Patellaire Tendinopathie / Springersknie | Diagnose & Behandeling

Inleiding & Epidemiologie

Patellaire tendinopathie is een van de meest voorkomende oorzaken van voorste kniepijn en komt het meest voor bij jonge springende mannen tussen 15 en 30 jaar. Paradoxaal genoeg zijn de atleten die het hoogst kunnen springen en het snelst kunnen rennen degenen die het grootste risico lopen op patellapeesontsteking. Volgens Cook et al. (1997) was een derde van de atleten die eraan leden, niet in staat binnen 6 maanden weer te gaan sporten en een verbazingwekkende 53% met patellapeestendinopathie werd zelfs gedwongen de sport vaarwel te zeggen.

De tendinopathie ontwikkelt zich als een continuüm waarbij normale (in geval van onbelaste knieën) of overbelasting (in geval van belaste knieën) reactieve tendinopathie kan induceren die de aanzet geeft tot peesverval en degeneratie. Repetitieve belasting met onvoldoende rust kan ook pathologie veroorzaken. De mechanische eigenschappen van de pees veranderen, met toename van tenocyten en grondsubstantie en dit leidt tot zwelling, matrixdegradatie en neovasculaire ingroei, waardoor de pees kwetsbaar wordt.

Klinische presentatie en onderzoek

Als je onze YouTube-video's regelmatig bekijkt, dan heb je misschien onze video over 6 tips voor de diagnose van een tendinopathie van de onderste ledematen gezien. Dat waren ze:

1. Epidemiologische gegevens (zie hierboven)
2. Sterk gelokaliseerde pijn bij de peesaanhechting
3. Spierafbraak
4. Hallmark borden
5. Begin van de pijn 24 uur na activiteiten met hoge + snelle belasting
6. Een proportionele belasting-pijn relatie.

In dit deel zullen we die 6 punten voor de patellapees specificeren en kijken naar mogelijke differentiële diagnoses

Plaatselijke pijn:

Patellaire tendinopathie kan voorkomen aan de inferieure pool van de knieschijf, maar ook bij de aanhechting van de pees aan de tibiale tuberositeit, wat zeldzamer is. Als een patiënt pijn meldt aan de basis van de knieschijf, kunt u een quadriceps tendinopathie vermoeden.

Een nuttige test om patellapeestendinopathie te bevestigen is de Royal London hospital test, die een goede gevoeligheid van 88% en een specificiteit van 98% heeft om patiënten met patellapeestendinopathie te onderscheiden van andere oorzaken van voorste kniepijn.

Om de test uit te voeren, palpeert u de kniepees van proximaal tot distaal op gevoeligheid met de knie volledig gestrekt. Palpeer vervolgens de gevoelige plek opnieuw in 90 graden knieflexie. De test is positief als de pijn in gebogen stand minder of afwezig is.

In deze positie kunt u ook direct de test van Hoffa uitvoeren om te zien of het vetkussen betrokken is of niet. De procedure is vrijwel dezelfde als voor de test in het Royal London ziekenhuis, alleen begin je in gebogen positie en palpeer je nu het infrapatellaire vetkussen op gevoeligheid links en rechts van de kniepees. Dan palpeer je opnieuw met een rechte knie. Deze test is ook positief als de pijn in gestrekte positie groter is dan in gebogen positie.

Merk op dat irritatie van het vetkussen meestal gepaard gaat met meer diffuse pijn en meestal verergert door overextensie van de knie. Bij jonge sporters aan het begin van de puberteit moet je de groeischijfpathologieën in het achterhoofd houden: De meest voorkomende is de ziekte van Osgood-Schlatter, een overbelastingsletsel dat wordt gekenmerkt door ossificatie van bot langs de groeischijf bij de tibiale tuberkel. In de meest ernstige versie kan Osgood Schlatter resulteren in een niet-gefuseerde groeischijf van de tibiale tuberositeit. Sinding Larsen Johannson is het equivalent van Osgood Schlatter, alleen is nu de apex van de patella aangetast.

