Introducción

Como fisioterapeutas, recibimos muchas remisiones de pacientes con dolor de espalda. La mayoría de ellas son inespecíficas, pero en algunos casos puede haber una patología específica. Las hernias discales se producen con mayor frecuencia en la columna lumbar y pueden asociarse a síntomas neurológicos que se irradian a la pierna. Esto limita la capacidad de la persona para participar en las actividades cotidianas y laborales. Para contrarrestarlo, a menudo se prescribe fisioterapia. Existen muchas opciones para ofrecer a los pacientes con hernias discales y los ejercicios de control motor se encuentran entre ellas. La finalidad de los ejercicios de control motor es activar los músculos estabilizadores de la columna vertebral para optimizar la carga de la columna lumbar. Se reclutan los músculos profundos del tronco, como el multífido, el transverso abdominal y los músculos del suelo pélvico. Los ejercicios de control motor se han estudiado en el dolor lumbar, pero hasta la fecha no se han realizado metaanálisis para examinar estos ejercicios en pacientes con hernia discal lumbar.

Métodos

Este estudio examinó la efectividad de los ejercicios de control motor en comparación con otras intervenciones habituales como las intervenciones dirigidas por fisioterapeutas, la cirugía y el tratamiento con placebo/sham en pacientes con hernias discales lumbares sintomáticas. Se realizó una revisión sistemática para incluir ensayos clínicos que compararan los ejercicios de control motor con otras intervenciones comunes como ejercicios generales, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET), cirugía, placebo/sham, minimalista o ninguna intervención. La población diana eran adultos con dolor referido en las piernas (con o sin lumbalgia) causado por una hernia discal lumbar. En este estudio sólo se tuvieron en cuenta las hernias verdaderas, por lo que no se incluyeron las protuberancias discales. Se estudió la eficacia de los ejercicios de control motor para los resultados de dolor y estado funcional.

Los resultados de este estudio se expresaron como diferencias de medias y medias estándar para el dolor y el estado funcional, respectivamente. Las diferencias mínimas importantes se definieron como una diferencia media de 15 para el dolor y de 10 para el estado funcional. Un tamaño del efecto negativo indica que la TCM es más beneficiosa que la terapia de comparación, lo que significa que los participantes tienen menos dolor o menos limitaciones funcionales.

Resultados

En el metanálisis se incluyeron 16 ensayos que examinaron a 861 pacientes en total durante un periodo medio de 10 meses. Las edades de los participantes oscilaban entre los 29 y los 65 años, y la edad media era de 54,38 (+/-9,81) años.

Los resultados se subdividieron entre los participantes que se habían sometido a una intervención quirúrgica y los que no. La consideración de la reducción del dolor en los pacientes que recibieron cirugía y realizaron ejercicios de control motor pudo mejorar los niveles de dolor a corto plazo en comparación con otras formas de ejercicio (DM -8,40 [IC del 95%: -13,15 a -3,66]), pero este efecto no fue concluyente a medio y largo plazo (DM a medio plazo -9,92 [-19,09 a -0,76]; DM a largo plazo -4,00 [-14,49 a 6,49]). Sin embargo, los resultados a medio plazo son significativos. Los ejercicios de control motor no fueron mejores que otras intervenciones dirigidas por fisioterapeutas a medio y largo plazo (DM a medio plazo -5,88 [-20,63 a 8,87]; DM a largo plazo -0,12 [-7,88 a 10,24]). Proporciona igual alivio del dolor en comparación con la cirugía a largo plazo, en aquellos que se habían sometido a cirugía previa por hernia discal lumbar (DM -1,20 [-13,66 a 11,26]). A corto plazo, los ejercicios de control motor proporcionaron un alivio del dolor clínicamente más importante que cuando no se realizó ninguna intervención o se realizó una intervención mínima o cuando el paciente se autogestionó, pero los resultados no fueron concluyentes. Sin embargo, si nos fijamos en el intervalo de confianza, yo diría que, en lugar de que los resultados no sean concluyentes, no son significativos (DM -19,50 (-41,77 a 2,76)). Los autores afirman que "a medio y largo plazo, los hallazgos demostraron que el ejercicio de control motor produce una reducción del dolor no significativa en comparación con la intervención mínima, el autocontrol o la no intervención". Pero al observar los intervalos de confianza, vemos que las diferencias no son significativas y, por tanto, tampoco clínicamente significativas: (DM a medio plazo 5,03 (-3,84 a 13,90); DM a largo plazo 1,18 (-7,88 a 10,24)).

