Investigación
Diagnóstico e imagen
12 de septiembre de 2022
Determinación del nivel de radiculopatía cervical
Introducción
Seguro que en la escuela te han hablado de los dibujos para el dolor radicular. Sin embargo, ya en la primera década del siglo XXI, quedó claro que el dolor radicular no sigue necesariamente una distribución dermatológica. Este estudio pretendía examinar más de cerca la concordancia entre la inspección visual de los dibujos de dolor radicular anotados por los pacientes y la resonancia magnética. En la práctica, a menudo un paciente expresa sus quejas y esto puede complementarse con un dibujo del dolor. Cuando se sospecha un dolor radicular, a menudo se prescriben pruebas de imagen médica para determinar la raíz nerviosa afectada y el alcance de la posible afectación de la raíz nerviosa. Aunque esto hace que en muchos casos forme parte de la práctica rutinaria, hasta que no conozcamos la concordancia entre estos dibujos de dolor y la raíz nerviosa afectada determinada mediante RMN no lo sabremos. En este estudio, Marco et al. (2023) compararon los dibujos de dolor radicular y los hallazgos de la resonancia magnética.
Métodos
Para investigar la concordancia entre los dibujos de dolor radicular y los hallazgos de la RM, este estudio incluyó a participantes con una historia de 2 meses de dolor persistente, a los que se diagnosticó radiculopatía cervical en la RM. Este diagnóstico fue realizado por un neurocirujano basándose en la información clínica y en los hallazgos de la RM valorados por un radiólogo.
Los dibujos del dolor se realizaron en tablas corporales, tanto desde una vista anterior como posterior. A continuación, se mostraron estos gráficos a 4 médicos (2 cirujanos y 2 fisioterapeutas) que desconocían la raíz nerviosa afectada según la definición de la resonancia magnética. Sólo recibieron la información de que a todos los pacientes de los que se les presentaron los dibujos de dolor, se les diagnosticó radiculopatía cervical a un solo nivel entre C4 y C7. Basándose en el dibujo del dolor del paciente, tenían que identificar el nivel espinal afectado. La concordancia entre el nivel de la columna vertebral verificado mediante IRM y el juicio del clínico basado en el dibujo del dolor se evaluó mediante kappa. Además, también se examinó la concordancia entre los evaluadores mediante la estadística kappa. Los valores Kappa se interpretaron como:
- sin acuerdo cuando <0,00
- ligera concordancia 0,00-0,20
- acuerdo justo 0,21-0,40
- acuerdo moderado 0,41-0,60,
- acuerdo sustancial 0,61-0,80
- concordancia casi perfecta >0,81
Resultados
En total, se incluyeron 98 pacientes que presentaban radiculopatía de un solo nivel. Tenían una edad media de 48 años. La mayoría de los participantes tenían una radiculopatía C6 o C7, y sólo 4 y 7 casos tenían afectadas las raíces C4 y C5, respectivamente.
Se recogieron 95 respuestas válidas de los clínicos. La comparación de los dibujos de dolor radicular y los hallazgos de la resonancia magnética reveló que la concordancia general era escasa. Sólo en el 35,7% de los casos (media), el nivel de la columna vertebral verificado por la RMN era el mismo que el nivel implicado calificado por el clínico según el dibujo del dolor. Ninguno de los calificadores atribuyó el C4 como el nivel implicado, mientras que la RMN lo hizo en 4 pacientes. Sólo se encontró una concordancia del 7% entre el nivel determinado por el clínico y el verificado por la RMN cuando se consideró C5. En el caso de la C6, la concordancia fue del 34,7% entre la IRM y los dibujos de dolor, y en el caso de la C7 fue del 47,7%. Cuando utilizamos esas claves para obtener una mejor visión, para C6 sólo 18 de 54 sujetos fueron identificados correctamente y para C7 sólo 15 de 33 fueron clasificados correctamente. Esto reveló que no había acuerdo entre los clínicos basándose en los dibujos del dolor y la resonancia magnética.
