Radiculopatía cervical | Diagnóstico y tratamiento para fisioterapeutas

Introducción y Epidemiología

El síndrome radicular cervical es el término general que engloba el dolor radicular cervical y/o la radiculopatía cervical. Aunque "dolor radicular" y "radiculopatía" se utilizan como sinónimos en la literatura, no son lo mismo. El dolor radicular se define como "dolor evocado por descargas ectópicas originadas en una raíz dorsal o su ganglio". La hernia discal (hernia nucleus pulposus, HNP), la causa más común, y la inflamación del nervio afectado parecen ser el proceso fisiopatológico crítico. La radiculopatía es otra entidad distinta. Es un estado neurológico en el que se bloquea la conducción a lo largo de un nervio espinal o sus raíces(Bogduk et al. 2009).
Esto da lugar a signos objetivos de pérdida de la función neurológica, como pérdida sensorial (hipoestesia o anestesia), pérdida motora (paresia o atrofia) o alteración de los reflejos (hiporreflexia).

En la columna cervical, el prolapso discal verdadero y la hernia del núcleo pulposo son infrecuentes. El agujero neural está delimitado ventralmente por la articulación uncovertebral y dorsalmente por la apófisis articular superior de las vértebras caudales. Las radiculopatías compresivas se producen como resultado de la distorsión mecánica de la raíz nerviosa, ya sea por la hipertrofia de las articulaciones facetarias o las articulaciones uncovertebrales, la protrusión discal, el espolón espondilótico del cuerpo vertebral o una combinación de estos factores(Abbed et al. 2007). La PNH representa alrededor del 20%-25% de las radiculopatías cervicales y la enfermedad discal degenerativa (EDD) representa alrededor del 70%-75%(Roth et al. 2009).
Una revisión de Van Zundert et al. (2010) informa de una incidencia anual de 82,3 nuevos casos de síndrome radicular cervical por cada 100.000 personas, con una incidencia ajustada de 107 para los varones y 64 para las mujeres. El estudio también informa de que la raíz nerviosa más comúnmente afectada es la C7 en un 45-60% de todos los casos, seguida de la C6 (20-25%) y de la C5 y la C8, ambas con un 10%.

Presentación clínica y exploración

Signos y síntomas

Los siguientes signos y síntomas pueden ser indicativos de una cervicalgia de grado III (Bono et al. 2011, Kuijper et al. 2008):

• El dolor en el cuello es menor comparado con el dolor en el brazo, además posible dolor escapular y periescapular
• Los movimientos y maniobras del cuello que aumentan la presión intraespinal, como toser
  y estornudos empeoran el dolor u hormigueo en el brazo
• Grados variables de parestesia, pérdida sensorial (hipoestesia) en la región dermatómica de la raíz nerviosa afectada.
• Identificación de una amplitud de movimiento cervical restringida, definida como una rotación inferior a 60 grados o una rotación limitada y dolorosa.
• Grados variables de debilidad motora (paresia) en el miotoma de la raíz nerviosa afectada.
• Grados variables de disminución de los reflejos tendinosos profundos (hiporreflexia) de la raíz nerviosa correspondiente.
• Los signos y síntomas atípicos incluyen debilidad del deltoides, aleteo escapular, debilidad de los músculos intrínsecos de la mano, dolor torácico o mamario profundo y cefaleas

Examen

Tras la anamnesis del paciente, es posible que se haya formado la hipótesis de la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) de que su paciente padece un síndrome radicular cervical.  A continuación, puede reducir aún más su incertidumbre clínica realizando pruebas físicas para excluir o confirmar las hipótesis. La primera batería de pruebas se centra en la reproducción o el alivio del dolor radicular y/o las parestesias:

Una prueba de Spurling positiva es una prueba muy específica que puede confirmar el diagnóstico de síndrome radicular cervical. La prueba es positiva cuando se reproducen síntomas como dolor y parestesias en el brazo y la mano.

