Síndrome Radicular Lumbar | Diagnóstico y Tratamiento

Introducción y Epidemiología

El síndrome radicular lumbar es el término general que engloba el dolor radicular y/o los signos de radiculopatía en la columna lumbar y el sacro. Aunque "dolor radicular" y "radiculopatía" se utilizan como sinónimos en la literatura, no son lo mismo. El dolor radicular se define como "dolor evocado por descargas ectópicas originadas en una raíz dorsal o su ganglio". La hernia discal (hernia nucleus pulposus, HNP), la causa más común, y la inflamación del nervio afectado parecen ser el proceso fisiopatológico crítico. La radiculopatía es otra entidad distinta. Es un estado neurológico en el que se bloquea la conducción a lo largo de un nervio espinal o sus raíces(Bogduk et al. 2009). Esto da lugar a signos objetivos de pérdida de la función neurológica, como pérdida sensorial (hipoestesia o anestesia), pérdida motora (paresia o atrofia) o alteración de los reflejos (hiporreflexia). Dado que las hernias discales son, con diferencia, la causa más frecuente de dolor radicular lumbosacro (90%, Koes et al. 2007), echemos un vistazo más de cerca a los hechos y la ficción en torno a ellos:

La prevalencia de hernias discales es mayor en los niveles L4-L5 y L5-S1, con un 45% de todos los casos. Esto se debe a que las fuerzas estáticas y cinéticas son las más elevadas en estos dos niveles. Además, las hernias en los niveles L3-L4 son menos frecuentes (5%), seguidas de una prevalencia aún menor en los niveles L2-L3 y L1-L2(Schaafstra et al. 2015). En caso de hernia discal entre L4-L5, se comprimirá la raíz nerviosa de L5 y en el caso de L5-S1, se verá afectada la raíz nerviosa de S1. Esto se debe a que la mayoría de las hernias de disco se presentan como prolapsos mediolaterales:

Epstein et al. (2002) han estudiado en detalle las hernias discales laterales. Según los autores, las hernias discales laterales lejanas representan el 7-12% de todas las hernias discales lumbares y suelen afectar a fragmentos libres que han migrado superolateralmente al espacio discal de origen. Una hernia discal muy lateral comprime la raíz nerviosa que sale al mismo nivel; esto contrasta con la compresión discal mediolateral clásica, que afecta a la raíz nerviosa que sale al nivel inferior (véase la ilustración anterior). Las hernias discales laterales más frecuentes se encuentran en los niveles L3-L4 o L4-L5, seguidos de L5-S1.
Los pacientes con hernias discales laterales lejanas suelen tener alrededor de cincuenta años, entre 50 y 78 años de edad, y a menudo refieren dolor radicular extremo asociado debido a un compromiso del ganglio de la raíz nerviosa dorsal en el compartimento lateral. El dolor de piernas suele ser incesante, mientras que el de espalda suele ser mínimo.

Al igual que en la columna cervical, una raíz nerviosa también puede quedar atrapada entre articulaciones facetarias hipertrofiadas, una protrusión discal, un espolón espondilótico del cuerpo vertebral o una combinación de estos factores. En estos casos, estamos hablando de una estenosis lateral, que trataremos en la próxima unidad entre otras. Otras razones menos probables de dolor radicular pueden ser tumores, quistes sinoviales, infección, anomalías vasculares o estenosis espinal, que trataremos en la siguiente unidad. Aprenderá a reconocer algunas de estas señales de alarma en la parte dedicada a la selección.

Presentación clínica y exploración

Signos y síntomas

Al igual que ocurre con otras patologías, una anamnesis minuciosa del paciente ya puede orientarle en la dirección correcta a la hora de considerar la posibilidad de un síndrome radicular lumbosacro. Vroomen et al. (2002) han evaluado diferentes ítems durante la anamnesis del paciente en cuanto a su precisión para diagnosticar el síndrome radicular lumbosacro. Han encontrado que los siguientes elementos son diagnósticos del síndrome radicular lumbosacro debido a una hernia discal:

Examen

Tras la anamnesis del paciente, es posible que se haya formado la hipótesis de la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) de que su paciente padece un síndrome radicular lumbosacro.  A continuación, puede reducir aún más su incertidumbre clínica realizando pruebas físicas para excluir o confirmar las hipótesis. La primera batería de pruebas se centra en la reproducción o el alivio del dolor radicular y/o las parestesias:

Una prueba más específica para confirmar la presencia de un síndrome radicular lumbosacro es el SLR cruzado:

Otras pruebas ortopédicas para diagnosticar el síndrome radicular lumbar son:

• Prueba de la cuerda del arco
• Prueba de asentamiento
• SLR con iniciación proximal y distal
• Ensayo de desplome con iniciación proximal y distal

Durante la segunda parte de la exploración, debe realizar un examen neurológico centrado en la presencia y el grado de radiculopatía evaluando la hiporreflexia, la hipoestesia y la paresia:

El siguiente vídeo sobre la prueba del dermatoma procede del formulario de la American Spinal Injury Association (ASIA):

Lee et al. (2008) evaluaron la bibliografía y crearon un mapa compuesto de dermatomas basado en los datos publicados de 5 artículos que consideraron los más fiables desde el punto de vista experimental. Sus mapas tienen este aspecto:

Se discute mucho sobre la fiabilidad de los mapas de dermatomas. Consulte los artículos de nuestro blog y las reseñas de investigación si desea obtener más información al respecto:

• Por qué los mapas dermatológicos pueden seguir siendo útiles
• 3 verdades que la universidad no te contó sobre el síndrome radicular

Puedes probar los miotomas de las extremidades inferiores como se explica en el siguiente vídeo:

Tenga en cuenta que puede haber otras razones subyacentes para el atrapamiento de la raíz nerviosa que una hernia discal. Además, el dolor que se irradia a la pierna proximal también podría ser dolor referido en lugar de radicular. Para más información, consulte los siguientes vídeos:

• Dolor Radicular Lumbar vs. Dolor referido
• Síndrome Radicular Lumbar vs. Claudicación neurogénica intermitente por estenosis espinal lumbar

5 TÉCNICAS ESENCIALES DE MOVILIZACIÓN Y MANIPULACIÓN QUE TODO FISIOTERAPEUTA DEBE DOMINAR

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Tratamiento

Como siempre, el tratamiento debe basarse en los resultados de la anamnesis y la exploración del paciente. El objetivo es centrarse en los factores pronósticos negativos modificables en los que puede influir la terapia. Los factores sobre los que podemos influir directamente de forma positiva son un alto nivel de dolor, discapacidad, amplitud de movimiento y disminución de la movilidad articular. Los factores en los que se podría influir directamente mediante el asesoramiento y la educación, pero también indirectamente a través del tratamiento, son el miedo relacionado con el movimiento, el pensamiento catastrofista y el afrontamiento pasivo.
Si repasamos la lista de factores pronósticos, veremos que hay un par de factores en los que difícilmente o no podremos influir. Si un paciente presenta factores psicosociales dominantes o factores relacionados con el trabajo, Zwart et al. (2021) recomiendan considerar la posibilidad de ponerse en contacto con otros profesionales médicos, como psicólogos o un fisioterapeuta especializado en rehabilitación laboral.

¿Qué dicen las pruebas sobre la eficacia de los tratamientos?
Puede resultar sorprendente, pero las pruebas sobre la eficacia de las opciones de tratamiento conservador para el síndrome radicular lumbosacro son extremadamente escasas. Luijsterburg et al. (2008) han descubierto que la fisioterapia no es más eficaz que la atención general por un médico de cabecera en cuanto al dolor y la discapacidad a las 3, 6, 12 y 52 semanas. Sin embargo, hubo indicios de que la fisioterapia fue especialmente eficaz en cuanto al efecto global percibido en los pacientes que declararon una discapacidad grave durante la consulta inicial. Además, una revisión sistemática de Fernández et al. (2015) descubrieron que el ejercicio proporciona efectos pequeños y superiores sobre el dolor de piernas a corto plazo en comparación con el consejo de mantenerse activo para los pacientes que sufren ciática. Sin embargo, el pequeño efecto desapareció a largo plazo. Albert et al. (2012) compararon ejercicios guiados por síntomas, información y consejos para mantenerse activo con ejercicios simulados con información y consejos para mantenerse activo. Descubrieron que el grupo de intervención tenía resultados superiores clínicamente significativos después de 4,8 tratamientos en comparación con el grupo simulado en términos de evaluación global, estado funcional, dolor, estado vocacional y hallazgo clínico.

Paatelma et al. (2008) compararon la terapia manual ortopédica, el McKenzie y los consejos para mantenerse activo en pacientes con lumbalgia. Aunque los tres grupos mejoraron por igual a los 3 meses, el grupo McKenzie obtuvo resultados significativamente mejores que el grupo "mantenerse activo" en cuanto a dolor de espalda y piernas y discapacidad a los 6 meses y al año. No hubo diferencias entre la terapia manual y el método McKenzie.