Een veel voorkomende differentiële diagnose, namelijk patellofemorale pijn, doet zich voor bij diffuse kniepijn en komt vaker voor bij jonge vrouwen met een duidelijke valgus van de knie tijdens het hurken. Als u twijfelt, kan het aanbrengen van een rigide tape met de McConnell-techniek om de compressie van de patella en de lateralisatie te verminderen, PFPS bevestigen voor het geval de tape een positief effect heeft. Ten slotte kan diffuse pijn diep in de quadricepspees het gevolg zijn van irritatie van het suprapatellaire vetkussen en kan een pijnlijke klik wijzen op het suprapatellaire plicasyndroom. Beide aandoeningen kunnen alleen worden bevestigd met beeldvorming.

Spierafbraak:

Om spieratrofie te onderzoeken, moet u de quads en kuiten observeren op spiermassa en -verschillen en ze palperen op tonus, die vaak verminderd is als patiënten ze weinig hebben gebruikt.

Hallmark teken

Het kenmerkende teken van patellapeestendinopathie is pijn bij het zitten met gebogen knie, zoals bij langdurig zitten in de auto. Zoals bij andere tendinopathieën van de onderste ledematen, vertoont patellapeestendinopathie typische opwarmingspijn, dus nadat de patiënt is opgewarmd, wordt de pijn minder.

Begin of verergering van de pijn 24 uur na activiteiten met hoge + snelle belasting

In het geval van de patellapees moet u specifiek vragen naar een toename van het volume, de intensiteit of de frequentie van het springen die tot het ontstaan van de symptomen heeft geleid. Dit is ook vaak het geval na een langdurige pauze. En ten tweede neemt de pijn meestal toe 24 uur na die activiteiten met hoge en snelle belasting, dus na een buitensporige sprongsessie.

Proportionele belasting-pijn relatie

Zoals bij elke tendinopathie zoek je naar een toename van de pijn bij een toename van de belasting van de kniepees. Een goede startprovocatietest kan decline squats zijn, waarbij zeer belastingsintolerante patiënten al vanaf 30 graden flexie pijn melden.  Ga dan verder met double-leg hopping, single-leg hops, maximal hops, en maximal forward hops for distance. Een zeer intensieve test is een patiënt vragen om na het joggen of rennen plotseling op één been tot stilstand te komen alsof hij van richting moet veranderen. Het pijnniveau moet toenemen met toenemende moeilijkheidsgraad, dus als de decline squat werd gescoord met een 3 op 10, zou het hinkelen met één been hoger moeten zijn met de hoogste scores bij maximaal hinkelen of een plotselinge stop van het rennen.

Een andere gebruikelijke orthopedische test voor patellapeestendinopathie is Patellar Tendon Palpation.

WAAR MOET JE OP LETTEN OM HAMSTRING-, KUIT- EN QUADRICEPSBLESSURES TE VOORKOMEN?

• • Naam*
• • E-mail*

Δ

Behandeling

Traditioneel wordt excentrische oefening aanbevolen bij de revalidatie van tendinopathieën. Een studie van Kongsgaard et al. (2009) vonden gelijke resultaten in termen van invaliditeit en pijn na 12 weken toen zij een groep die een excentrisch decline squat-programma uitvoerde vergeleken met een zwaar langzaam weerstandsprogramma bij patiënten met patellapeestendinopathie. Interessant is dat alleen de groep met zware langzame weerstand een verbetering van de pathologie en een verhoogde collageenomzet liet zien, en nog belangrijker, dat 70% van alle deelnemers van de groep na 6 maanden tevreden was met hun programma, tegenover 22% in de excentrische groep.

De bevindingen worden bevestigd door een systematisch overzicht van Malliaras et al. (2013) die vonden dat zwaar-langzame belasting voor de patellapees een gelijkwaardig of hoger bewijsniveau had dan geïsoleerde excentrische belasting.