La concordancia entre evaluadores se calificó de regular a moderada, ya que el kappa osciló entre 0,281 y 0,561. Parece que cuando los clínicos se basan en los dibujos del dolor, coinciden de forma relativamente similar.
Preguntas y reflexiones
Este estudio confirma lo que ya podíamos imaginarnos: los dibujos del dolor radicular y los hallazgos de la resonancia magnética no se corresponden bien. De hecho, esto es lógico, dado que los dibujos del dolor radicular, derivados de estudios quirúrgicos o de bloqueo nervioso, por ejemplo, reflejan mal los diagramas del dolor que todos aprendimos en la escuela. Es importante tener en cuenta que no se tuvo en cuenta la afectación de la raíz nerviosa C8, aunque este nivel también forma parte de los nervios espinales cervicales. Si se hubiera incluido, habría sido muy probable que las puntuaciones ligeramente superiores de C7 hubieran sido relativamente similares a las de C6. En mi opinión, el C7 estaba mejor valorado ya que el C8 no era una opción posible. Este estudio hablaba de radiculopatía, que es un término más amplio que engloba el dolor radicular y las alteraciones sensoriales, motoras y reflejas. Sin embargo, en este artículo sólo se tiene en cuenta el dolor, por lo que el título también podría haber indicado dolor radicular, en lugar de radiculopatía.
A menudo se dice que el dolor radicular es peor en el brazo que en el cuello, pero la tabla 1 revela que las puntuaciones de la EAV del dolor de brazo y de cuello son prácticamente similares. Esto significaría que no necesariamente tiene que ser que el brazo duela más que el cuello para estar seguro de que se tiene una posible afectación de la raíz nerviosa radicular en este paciente.
Esta muestra presentaba una discapacidad considerable, según las puntuaciones del Índice de Discapacidad Cervical. Es importante destacar que estos pacientes tenían programada una intervención quirúrgica, lo que puede significar que en este trabajo se han analizado los casos más complejos y/o graves. Además, varios pacientes mostraron remisiones de dolor más allá de los patrones de remisión esperados del brazo. Algunos indican incluso dolor en las piernas y en la parte baja de la espalda. Esto puede significar 3 cosas:
- Los pacientes no recibieron una buena explicación sobre el dolor que tenían que describir
- Tenían un componente de sensibilización central
- En ausencia de una maniobra de prueba provocativa, el dolor radicular típico no aumentaba, y el sujeto tenía dificultades para separar el dolor irradiado del cuello de otros dolores del cuerpo.
Esta reflexión es mía, y no sé hasta qué punto esto explica los resultados. Pero espero que esto te haga reflexionar sobre estos resultados. Si te interesan las posibilidades en las que los dibujos para el dolor pueden ser útiles, te recomiendo que leas la siguiente entrada del blog: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful
Háblame de lo que es un "nerd
Algunas de las limitaciones con las que se encontró este estudio fueron el tamaño relativamente pequeño de la muestra y el hecho de que estos resultados se obtuvieron a partir de datos recopilados, pero no de un encuentro clínico real. Esto último es algo importante en el razonamiento diagnóstico, ya que Bertilson y sus colegas demostraron en 2007 que más del 60% de los pacientes hacían adiciones a su dibujo inicial del dolor. Esto también habría permitido informar de la gravedad del dolor con más detalle, lo que podría haber mejorado la precisión diagnóstica entre los dibujos del dolor y la RM.
Un punto positivo es que estas conclusiones no se basaron en valores p, sino que se analizaron los resultados.
Mensajes para llevar a casa
Los juicios de los clínicos sobre el nivel de la raíz nerviosa cervical afectada basados en los dibujos de dolor radicular y los hallazgos de la RM no se corresponden. Los dibujos de dolor aquí recogidos podrían mejorarse si los pacientes aportaran información clínica adicional, como ocurre en un encuentro clínico real. A partir de estos resultados, podemos concluir que, basándose en un dibujo del dolor, no se puede decir con seguridad qué nivel de la raíz nerviosa cervical está afectado.
Más información
Leer: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful
Observa:
Referencia
Referencias adicionales
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