Otras pruebas ortopédicas para diagnosticar el síndrome radicular cervical son:

• Racimo de Wainner
• Prueba de distracción cervical
• Signo de abducción del hombro
• Maniobra de Valsalva
• Prueba de apriete del brazo
• Prueba del Tornado de Cuello

Durante la segunda parte de la exploración, debe realizar un examen neurológico centrado en la presencia y el grado de radiculopatía evaluando la hiporreflexia, la hipoestesia y la paresia:

El siguiente vídeo sobre la prueba del dermatoma procede del formulario de la American Spinal Injury Association (ASIA):

Lee et al. (2008) evaluaron la bibliografía y crearon un mapa compuesto de dermatomas basado en los datos publicados de 5 artículos que consideraron los más fiables desde el punto de vista experimental. Sus mapas tienen este aspecto:

Se discute mucho sobre la fiabilidad de los mapas de dermatomas. Consulte los artículos de nuestro blog y las reseñas de investigación si desea obtener más información al respecto:

• Determinación del nivel de radiculopatía cervical
• Por qué los mapas dermatológicos pueden seguir siendo útiles
• 3 verdades que la universidad no te contó sobre el síndrome radicular

Puede probar los miotomas de las extremidades superiores como se explica en el siguiente vídeo:

Tenga en cuenta que la radiculopatía cervical puede imitar el atrapamiento de un nervio periférico. Para más información, consulte los siguientes vídeos:

• ¿Radiculopatía C5 o atrapamiento del nervio supraescapular?
• ¿Radiculopatía C6, C7 o síndrome del túnel carpiano?
• ¿Radiculopatía C8 o atrapamiento del nervio cubital? 

5 TÉCNICAS ESENCIALES DE MOVILIZACIÓN Y MANIPULACIÓN QUE TODO FISIOTERAPEUTA DEBE DOMINAR

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Tratamiento

Al igual que en el dolor cervical específico, el tratamiento debe basarse en los resultados de la anamnesis y la exploración del paciente. El objetivo es centrarse en los factores pronósticos negativos modificables en los que puede influir la terapia. Los factores sobre los que podemos influir directamente de forma positiva son un alto nivel de dolor, discapacidad, amplitud de movimiento y disminución de la movilidad articular. Los factores en los que se podría influir directamente mediante el asesoramiento y la educación, pero también indirectamente a través del tratamiento, son el miedo relacionado con el movimiento, el pensamiento catastrofista y el afrontamiento pasivo.
Si repasamos la lista de factores pronósticos, veremos que hay un par de factores en los que difícilmente o no podremos influir. Si un paciente presenta factores psicosociales dominantes o factores relacionados con el trabajo, Bier et al. (2017) recomiendan considerar la posibilidad de contactar con otros profesionales médicos como psicólogos o un fisioterapeuta especializado en rehabilitación laboral.
En el caso del síndrome radicular cervical, la directriz de la Real Sociedad Holandesa de Fisioterapeutas recomienda aconsejar al paciente sobre el curso benigno del síndrome radicular cervical y que el dolor en el brazo suele resolverse por sí solo. Además, aconseje al paciente que se mantenga activo, pero también que evite movimientos y actividades que agraven el dolor irradiado u otras molestias del brazo.

¿Qué dicen las pruebas sobre la eficacia de los tratamientos?
Thoomes et al. (2016) han realizado una revisión y mencionan que la evidencia para la terapia manual y la fisioterapia es escasa y la mayoría de las intervenciones se evalúan en un solo ensayo controlado aleatorizado (ECA). Kuijper et al. (2009) han comparado (1) la fisioterapia centrada en ejercicios de fortalecimiento del cuello y las extremidades superiores con (2) un collarín semirrígido con (3) un enfoque de espera en pacientes con dolor cervical agudo. Sus resultados mostraron una disminución del dolor y la discapacidad medida en el Índice de Discapacidad Cervical (NDI) en los 3 grupos a las 6 semanas de seguimiento. El grupo de fisioterapia y el grupo del collarín cervical experimentaron una disminución del dolor significativamente mayor en comparación con el grupo de control, y sólo el grupo del collarín mostró una disminución significativamente superior en el NDI en comparación con el control. Aunque este estudio de alta calidad se realizó en un entorno ambulatorio de un hospital, Keating et al. (2019) comparará un enfoque de fisioterapia multimodal con un grupo de espera para pacientes con síndrome radicular cervical agudo en la práctica primaria.