Hoe zou zo'n zwaar-langzaam weerstandsprogramma er dan uit kunnen zien? Tendinopathie toponderzoekers Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam en Ebonie Rio stellen in hun artikel van 2015 het volgende op bewijsmateriaal gebaseerde 4-fasen revalidatieprotocol voor:

Allereerst moet de belasting worden aangepast van activiteiten met een hoge energieopslag die de pijn verergeren. In het geval van sporters in het midden van het seizoen moeten volume en frequentie van die activiteiten worden verminderd in overleg met de sporter en de coach. Enige pijn tijdens en na de oefeningen werd aanvaardbaar geacht, maar de symptomen moeten binnen 24 uur na de oefeningen verdwenen zijn. In hun artikel gebruikte Malliaras één herhaling van de éénbenige decline squat tot 90 graden knieflexie of de maximale door pijn toegestane hoek als een pijnprovocatietest om de belastingstolerantie op dagelijkse basis te bepalen. Als de pijnscore op de belastingstest binnen 24 uur na de activiteit of revalidatiesessie is teruggekeerd naar de uitgangswaarde, is de belasting verdragen. Als de pijn erger wordt, is de belastingstolerantie overschreden.

Laten we elke revalidatiefase nader bekijken:

Fase 1 - Pijnvermindering: Isometrische belasting

• 5 herhalingen van 45s isometrische middenbereik (30-60° knieflexie) quadricepsoefening met één been op 70% van MVIC 2-3x/dag.
• De weerstand moet zo snel mogelijk worden verhoogd.
• Spaanse hurkzit
• Andere krachttekorten langs de kinetische keten aanpakken.

Rio et al. (2015) startten een beetje een trend toen ze een cross-over trial uitvoerden op 6 volleybalspelers met patellapeestendinopathie. Hun resultaten waren verbluffend: alle spelers ondervonden een onmiddellijke afname van de pijn van gemiddeld 7/10 op de NRS tot 0, en slechts één van de 6 rapporteerde een resterende pijn van 1 tot 45 minuten na de isometrische contracties. Het protocol dat zij gebruikten was 5 sets met 45 seconden contractie in een leg extension machine en een inspanning van 70% van de maximale vrijwillige inspanning. Zij ontdekten ook dat isometrie de corticale remming kon verminderen en de kracht met 19% kon doen toenemen. Zij vergeleken de isometrische interventie met een isotone interventie en de effecten van de isometrische groep konden niet worden bereikt in de isotone groep:

Dezelfde auteurs deden twee jaar later een vervolgonderzoek met springers in het seizoen (Rio et al. 2017) waarin zij een isometrisch programma en een isotoon programma met elkaar vergeleken. In deze studie waren de resultaten wat heterogener, met voor beide groepen een grotere onmiddellijke pijnvermindering in de isometrische groep:

Een recente studie van Holden et al. (2019) keek ook naar het effect van isometrie bij patellaire tendinopathie en vond geen pijnstillend effect:

Figuur uit Holden et al. (2019)

Een hoog percentage vrouwen en een relatief hoge gemiddelde leeftijd is echter ontypisch voor patellapeestendinopathie, die meestal een ziekte is van jonge springende mannen. Het zou dus kunnen dat de diagnose patellapeestendinopathie in sommige gevallen niet juist was. Hoewel deze twee studies werden uitgevoerd voor patellapeestendinopathie, laten we eens kijken of we deze resultaten kunnen overdragen op andere pezen.

Fase 2 - Herstel van spiermassa en kracht en induceren van peesaanpassing: Isotone belasting

• Wanneer de quads isotonisch kunnen worden belast zonder pijn van meer dan NRS 3/10, kan met deze fase worden begonnen.
• Zware langzame weerstandsactiviteiten tussen 10° en 60° knieflexie in het begin en progressie naar en boven 90° flexie als de pijn dit toelaat. Deze omvatten beenpersen, squats, hack squats, split-squat, en zittende knie-extensies. Eerst met twee benen en dan met één been zodra de pijn dat toelaat. Kongsgaard et al. gebruikten elke tweede dag 3 tot 4 sets bij een weerstand die overeenkomt met 15RM en gingen over op 6RM. Ga door met fase 1-oefeningen op de dagen tussen de zware langzame weerstandsoefeningen in.

