 2: Isotone revalidatie (beperkte heupflexie)
Isotone revalidatieoefeningen kunnen worden uitgevoerd in beperkte heupflexie. Het doel in deze fase is het herstellen van de hamstringkracht en spiermassa en capaciteit in functionele ROM. Begin met beperkte heupflexie, 3-4 sets x 15 reps, gevorderd tot 6-8 om de dag met een 3-0-3 cadans. Gebruik een metronoom als patiënten moeite hebben met snelheid.
Oefening voorbeelden:
- Gezette heup extensie (met of zonder theraloop)
- Hamstring Curls (beter in buikligging): Als een patiënt niet in staat is concentrische oefeningen te doen, kun je ervoor kiezen je te richten op excentrische oefeningen, de beste manier om de hamstrings te isoleren.
- Overbrugging: Wanneer 15-20 reps gemakkelijk zijn, ga je verder, dezelfde progressies als bij isometrisch, begin met de meest uitdagende met aanvaardbare belastingstolerantie.
- Excentrische brugschuiven
- Noordse hamstrings, goed voor hardlopen met hoge snelheid
Fase 3: Isotone revalidatie in flexie
In dit stadium kan worden begonnen wanneer isotone oefeningen in beperkte heupflexie worden verdragen. De dosering en laadparameters zijn identiek aan die van fase 2.
Voorbeeldoefeningen zijn:
- Heupstoten zonder/met gewicht, dubbel en enkel been
- Step-ups, die een betere optie zijn voor zittende en oudere mensen, verhogen het gewicht tot 30kg 🡪 Vooruitgang met staphoogte (Roemeens)
- Deadlift (voor atleten): rechte knie, rug recht, vooruitgang tot ongeveer 30-35kg met DB, gebruik dan een stang 🡪 vooruitgang tot single-leg ook wel diver genoemd.
- Alternatief: Kabel pull-down (rechte knie, rug recht)
- Split Squats (belasting tot BW) of lunges
Stadium 4: Oefeningen voor energieopslag
Deze fase is alleen nodig voor sporters die terugkeren naar sporten die energieopslag en schokbelasting vereisen. De oefeningen kunnen elke 3e dag worden uitgevoerd. De vereisten om deze fase te beginnen zijn vergelijkbare bilaterale kracht in oefeningen met één been van de fasen 2 en 3, alsmede de adequate uitvoering en controle van oefeningen voor energieopslag.
Voorbeeldoefeningen zijn:
- Variabele hops: dubbele been, enkele been, voorwaarts, achterwaarts, zijwaarts, op een stepper, een skips
- Verzet lopen of Snelle slede duwen of trekken
- Kettlebell swings
- Alternate leg split jump
Ten slotte kan met een geleidelijke terugkeer naar de sport worden begonnen zodra de patiënt belastingstolerant is voor energieopslagoefeningen die de eisen van zijn of haar sport nabootsen wat betreft volume en intensiteit van de relevante energieopslagfuncties. Terugkeer naar de competitie is toegestaan zodra de patiënt volledige training kan verdragen.
Wilt u meer weten over de behandeling van pezen? Bekijk dan onze blog artikelen:
- 6 Risicofactoren voor tendinopathie die u moet weten (#5 zou u kunnen verrassen!)
- Isometrie - een wondermiddel tegen pijn?
- 7 cruciale feiten die u niet wist over pezen
Referenties