Sorprendentemente, no existe ningún ensayo que compare la eficacia de los ejercicios cervicales para el síndrome radicular cervical con un grupo de control. Por este motivo, no es posible estimar el efecto terapéutico de los ejercicios de flexión cráneo-cervical aunque se prescriban habitualmente. El siguiente vídeo le da una idea de los ejercicios que podrían utilizarse en su tratamiento:

Aunque no hay pruebas disponibles para la movilización torácica, Young et al. (2019) han encontrado que "una sesión de manipulación torácica produjo mejoras en el dolor, la discapacidad, el ROM cervical y la resistencia de los flexores profundos del cuello en pacientes con radiculopatía cervical". Los pacientes tratados con manipulación eran más propensos a informar de un cambio al menos moderado en sus síntomas de cuello y extremidades superiores hasta 48 a 72 horas después del tratamiento."
Un estudio de menor calidad realizado por Ragonese et al. (2009, sin enlace directo disponible) compararon la terapia manual frente a los ejercicios de fortalecimiento frente a la combinación de ambas intervenciones. Los resultados de este estudio sugieren que un enfoque de tratamiento multimodal que utilice una combinación de terapia manual y ejercicios de fortalecimiento es superior al tratamiento mediante cualquiera de las dos intervenciones por separado.

Nee et al. (2012) compararon el "manejo del tejido neural", que incluía técnicas de terapia manual y ejercicios de deslizamiento del nervio que se han defendido para reducir la mecanosensibilidad del nervio, durante 4 tratamientos en 2 semanas con un enfoque de esperar y ver. Constataron una mejora del dolor de cuello y brazo y de la discapacidad en el grupo experimental en comparación con el grupo de control.
Kim et al. (2017) compararon la movilización neural con tracción manual con la tracción manual sola. Ambas intervenciones se realizaron 3 veces por semana durante 8 semanas. Observaron una mejora del dolor, la discapacidad, la amplitud de movimiento y la resistencia muscular de los flexores cervicales profundos en el grupo combinado frente al grupo de tracción después de 4 y 8 semanas.

En el siguiente vídeo puede ver un ejemplo de deslizadores y tensores nerviosos que los pacientes pueden realizar como ejercicios en casa:

Existe cierto debate sobre la tracción cervical como opción de tratamiento para el síndrome radicular cervical. Romeo et al. (2018) realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis y descubrieron que la tracción mecánica -cuando se añade a la fisioterapia- tiene un efecto significativo sobre el dolor a corto e intermedio plazo y la discapacidad a medio plazo. La tracción manual tuvo un efecto significativo sobre el dolor a corto plazo. Llegan a la conclusión de que la bibliografía actual respalda en cierta medida el uso de la tracción mecánica y manual para la CR, además de otros procedimientos de fisioterapia para la reducción del dolor, pero con efectos menores sobre la función/la discapacidad.