 Fase 3- Energieopslag laden: Verhoog de belastingstolerantie en verbeter het vermogen

• Wanneer goede kracht is bereikt en de sporter belastingen met één been van ongeveer 150% van het lichaamsgewicht verdraagt (bijvoorbeeld 4 sets van 8 reps van een single-leg press), kan met deze fase worden begonnen als binnen de 24 uur na de training geen pijn buiten NRS 3/10 wordt waargenomen.
• De initiatie kan een bilaterale leg press zijn met een belasting van 3 keer het lichaamsgewicht (of 1,5 keer in het geval van een enkel been), aangezien dit een patellaire kracht uitoefent die overeenkomt met de krachten tijdens de landing van een verticale sprong.
• Springsequenties met stoplandingen, springen en landen, versnelling en vertraging, snijden en richtingsveranderingen
• Het volume (het aantal sprongen, contacten) ging voor de intensiteit (hoogte, snelheid).
• Elke derde dag uitvoeren en elke tweede en derde dag isometrische belasting en isotone belasting voortzetten.

Fase 4 - Terugkeer naar de sport

• Geleidelijke terugkeer naar training en wedstrijd, waarbij de training aanvankelijk overeenkomt met het volume en de intensiteit van de oefeningen van fase 3 en overgaat in volume en intensiteit zoals vereist door de sportspecifieke situatie.
• Onderhoud van de oefeningen van fase 2 minstens twee keer per week en eventueel de oefeningen van fase 1 voor of na de training.

Wees ervan bewust dat het hele revalidatieproces langzaam kan verlopen en soms meer dan 6 maanden kan duren. Een studie van Bahr et al. (2014) vond dat slechts 46% van de atleten met een patellapeestendinopathie weer volledig kon trainen en pijnvrij was na een excentrisch trainingsprogramma gedurende 12 maanden.

Wilt u meer weten over de behandeling van pezen? Bekijk dan onze blog artikelen:

• 6 Risicofactoren voor tendinopathie die u moet weten (#5 zou u kunnen verrassen!)
• Isometrie - een wondermiddel tegen pijn?
• 7 cruciale feiten die u niet wist over pezen

Referenties

Bahr, M. A., & Bahr, R. (2014). Springfrequentie kan bijdragen tot het risico van een jumpersknie: een studie van interindividuele en sekseverschillen in een totaal van 11 943 sprongen op video opgenomen tijdens trainingen en wedstrijden bij jonge elitevolleyballers. British journal of sports medicine, 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A., & Bonar, S. F. (1997). Een transversale studie van 100 atleten met een springersknie die conservatief en chirurgisch werd behandeld. De Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. British journal of sports medicine, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Isometrische oefening en pijn bij patellapeestendinopathie: een gerandomiseerde cross-overstudie. Tijdschrift voor wetenschap en geneeskunde in de sport, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). Corticosteroïde injecties, excentrische decline squat training en zware langzame weerstandstraining bij patellapeestendinopathie. Scandinavisch tijdschrift voor geneeskunde en wetenschap in de sport, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patellaire tendinopathie: klinische diagnose, belastingsbeheer en advies voor uitdagende casuspresentaties. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Belastingsprogramma's voor achilles- en patellapeestendinopathie: een systematisch onderzoek waarin klinische resultaten worden vergeleken en mogelijke mechanismen voor effectiviteit worden vastgesteld. Sportgeneeskunde, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). Isometrische oefening induceert analgesie en vermindert inhibitie bij patellapeesinopathie. British journal of sports medicine, 49(19), 1277-1283.