Het bepalen van het niveau van cervicale radiculopathie
Er werd geen overeenstemming gevonden tussen het door artsen vastgestelde radiculopathieniveau op radiculaire pijntekeningen en MRI-bevindingen.
De overeenstemming tussen beoordelaars varieerde van redelijk tot matig.
Overlappende pijnverdelingen waren duidelijk
Inleiding
Op school heb je vast geleerd over pijntekeningen voor radiculaire pijn. Al in het eerste decennium van de 21e eeuw werd echter duidelijk dat radiculaire pijn niet noodzakelijkerwijs een dermatomale verdeling volgt. Deze studie wilde de overeenkomst tussen visuele inspectie van radiculaire pijntekeningen zoals genoteerd door patiënten en MRI nader bekijken. In de praktijk uit een patiënt vaak zijn klachten en dit kan worden aangevuld met een pijntekening. Wanneer radiculaire pijn wordt vermoed, wordt vaak medische beeldvorming voorgeschreven om de aangetaste zenuwwortel en de omvang van de mogelijke zenuwwortelbetrokkenheid te bepalen. Hoewel dit in veel gevallen deel uitmaakt van de routinepraktijk, weten we pas wat de overeenkomst is tussen deze pijntekeningen en de aangedane zenuwwortel zoals bepaald met MRI. In dit onderzoek hebben Marco et al. (2023) vergeleken radiculaire pijntekeningen en MRI-bevindingen.
Methoden
Om de overeenkomst tussen radiculaire pijntekeningen en MRI-bevindingen te onderzoeken, includeerde dit onderzoek deelnemers met een aanhoudende pijn in de anamnese van 2 maanden, die op MRI de diagnose cervicale radiculopathie kregen. Deze diagnose werd gesteld door een neurochirurg op basis van klinische informatie en MRI-bevindingen zoals beoordeeld door een radioloog.
De pijntekeningen werden gemaakt op lichaamskaarten, zowel van voren als van achteren. Deze grafieken werden vervolgens getoond aan 4 clinici (2 chirurgen en 2 fysiotherapeuten) die niet op de hoogte waren van de betrokken zenuwwortel zoals gedefinieerd door de MRI-scan. Ze kregen alleen de informatie dat alle patiënten waarvan ze de pijntekeningen kregen, gediagnosticeerd waren met cervicale radiculopathie op slechts één niveau tussen C4 en C7. Op basis van de pijntekening van de patiënt moesten ze bepalen welk ruggenmergniveau betrokken was. Overeenstemming tussen het door MRI geverifieerde ruggenmergniveau en het op pijntekeningen gebaseerde oordeel van de clinicus werd beoordeeld met kappa. Bovendien werd de interbeoordelaarsovereenkomst ook onderzocht met de kappa statistiek. Kappawaarden werden geïnterpreteerd als:
- geen overeenkomst wanneer <0,00
- lichte overeenkomst 0,00-0,20
- redelijk akkoord 0,21-0,40
- matige overeenkomst 0,41-0,60,
- wezenlijke overeenstemming 0,61-0,80
- bijna perfecte overeenkomst >0,81
Resultaten
In totaal werden 98 patiënten met radiculopathie op één niveau geïncludeerd. Ze hadden een gemiddelde leeftijd van 48 jaar. De meeste deelnemers hadden een C6- of C7-radiculopathie en in slechts 4 en 7 gevallen waren respectievelijk de C4- en C5-wortels aangedaan.
Er werden vijfennegentig geldige antwoorden van de clinici verzameld. Uit de vergelijking van de radiculaire pijntekeningen en de MRI-bevindingen bleek dat de algemene overeenstemming slecht was. In slechts 35,7% van de gevallen (gemiddelde) was het MRI-gecontroleerde ruggenmergniveau hetzelfde als het door de clinicus ingeschatte betrokken niveau op basis van de pijntekening. Geen van de beoordelaars wees C4 aan als het betrokken niveau, terwijl MRI dat wel deed bij 4 patiënten. Er werd slechts 7% overeenstemming gevonden tussen het door de clinicus bepaalde en het door de MRI geverifieerde niveau wanneer C5 in aanmerking werd genomen. Voor C6 was de overeenstemming tussen MRI en de pijntekeningen 34,7% en voor C7 47,7%. Als we die cijfers beter bekijken, werden voor C6 slechts 18 van de 54 proefpersonen correct geïdentificeerd en voor C7 slechts 15 van de 33 correct geclassificeerd. Hieruit bleek dat er geen overeenstemming was tussen de clinici op basis van pijntekeningen en MRI.
De interbeoordelaarsovereenkomst werd beoordeeld als redelijk tot matig, aangezien kappa varieerde tussen 0,281 en 0,561. Het blijkt dat wanneer clinici zich baseren op de pijntekeningen, ze het op een relatief vergelijkbare manier met elkaar eens zijn.