En cuanto al estado funcional, según los autores, los resultados no fueron concluyentes al comparar los ejercicios de control motor con otras formas de ejercicio a corto y medio plazo (DME a corto plazo -0,95 [-1,32 a -0,58]; DME a medio plazo -0,77 [-1,32 a -0,22]). Aunque no son clínicamente relevantes, las diferencias son estadísticamente significativas, por lo que no entiendo por qué califican las pruebas de no concluyentes. A largo plazo, los ejercicios de control motor fueron mejores que otras formas de ejercicio, según la DME de -2,49 (-3,19 a -1,78). En comparación con otras intervenciones dirigidas por fisioterapeutas, los ejercicios de control motor fueron estadística y clínicamente mejores para mejorar el estado funcional en gran medida a corto plazo (DME -2,30 [-2,69 a -1,64]). A medio y largo plazo, los autores afirman que las pruebas no son concluyentes; sin embargo, las pruebas no son significativas, como se observa en los intervalos de confianza (DME a medio plazo -0,14 [-0,75 a 0,48]; DME a largo plazo 0,08 [-0,31 a 0,46]). Los ejercicios de control motor son iguales a la cirugía a largo plazo (DME -0,30 [-0,82 a 0,23]). Pero a corto plazo, los ejercicios de control motor mejoran la función más que ninguna intervención, la intervención minimalista o el autocontrol (DME -1,34 [-1,87 a -0,81]).

Los pacientes que no se sometieron a cirugía presentaron una gran reducción clínica y estadística del dolor al realizar ejercicios de control motor en comparación con la TENS (diferencia media -28,85; IC del 95%: -40,04 a -17,66). No hubo diferencias en la reducción del dolor al comparar los ejercicios de control motor en agua o en tierra a corto plazo. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la intensidad del dolor entre los ejercicios de control motor y el ejercicio general a medio y largo plazo, pero esta diferencia no fue clínicamente importante (a medio plazo: DM -7,30; IC 95%: -14,38 a -0,22; a largo plazo: DM -8,20; IC 95%: -13,75 a -2,65).

Teniendo en cuenta el estado funcional de los pacientes que no se sometieron a cirugía, los ejercicios de control motor produjeron un gran beneficio clínico para mejorar la función en comparación con recibir TENS a corto plazo (DME -1,98; IC del 95%: -2,57 a -1,40). Los ejercicios de control motor no fueron superiores a otras formas de ejercicio a corto, medio o largo plazo para mejorar la función (DME a corto plazo 0,21 [-0,51 a 0,93]; DME a medio plazo 0,04 [-0,46 a 0,53]). Sin embargo, el intervalo de confianza revela que, a largo plazo, la DME fue significativa (DME -0,83 (-1,35 a -0,31)). No hubo diferencias en el estado funcional al realizar ejercicios de control motor en tierra o en agua (DME 0,37 [-0,46 a 1,20]).

