Cervicale Spondylotische Myelopathie (CMS) | Diagnose & Behandeling

Inleiding & Epidemiologie

Cervicale spondylotische myelopathie (CSM) is een neurologische aandoening die de belangrijkste oorzaak is van ruggenmergletsel bij volwassenen. Eenvoudig gezegd gaat het om de compressie of beschadiging van het ruggenmerg in de nek, voornamelijk door het natuurlijke verouderingsproces dat de nekwervels aantast. De term 'myelopathie' komt van de Griekse woorden 'myelon', wat 'ruggenmerg' betekent en 'pathos', wat 'ziekte' betekent.

Epidemiologische onderzoeken hebben waardevolle inzichten in CSM opgeleverd. Northover et al. (2012) voerden een observationeel onderzoek uit bij 41 patiënten en hun bevindingen lieten een man-vrouwverhouding zien van 2,7:1, met een gemiddelde leeftijd bij diagnose van 63,8 jaar. Er werd vastgesteld dat CSM meestal meerdere segmenten van de halswervelkolom aantast, waarbij het niveau C5/C6 het meest getroffen is.

Aizawa et al. (2016) voerden een onderzoek uit naar wervelkolomoperaties die tussen 1998 en 2012 werden uitgevoerd. Ze ontdekten dat 19,8% van deze operaties verband hielden met cervicale myelopathie, wat de prevalentie van deze aandoening in de bredere context van de gezondheid van de wervelkolom benadrukt. Andere problemen met de wervelkolom, zoals lumbale wervelkanaalstenose (35,9%) en lumbale discushernia (27,7%), kwamen ook veel voor in hun onderzoek.

CSM is een complexe medische aandoening met een multifactoriële pathofysiologie die structurele veranderingen in de halswervelkolom omvat. Verschillende sleutelfactoren dragen bij aan de ontwikkeling en progressie ervan:

Risicofactoren:

1. Trauma: Traumatische gebeurtenissen, zoals ongevallen of verwondingen, kunnen de degeneratie van cervicale wervelschijven versnellen en het risico op CSM verhogen.
2. Axiaal gewicht op nek/hoofd: Activiteiten waarbij overmatig axiaal gewicht op de nek of het hoofd wordt gedragen, kunnen leiden tot verhoogde mechanische spanning op de halswervelkolom, waardoor schijfdegeneratie en andere structurele veranderingen verergeren.
3. Genetische aanleg van wervels: Sommige mensen kunnen een genetische aanleg hebben waardoor hun nekwervels gevoeliger zijn voor degeneratieve veranderingen, wat kan bijdragen aan CSM.
4. Roken: Het is bekend dat roken schadelijke effecten heeft op de vasculaire gezondheid en de oxygenatie van weefsels, wat de progressie van CSM en de bijbehorende symptomen kan verergeren.

Pathofysiologie

1. Schijfdegeneratie (bulkende schijf): CSM begint vaak met degeneratie van tussenwervelschijven in de halswervelkolom, waardoor ze uitpuilen of in het wervelkanaal uitsteken.
2. Subperiostale botvorming (ventraal van het wervelkanaal): Als reactie op verhoogde mechanische spanning vormt het lichaam nieuw botweefsel aan de voorkant (ventrale zijde) van het wervelkanaal, waardoor de ruimte voor het ruggenmerg mogelijk wordt verkleind.
3. Ossificatie van het ligamentum posterieure longitudinale: Het ligamentum longitudinale posterior kan ossificatie, verharding en verkalking ondergaan, wat bijdraagt aan de vernauwing van het wervelkanaal.
4. Hypertrofie van Ligamentum Flavum: Hypertrofie van het Ligamentum Flavum zorgt ervoor dat het dikker en minder flexibel wordt, waardoor de ruimte in het wervelkanaal verder wordt ingeperkt en het ruggenmerg wordt samengedrukt.

Deze structurele veranderingen leiden samen tot compressie en vernauwing van het wervelkanaal, wat resulteert in de kenmerkende symptomen en complicaties van CSM. Het herkennen van deze risicofactoren en het begrijpen van de betrokken pathofysiologische mechanismen is essentieel voor zowel preventie als beheer. Een vroege diagnose en de juiste interventies zijn cruciaal om de effecten van deze structurele veranderingen op het ruggenmerg te beperken.

Klinische presentatie en onderzoek

Cervicale spondylotische myelopathie (CSM) wordt gekenmerkt door een verscheidenheid aan klinische tekenen en symptomen, hoewel er geen specifieke kenmerken zijn die de aandoening exclusief definiëren. Patiënten met CSM kunnen het volgende ervaren:

1. Afwijkingen in het looppatroon: Patiënten vertonen vaak veranderingen in hun looppatroon, waaronder een onvaste tred, struikelen en moeite om het evenwicht te bewaren.

