Cervicale radiculopathie | Diagnose en behandeling voor fysio's

Inleiding & Epidemiologie

Cervicaal radiculair syndroom is de overkoepelende term voor cervicale radiculaire pijn en/of cervicale radiculopathie. Hoewel "radiculaire pijn" en "radiculopathie" in de literatuur synoniem zijn, zijn ze niet hetzelfde. Radiculaire pijn wordt gedefinieerd als "pijn veroorzaakt door ectopische ontladingen afkomstig van een dorsale wortel of zijn ganglion". Disc herniation (hernia nucleus pulposus, HNP), de meest voorkomende oorzaak, en ontsteking van de aangetaste zenuw lijken het kritische pathofysiologische proces te zijn. Radiculopathie is weer een andere, aparte entiteit. Het is een neurologische toestand waarbij de geleiding langs een ruggenmergzenuw of zijn wortels geblokkeerd is(Bogduk et al. 2009).
Dit leidt tot objectieve tekenen van verlies van neurologische functie, zoals sensorisch verlies (hypoesthesie of anesthesie), motorisch verlies (parese of atrofie), of verminderde reflexen (hyporeflexie).

In de halswervelkolom zijn echte discusprolaps en hernia van de nucleus pulposus ongewoon. Het neurale foramen wordt ventraal begrensd door het uncovertebrale gewricht en dorsaal door de superieure articulaire processus van de caudale wervels. Compressieve radiculopathieën ontstaan als gevolg van de mechanische vervorming van de zenuwwortel door hypertrofische facetgewrichten of onbedekte wervelgewrichten, discusprotrusie, spondylotisch uitlopen van het wervellichaam of een combinatie van deze factoren (Abbed et al. 2007). HNP is verantwoordelijk voor ongeveer 20%-25% van de cervicale radiculopathieën en degeneratieve discusziekte (DDD) voor ongeveer 70%-75%(Roth et al. 2009).
Een overzicht van Van Zundert et al. (2010) meldt een jaarlijkse incidentie van 82,3 nieuwe gevallen van cervicaal radiculair syndroom op 100.000 mensen, met een aangepaste incidentie van 107 voor mannen en 64 voor vrouwen. De studie meldt ook dat de meest getroffen zenuwwortel C7 is in 45-60% van alle gevallen, gevolgd door C6 (20-25%) en C5 en C8 met beide 10%.

Klinische presentatie en onderzoek

Tekenen en symptomen

De volgende tekenen en symptomen kunnen wijzen op nekpijn graad III (Bono et al. 2011, Kuijper et al. 2008):

• De pijn in de nek is gering in vergelijking met de pijn in de arm, bovendien is er mogelijk pijn in het schouderblad en periscapulier.
• Nekbewegingen en manoeuvres die de intraspinale druk verhogen, zoals hoesten
  en niezen verergert de pijn of tintelingen in de arm
• wisselende mate van paresthesie, gevoelsverlies (hypoesthesie) in het dermatoomgebied van de aangetaste zenuwwortel
• Vaststelling van een beperkt bewegingsbereik van de hals, gedefinieerd als rotatie minder dan 60 graden of beperkte en pijnlijke rotatie.
• Verschillende graden van motorische zwakte (parese) in de myotome van de aangetaste zenuwwortel.
• Verschillende graden van verminderde diepe peesreflexen (hyporeflexie) van de corresponderende zenuwwortel
• Atypische tekenen en symptomen zijn zwakte van de deltaspier, vleugelen van het schouderblad, zwakte van de intrinsieke spieren van de hand, pijn op de borst of diep in de borst en hoofdpijn.

Examen

Na het opnemen van de voorgeschiedenis van de patiënt heeft u misschien de ICD-hypothese (International Classification of Disease) opgesteld dat uw patiënt lijdt aan cervicaal radiculair syndroom.  U kunt dan uw klinische onzekerheid verder verminderen door fysieke tests uit te voeren om de hypotheses uit te sluiten of te bevestigen. De eerste testbatterij is gericht op de reproductie of verlichting van radiculaire pijn en/of paresthesie:

Een positieve Spurling-test is een zeer specifieke test die de diagnose van het cervicaal radiculair syndroom kan bevestigen. De test is positief bij reproductie van symptomen zoals pijn en paresthesie in de arm en hand.