Tratamiento quirúrgico

Engquist et al. (2013) compararon los resultados de la cirugía y la fisioterapia con la fisioterapia sola. Demostraron que la cirugía con fisioterapia produjo una mejoría más rápida durante el primer año postoperatorio, con una mejoría significativamente mayor del dolor de cuello y de la evaluación global del paciente que la fisioterapia sola, pero las diferencias entre los grupos disminuyeron al cabo de 2 años. Por lo tanto, concluyen que debe probarse la fisioterapia estructurada antes de optar por la cirugía.
Otro estudio de Peolsson et al. (2013) también compararon la cirugía con fisioterapia con la fisioterapia sola. A los 2 años de seguimiento, los grupos no mostraron diferencias significativas en la resistencia muscular del cuello, la destreza manual y la fuerza de prensión de la mano derecha. Por lo tanto, los autores también concluyen que la fisioterapia debe preceder a la decisión de cirugía.
Por último, un estudio más antiguo de Persson et al. (1997) compararon la cirugía para el síndrome radicular cervical con la fisioterapia o el collar cervical. Después de 4 meses, el grupo de cirugía manifestó menos dolor, menos pérdida sensorial y mejor fuerza muscular en comparación con los 2 grupos conservadores. Sin embargo, en un seguimiento de 1 año, no hubo diferencias significativas entre ninguno de los 3 grupos.
Así, mientras que la cirugía puede mejorar los síntomas a medio plazo, los resultados parecen ser iguales para la fisioterapia y la cirugía a largo plazo.
¿Quiere saber más sobre la radiculopatía cervical? A continuación, consulte los artículos de nuestro blog y las reseñas de investigación:

• Determinación del nivel de radiculopatía cervical
• Por qué los mapas dermatológicos pueden seguir siendo útiles
• 3 verdades que la universidad no te contó sobre el síndrome radicular
• Fisioterapia para las radiculopatías dolorosas

Referencias

Abbed, K. M., y Coumans, J. V. C. (2007). Radiculopatía cervical: fisiopatología, presentación y evaluación clínica. Neurocirugía, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). Sobre las definiciones y la fisiología del dolor de espalda, el dolor referido y el dolor radicular. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). Guía clínica basada en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de la radiculopatía cervical por trastornos degenerativos. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Surgery versus nonsurgical treatment of cervical radiculopathy: a prospective, randomized study comparing surgery plus physiotherapy with physiotherapy alone with a 2-year follow-up.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C., & Doody, C. (2019). A randomised controlled trial of multimodal physiotherapy versus advice for recent onset, painful cervical radiculopathy-the PACeR trial protocol. BMC musculoskeletal disorders, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H. y Jung, H. B. (2017). Los efectos de la movilización neural en el dolor, la discapacidad, el ROM y la resistencia de los flexores profundos de los pacientes con radiculopatía cervical. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Radiculopatía cervical degenerativa: diagnóstico y tratamiento conservador. Una revisión. Revista europea de neurología, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). Un enfoque de las dermatomas humanas basado en pruebas. Anatomía Clínica: Revista oficial de la Asociación Americana de Anatomistas Clínicos y de la Asociación Británica de Anatomistas Clínicos, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). El tratamiento del tejido neural proporciona beneficios inmediatos clínicamente relevantes sin efectos perjudiciales para los pacientes con dolor de cuello y brazo relacionado con los nervios: un ensayo aleatorizado. Revista de fisioterapia, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Physical function outcome in cervical radiculopathy patients after physiotherapy alone compared with anterior surgery followed by physiotherapy: a prospective randomized study with a 2-year follow-up.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Radiculopatía cervical: Dolor, debilidad muscular y pérdida sensorial en pacientes con radiculopatía cervical tratados con cirugía, fisioterapia o collar cervical Un estudio prospectivo y controlado. Revista Europea de Columna Vertebral, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Radiculopatía cervical: efectividad de añadir tracción a la fisioterapia: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados. Fisioterapia, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H., & Alleva, J. T. (2009). Radiculopatía cervical. Enfermedad al mes: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Effectiveness of manual therapy for cervical radiculopathy, a review. Quiropráctica y terapias manuales, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, L. A. (2019). Efectos inmediatos y a corto plazo de la manipulación de la columna torácica en pacientes con radiculopatía cervical: ensayo controlado aleatorizado. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Dolor radicular cervical. Medicina Intervencionista del Dolor Basada en la Evidencia: Según los diagnósticos clínicos, 18-30.