2. Stijfheid in de halswervelkolom: CSM kan leiden tot stijfheid en een verminderd bewegingsbereik in de nek, waardoor het voor mensen moeilijk wordt om hun hoofd comfortabel te bewegen.

3. Scherpe pijn in de armen: Patiënten kunnen scherpe, schietende pijn en ongemak in hun armen melden. Deze symptomen worden vaak geassocieerd met zenuwcompressie in de halswervelkolom.

4. Motorische disfunctie: Motorische problemen komen vaak voor en kunnen zich uiten in spierzwakte, coördinatieproblemen en een afname van de fijne motoriek, zoals het manipuleren van voorwerpen.

5. Veranderingen in gevoel: Zintuiglijke veranderingen komen vaak voor en kunnen bestaan uit tintelingen, gevoelloosheid of een "pinnen en naalden" gevoel in de armen en handen.

6. Verlies van kracht: Patiënten kunnen krachtverlies ervaren in de bovenste ledematen, wat leidt tot problemen met alledaagse taken en activiteiten.

7. Verminderde proprioceptie: De proprioceptie, het gevoel voor lichaamshouding en beweging, kan aangetast zijn, waardoor het voor mensen moeilijk is om hun bewegingen te coördineren.

8. Problemen met het toiletteren: Sommige patiënten kunnen problemen ondervinden met de controle over blaas of darmen door de betrokkenheid van het ruggenmerg.

9. L'Hermitte's Teken: Dit is een kenmerkend symptoom dat gekenmerkt wordt door een elektrisch schokgevoel dat uitstraalt langs de wervelkolom en in de ledematen wanneer de nek gebogen wordt. Het is een klassieke indicator van cervicale koordbetrokkenheid bij CSM.

Deze verschillende tekenen en symptomen kunnen in ernst variëren van persoon tot persoon, waardoor de klinische presentatie van CSM voor elke patiënt uniek is. Het herkennen van deze verschijnselen is cruciaal voor diagnose en vroegtijdig ingrijpen om verdere ruggenmergschade te voorkomen en de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren.

Examen

Als CSM wordt vermoed, kan de therapeut het volgende testcluster gebruiken(Cook et al. 2010) om zijn besluitvorming te helpen:

Cook et al. (2010) produceerden een cluster van voorspellende klinische testresultaten voor een steekproef van patiënten die gebruikmaakten van een klinische diagnose als referentiestandaard voor de aandoening. Het doel van het cluster is om de ziekte in een vroeg stadium op te sporen, zodat de aandoening tijdens de screening kan worden uitgesloten.

De vijf tests of patiëntkenmerken die in de regel zijn opgenomen, zijn de volgende:

1. Gangafwijking die zich uit in een abnormaal brede gang, ataxie of spastische gang.
2. Een positieve Hoffman's test of Hoffman's teken wordt gekenmerkt door een reflexmatige samentrekking van de duim en wijsvinger bij het omdraaien van het distale deel van de middelvinger.
3. Inverted supinator sign (omgekeerde supinator) wordt opgewekt door snel te tikken in de buurt van de processus styloideus van de radius, de aanhechting van de pees van de brachioradialis, en is zichtbaar bij flexie van de vinger of lichte extensie van de elleboog.
4. Positief Babinski teken dat zich manifesteert als een extensie van de grote teen en het uitwaaieren van de andere vier tenen bij het strelen van het laterale aspect van de voetzool van de hiel naar voren in de richting van de grote teen.
5. Leeftijd boven 45 jaar.

Dus als 3+/5 van de vijf bovengenoemde kenmerken positief zijn, is de positieve waarschijnlijkheidsratio voor een cervicale spondylose myelopathie 30,9. Als er maar één positief is, is de negatieve waarschijnlijkheidsverhouding 0,18.