Andere orthopedische tests voor de diagnose van het cervicaal radiculair syndroom zijn:

• Cluster van Wainner
• Cervicale Distractie Test
• Schouder Abductie Teken
• Valsalva Maneuver
• Arm knijp test
• Hals Tornado Test

Tijdens het tweede deel van uw onderzoek moet u een neurologisch onderzoek uitvoeren dat zich richt op de aanwezigheid en de mate van radiculopathie waarbij hyporeflexie, hypoesthesie en parese worden geëvalueerd:

De volgende video over dermatoomtesten is ontleend aan het formulier van de American Spinal Injury Association (ASIA):

Lee et al. (2008) hebben de literatuur geëvalueerd en een samengestelde dermatoomkaart gemaakt op basis van gepubliceerde gegevens uit 5 artikelen die zij het meest experimenteel betrouwbaar achtten. Hun kaarten zien er zo uit:

Er is veel discussie over de betrouwbaarheid van dermatoomkaarten. Bekijk onze blogartikelen en onderzoeken als u er meer over wilt weten:

• Bepalen van het niveau van Cervicale Radiculopathie
• Waarom Dermatome Maps nog steeds nuttig kunnen zijn
• 3 waarheden die de universiteit je niet vertelde over radiculair syndroom

U kunt de myotomen van de bovenste ledematen testen zoals uitgelegd in de volgende video:

Bedenk dat cervicale radiculopathie kan worden nagebootst door een perifere zenuwbeknelling. Bekijk voor meer informatie de volgende video's:

• C5 radiculopathie of suprascapulaire zenuwbeknelling?
• C6, C7 radiculopathie of carpaal tunnel syndroom?
• C8 Radiculopathie of Ulnar Nerve Entrapment? 

5 ESSENTIËLE MOBILISATIE / MANIPULATIE TECHNIEKEN DIE ELKE FYSIO MOET BEHEERSEN

• • Naam*
• • E-mail*

Behandeling

Net als bij aspecifieke nekpijn moet de behandeling gebaseerd zijn op uw bevindingen bij het afnemen van de voorgeschiedenis en het onderzoek van de patiënt. Het doel is zich te concentreren op aanpasbare negatieve prognostische factoren die door therapie kunnen worden beïnvloed. Factoren die we direct positief kunnen beïnvloeden zijn een hoge mate van pijn, invaliditeit, bewegingsvrijheid en verminderde beweeglijkheid van de gewrichten. Factoren die direct kunnen worden beïnvloed door advies en voorlichting, maar ook indirect door behandeling, zijn bewegingsgerelateerde angst, catastrofaal denken en passieve coping.
Als u de lijst van prognostische factoren doorneemt, ziet u dat er nogal wat factoren zijn die wij niet of nauwelijks kunnen beïnvloeden. Als een patiënt zich presenteert met dominante psychosociale factoren of werkgerelateerde factoren, Bier et al. (2017) raden aan te overwegen contact op te nemen met andere medische professionals zoals psychologen of een fysiotherapeut die gespecialiseerd is in arbeidsrevalidatie.
In het geval van het cervicaal radiculair syndroom beveelt de richtlijn van het Koninklijk Genootschap van Fysiotherapeuten aan de patiënt te adviseren over het goedaardige verloop van het cervicaal radiculair syndroom en dat de armpijn meestal vanzelf verdwijnt. Adviseer de patiënt verder actief te blijven, maar ook bewegingen en activiteiten te vermijden die de uitstralende pijn of andere armklachten verergeren.