Questions and thoughts
Dit onderzoek bevestigt wat we ons al hadden kunnen voorstellen: radiculaire pijntekeningen en MRI-bevindingen komen niet goed overeen. Dit is in feite logisch, gezien het feit dat pijntekeningen van radiculaire pijn, afkomstig van bijvoorbeeld chirurgische of zenuwblokkade-onderzoeken, slecht de pijndiagrammen weergeven die we allemaal op school hebben geleerd. Belangrijk om te overwegen was dat er geen rekening werd gehouden met betrokkenheid van de C8 zenuwwortel, maar dit niveau maakt ook deel uit van de cervicale ruggenmergzenuwen. Als het zou zijn opgenomen, zou het zeer waarschijnlijk zijn geweest dat de iets hogere C7-scores relatief vergelijkbaar zouden zijn geweest met die van C6. Naar mijn mening werd C7 beter beoordeeld omdat C8 geen mogelijke optie was. Deze studie had het over radiculopathie, wat een bredere term is die radiculaire pijn en sensorische, motorische en reflexafwijkingen omvat. In dit artikel wordt echter alleen naar pijn gekeken, daarom had de titel ook radiculaire pijn kunnen aangeven, in plaats van radiculopathie.
Er wordt vaak gezegd dat radiculaire pijn erger is in de arm dan in de nek, maar tabel 1 laat zien dat de VAS-scores van arm- en nekpijn vrijwel gelijk zijn. Dit zou betekenen dat het niet noodzakelijkerwijs zo hoeft te zijn dat de arm meer pijn doet dan de nek om er zeker van te zijn dat je een mogelijke radiculaire zenuwwortel betrokkenheid hebt bij deze patiënt.
Deze steekproef vertoonde aanzienlijke handicaps, te zien aan de scores van de Neck Disability Index. Belangrijk is dat deze patiënten gepland waren voor een operatie, wat kan betekenen dat de meer complexe en/of ernstige gevallen in dit artikel zijn geanalyseerd. Ook hadden verschillende patiënten pijnverwijzingen die verder gingen dan de verwachte verwijspatronen van de arm. Sommigen geven zelfs pijn in de benen en onderrug aan. Dit kan 3 dingen betekenen:
- De patiënten kregen geen goede uitleg over welke pijn ze moesten beschrijven
- Ze hadden een centrale sensitisatiecomponent
- Zonder een provocatieve testmanoeuvre werd de typische radiculaire pijn niet versterkt en had de proefpersoon moeite om uitstralende pijn vanuit de nek te scheiden van andere pijnen in het lichaam.
Dit is mijn reflectie en ik weet niet in hoeverre dit de resultaten verklaart. Maar ik hoop dat dit je aan het denken zet over deze resultaten. Als je geïnteresseerd bent in de mogelijkheden waarbij pijntekeningen in feite nuttig kunnen zijn, raad ik je aan de volgende blogpost te lezen: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful
Talk nerdy to me
Enkele beperkingen van dit onderzoek waren de relatief kleine steekproefgrootte en het feit dat deze resultaten werden verkregen uit verzamelde gegevens, maar niet uit een echte klinische ontmoeting. Dit laatste is belangrijk bij diagnostisch redeneren, want Bertilson en collega's toonden in 2007 aan dat meer dan 60% van de patiënten aanvullingen maakte op hun initiële pijntekening. Dit zou het ook mogelijk hebben gemaakt om de ernst van de pijn gedetailleerder te rapporteren, wat de diagnostische nauwkeurigheid tussen de pijntekeningen en de MRI zou hebben kunnen verbeteren.
Een positief punt is dat deze bevindingen niet gebaseerd waren op p-waarden, maar dat inzicht in de resultaten werd besproken.
Take home messages
Het oordeel van clinici over het betrokken zenuwwortelniveau van de cervicale zenuw op basis van radiculaire pijntekeningen en MRI-bevindingen komt niet overeen. De pijntekeningen zoals die hier zijn verzameld, kunnen mogelijk worden verbeterd als patiënten aanvullende klinische informatie kunnen geven, zoals het geval is in een echte klinische ontmoeting. Op basis van deze resultaten kunnen we concluderen dat men op basis van een pijntekening niet met zekerheid kan zeggen welk nekzenuwwortelniveau is aangedaan.
Leer meer
Lees: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful
Kijk:
Referentie
Bijkomende referenties
HOE VOEDING EEN CRUCIALE FACTOR KAN ZIJN VOOR CENTRALE SENSITISATIE - VIDEOLEZING
Bekijk deze GRATIS videolezing over Voeding & Centrale Sensitisatie door Europa's #1 chronische pijn onderzoeker Jo Nijs. Welk voedsel patiënten moeten vermijden zal je waarschijnlijk verbazen!