VERGROOT GRATIS JE KENNIS OVER LAGE RUGPIJN

• • Naam*
• • E-mail*

Behandeling

Als de diagnose Cervicale Spondylotische Myelopathie (CSM) eenmaal is bevestigd, is de eerste beslissing die moet worden genomen of operatief of niet-operatief moet worden behandeld. CSM wordt meestal beschouwd als een chirurgische aandoening, omdat studies hebben aangetoond dat niet-operatieve behandelingen na verloop van tijd leiden tot aanzienlijke beperkingen in de activiteiten van het dagelijks leven. Aan het eind van één jaar leidt niet-operatieve behandeling tot een verslechtering van 6%, wat oploopt tot 21% na twee jaar, 28% na drie jaar en een aanzienlijke 56% na tien jaar. (Fehlings et al. 2017)

Tot op heden is er een gebrek aan studies van hoog niveau die de resultaten van operatieve versus niet-operatieve behandeling bij Cervicale Spondylotische Myelopathie (CSM) rechtstreeks vergelijken. Toch zijn er belangrijke inzichten verkregen uit verschillende onderzoeken. Sampath et al. (2000) voerden een prospectief, multicenter, niet-gerandomiseerd onderzoek uit om chirurgische en niet-operatieve behandelingen voor CSM te vergelijken. Hun bevindingen gaven aan dat chirurgische patiënten vaak betere resultaten ervaren, waaronder functionele status, algehele pijn en verlichting van neurologische symptomen, ondanks een hogere ziektelast vóór de operatie.

In 2013 hebben Rhee et al. publiceerden een systematische review over het beheer van CSM en raadden niet-operatieve behandeling af als de primaire aanpak voor patiënten met matige tot ernstige myelopathie. Ze suggereerden dat mensen met milde myelopathie in eerste instantie zouden kunnen kiezen voor niet-operatieve behandeling, maar dat ze nauwlettend in de gaten moeten worden gehouden op tekenen van verslechtering.

In 2017 hebben AOSpine North America en de Cervical Spine Research Society (CSRS) gezamenlijk richtlijnen uitgebracht voor het beheer van CSM op basis van de ernst ervan. Voor patiënten met milde CSM moeten chirurgische ingrepen of een gestructureerde revalidatie onder toezicht worden aangeboden. Als niet-operatieve behandeling geen verbetering geeft of als de toestand van de patiënt verslechtert, wordt chirurgische ingreep aanbevolen. In gevallen van matige tot ernstige CSM wordt in de richtlijnen sterk gepleit voor chirurgische interventie. Patiënten met cervicale navelstrengcompressie maar zonder duidelijke tekenen van myelopathie of wortelcompressie moeten advies krijgen over de risico's van ziekteprogressie, voorlichting over symptomen waarop gelet moet worden en regelmatige klinische follow-up.

Tot slot stellen de auteurs voor om voor patiënten met cervicale compressie in combinatie met aanwijzingen voor radiculopathie chirurgische behandeling of gestructureerde revalidatie met nauwgezette follow-up te overwegen. De 2017 praktijkrichtlijnen voor CSM-management, gestratificeerd naar ernst, zijn samengevat in de onderstaande tabel:

Wil je meer weten over het cervicale gebied en cervicale radiculopathie in het bijzonder? Bekijk dan onze blogartikelen en onderzoeksrapporten:

• Bepalen van het niveau van Cervicale Radiculopathie
• Waarom Dermatome Maps nog steeds nuttig kunnen zijn
• 3 waarheden die de universiteit je niet vertelde over radiculair syndroom
• Fysiotherapie voor pijnlijke radiculopathieën

Referenties

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... & Ozawa, H. (2022). Retrospectieve vergelijking van de chirurgische resultaten voor patiënten met thoracale myelopathie veroorzaakt door ossificatie van het ligamentum longitudinale posterior: Posterieure decompressie met geïnstrumenteerde spinale fusie versus gemodificeerde anterieure decompressie via een posterieure benadering. Tijdschrift voor Orthopedische Wetenschappen, 27(2), 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S., & Richardson, W. (2010). Geclusterde klinische bevindingen voor de diagnose van cervicale wervelkolom myelopathie. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). Een klinische praktijkrichtlijn voor de behandeling van degeneratieve cervicale myelopathie: inleiding, grondgedachte en reikwijdte. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). Een klinische praktijkrichtlijn voor de behandeling van patiënten met degeneratieve cervicale myelopathie: aanbevelingen voor patiënten met milde, matige en ernstige ziekte en nietmyelopathische patiënten met bewijs van ruggenmergcompressie. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J., & Donnally, C. J. (2020). Cervicale spondylotische myelopathie: een gids voor diagnose en behandeling. The Journal of the American Board of Family Medicine, 33(2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Niet-operatieve behandeling van cervicale myelopathie: een systematisch overzicht. Wervelkolom, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D., & Ducker, T. B. (2000). Uitkomsten van patiënten behandeld voor cervicale myelopathie: een prospectief, multicenter onderzoek met onafhankelijke klinische beoordeling. Wervelkolom, 25(6), 670-676.