Wat zegt het bewijsmateriaal over effectieve behandelingen?
Thoomes et al. (2016) hebben een review uitgevoerd en vermelden dat het bewijs voor manuele therapie en fysiotherapie schaars is en dat de meeste interventies slechts in een enkele gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) worden geëvalueerd. Kuijper et al. (2009) hebben (1) fysiotherapie gericht op versterkende oefeningen voor de nek en de bovenste ledematen met (2) een halfstijve nekkraag vergeleken met (3) een afwachtende aanpak bij patiënten met acute nekpijn. Hun resultaten toonden een afname van pijn en invaliditeit gemeten op de Neck Disability Index (NDI) in alle 3 groepen bij 6 weken follow-up. De fysiotherapiegroep en de nekkraaggroep ondervonden een significant grotere afname van de pijn dan de controlegroep, waarbij alleen de kraaggroep een significant betere afname op de NDI liet zien dan de controlegroep. Hoewel deze hoogwaardige studie werd uitgevoerd in een ambulante setting van een ziekenhuis, hebben Keating et al. (2019) zal een multimodale fysiotherapeutische aanpak vergelijken met een afwachtende groep voor patiënten met een acuut cervicaal radiculair syndroom in de eerstelijns praktijk.

Verrassend genoeg is er geen enkel onderzoek waarin de doeltreffendheid van nekoefeningen voor cervicaal radiculair syndroom wordt vergeleken met een controlegroep. Daarom is het niet mogelijk het behandelingseffect van craniocervicale flexie-oefeningen in te schatten, hoewel deze vaak worden voorgeschreven. De volgende video geeft u een idee, welke oefening in uw behandeling gebruikt zou kunnen worden:

Hoewel er geen bewijs beschikbaar is voor mobilisatie van de borstkas, hebben Young et al. (2019) vonden dat "één sessie thoracale manipulatie resulteerde in verbeteringen in pijn, invaliditeit, cervicale ROM, en diepe nekflexor uithoudingsvermogen bij patiënten met cervicale radiculopathie. Patiënten die werden behandeld met manipulatie hadden meer kans om ten minste een matige verandering van hun nek- en bovenste extremiteitssymptomen te melden tot 48 à 72 uur na de behandeling."
Een studie van mindere kwaliteit van Ragonese et al. (2009, geen directe link beschikbaar) vergeleek manuele therapie versus versterkende oefeningen versus de combinatie van beide interventies. De resultaten van deze studie suggereren dat een multimodale behandelingsaanpak met een combinatie van manuele therapie en versterkende oefeningen superieur is aan behandeling met een van beide interventies alleen.

Nee et al. (2012) vergeleken "neural tissue management", dat manuele therapietechnieken en zenuwglijoefeningen omvatte die zijn bepleit voor het verminderen van zenuwmechanosensitiviteit, gedurende 4 behandelingen binnen 2 weken met een afwachtende aanpak. Zij vonden een door de deelnemers gerapporteerde verbetering met betrekking tot nek- en armpijn en invaliditeit in de experimentele groep in vergelijking met de controlegroep.
Kim et al. (2017) vergeleken neurale mobilisatie met manuele tractie met manuele tractie alleen. Beide interventies werden 3 keer per week gedaan gedurende 8 weken. Zij vonden een verbetering van pijn, invaliditeit, bewegingsbereik en spieruithoudingsvermogen van de diepe cervicale buigspieren in de gecombineerde groep versus de tractiegroep na 4 en 8 weken.

In de volgende video ziet u een voorbeeld van zenuwglijders en spanners die door patiënten als thuisoefeningen kunnen worden uitgevoerd:

Er is enige discussie over cervicale tractie als behandelingsoptie voor cervicaal radiculair syndroom. Romeo et al. (2018) voerden een systematische review en meta-analyse uit en vonden dat mechanische tractie - indien toegevoegd aan fysiotherapie - een significant effect had op pijn op de korte en middellange termijn en invaliditeit op de middellange termijn. Manuele tractie had een significant effect op de pijn op korte termijn. Zij concluderen dat de huidige literatuur enige steun geeft aan het gebruik van mechanische en manuele tractie voor CR naast andere fysiotherapeutische procedures voor pijnvermindering, maar met minder effecten op functie/invaliditeit.