Preguntas y reflexiones

Se consideró que catorce estudios tenían un alto riesgo de sesgo y dos estudios tenían algún riesgo de sesgo, lo que dificulta las conclusiones encontradas por la revisión. Además, la solidez de los resultados fue escasa y la certeza general de las pruebas fue de muy baja a baja. Esto significa que es muy probable que futuras investigaciones cambien los resultados. Puede utilizar el entrenamiento del control motor en pacientes con hernias discales lumbares, pero no confíe únicamente en este tratamiento. Creo que lo más importante de esta investigación es que el entrenamiento del control motor puede tener efectos positivos en la reducción del dolor y la mejora de la función en personas sometidas o no a cirugía de la columna vertebral. Puede utilizarse junto con otros tipos de ejercicios y es una opción de tratamiento segura. Es probable que las ganancias se manifiesten más a corto plazo en los no operados, mientras que las ganancias en los operados serán más pronunciadas a largo plazo.

Lo interesante del entrenamiento del control motor es que se realiza en varios pasos: aprender a realizar la estabilización segmentaria de la columna vertebral, realizarla mientras se realizan otros movimientos, integrarla durante movimientos y actividades funcionales y durante movimientos de todo el cuerpo. De este modo, se utiliza un enfoque progresivo para adaptar al paciente a diferentes actividades funcionales, pasando del decúbito supino a actividades sencillas y, finalmente, a movimientos funcionales exigentes necesarios en la vida diaria. Creo que no es tanto el efecto de los ejercicios motores lo que provoca mejoras en el dolor y el estado funcional. Más bien, en mi opinión, el efecto beneficioso es el resultado del enfoque progresivo utilizado para que el paciente con una hernia discal lumbar sintomática vuelva a participar en su AVD. Como con cualquier lesión, hay que empezar poco a poco e ir progresando hacia actividades funcionales que te exijan mucho, ¿verdad? Así que tal vez no sea necesario ceñirse al santo grial que son los "ejercicios de control motor para la estabilización de la columna vertebral", sino que se puede ver este tipo de entrenamiento más a la luz de la rehabilitación progresiva y la reintegración de las actividades funcionales. Desgraciadamente, muchos estudios no profundizaron en estas progresiones, y tal vez haya más margen de mejora cuando esto se haga en estudios posteriores.

Háblame de lo nerd

Aparte de lo que ya he mencionado sobre la muy baja a baja certeza de la evidencia, la metodología de esta revisión se realizó de acuerdo con las normas. Los resultados se han limitado únicamente a los pacientes que presentaban hernias discales lumbares, es decir, un desplazamiento del núcleo pulposo a través del anillo fibroso. Por tanto, aquí no se tuvieron en cuenta las protuberancias discales, lo que es importante tener en cuenta a la hora de interpretar estos resultados y las implicaciones de las pruebas para su práctica clínica.

Mensajes para llevar a casa

Los pacientes sometidos a cirugía pueden beneficiarse de la realización de ejercicios de control motor para mejorar el dolor a corto y medio plazo, en comparación con la realización de otras formas de ejercicio, y para mejorar el estado funcional a corto, medio y largo plazo, en comparación con otros ejercicios. El entrenamiento del control motor supera a otras intervenciones dirigidas por fisioterapeutas a corto plazo y es mejor que no realizar ninguna intervención, una intervención minimalista o la autogestión.

Cuando los pacientes no reciben cirugía, el entrenamiento del control motor produce grandes efectos en la reducción del dolor a corto plazo y una mejora funcional en comparación con la TENS. La realización de ejercicios de control motor puede reducir el dolor más que el ejercicio general a medio y largo plazo, pero es igual a los resultados de otros ejercicios a corto, medio y largo plazo.

Sin embargo, la única reducción clínicamente significativa del dolor se obtuvo cuando se compararon los ejercicios de control motor con la TENS a corto plazo, como se vio por la diferencia media que fue mayor que la MCID predefinida de 15 para el dolor. Desgraciadamente, el nivel de pruebas aquí era bajo y no se confirmó la solidez de este resultado.

Referencia

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. ¿El entrenamiento del control motor mejora el dolor y la función en adultos con hernia discal lumbar sintomática? Una revisión sistemática y meta-análisis de 861 sujetos en 16 ensayos. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Publicado antes de la impresión. PMID: 35701082.