Chirurgische behandeling

Engquist et al. (2013) vergeleken de resultaten van chirurgie en fysiotherapie met fysiotherapie alleen. Zij toonden aan dat operatie met fysiotherapie leidde tot een snellere verbetering in het eerste postoperatieve jaar, met een significant grotere verbetering van de nekpijn en de globale beoordeling van de patiënt dan fysiotherapie alleen, maar de verschillen tussen de groepen namen af na 2 jaar. Daarom concluderen zij dat gestructureerde fysiotherapie moet worden geprobeerd voordat voor een operatie wordt gekozen.
Een andere studie van Peolsson et al. (2013) vergeleek ook chirurgie met fysiotherapie met fysiotherapie alleen. Bij een follow-up van 2 jaar vertoonden de groepen geen significant verschil in uithoudingsvermogen van de nekspieren, handvaardigheid en rechterhandgreepkracht. Daarom concluderen de auteurs ook dat fysiotherapie vooraf moet gaan aan een besluit tot operatie.
Een oudere studie van Persson et al. (1997) vergeleek chirurgie voor cervicaal radiculair syndroom met fysiotherapie of een halskraag. Na 4 maanden meldde de operatiegroep minder pijn, minder gevoelsverlies en een betere spierkracht dan de 2 conservatieve groepen. Bij 1 jaar follow-up was er echter geen significant verschil tussen de 3 groepen.
Dus terwijl een operatie de symptomen op middellange termijn kan verbeteren, lijken de resultaten voor fysiotherapie en chirurgie op lange termijn gelijk te zijn.
Wilt u meer weten over cervicale radiculopathie? Bekijk dan onze blogartikelen en onderzoeksoverzichten:

• Bepalen van het niveau van Cervicale Radiculopathie
• Waarom Dermatome Maps nog steeds nuttig kunnen zijn
• 3 waarheden die de universiteit je niet vertelde over radiculair syndroom
• Fysiotherapie voor pijnlijke radiculopathieën

Referenties

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C. (2007). Cervicale radiculopathie: pathofysiologie, presentatie en klinische evaluatie. Neurochirurgie, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). Over de definities en fysiologie van rugpijn, referred pain en radiculaire pijn. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). Een evidence-based klinische richtlijn voor de diagnose en behandeling van cervicale radiculopathie door degeneratieve aandoeningen. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Chirurgie versus niet-chirurgische behandeling van cervicale radiculopathie: een prospectief, gerandomiseerd onderzoek waarin chirurgie plus fysiotherapie wordt vergeleken met fysiotherapie alleen, met een follow-up van 2 jaar.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C., & Doody, C. (2019). Een gerandomiseerde gecontroleerde trial van multimodale fysiotherapie versus advies voor recent ontstane, pijnlijke cervicale radiculopathie - het PACeR trial protocol. BMC musculoskeletale aandoeningen, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H., & Jung, H. B. (2017). De effecten van neurale mobilisatie op pijn, invaliditeit, ROM en uithoudingsvermogen van de diepe buigers bij cervicale radiculopathiepatiënten. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Degeneratieve cervicale radiculopathie: diagnose en conservatieve behandeling. Een overzicht. Europees tijdschrift voor neurologie, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). Een evidence-based benadering van menselijke dermatomes. Klinische Anatomie: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). Neuraal weefselbeheer biedt onmiddellijke klinisch relevante voordelen zonder schadelijke effecten voor patiënten met zenuwgerelateerde nek- en armpijn: een gerandomiseerde studie. Tijdschrift voor fysiotherapie, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Fysieke functie-uitkomsten bij cervicale radiculopathiepatiënten na alleen fysiotherapie in vergelijking met anterieure chirurgie gevolgd door fysiotherapie: een prospectieve gerandomiseerde studie met een follow-up van 2 jaar.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Cervicale radiculopathie: Pijn, spierzwakte en gevoelsverlies bij patiënten met cervicale radiculopathie behandeld met chirurgie, fysiotherapie of halskraag Een prospectieve, gecontroleerde studie. European Spine Journal, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Cervicale radiculopathie: effectiviteit van het toevoegen van tractie aan fysiotherapie - een systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. Fysiotherapie, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H., & Alleva, J. T. (2009). Cervicale radiculopathie. Ziekte per maand: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Effectiviteit van manuele therapie voor cervicale radiculopathie, een overzicht. Chiropractie en manuele therapieën, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, L. A. (2019). Onmiddellijke en kortetermijneffecten van manipulatie van de thoracale wervelkolom bij patiënten met cervicale radiculopathie: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Cervicale radiculaire pijn. Evidence-Based Interventional Pain Medicine: Volgens de klinische diagnoses, 18-30.