Zervikale Radikulopathie | Diagnose & Behandlung für Physios

Einführung und Epidemiologie

Das zervikale radikuläre Syndrom ist der Oberbegriff für zervikale radikuläre Schmerzen und/oder zervikale Radikulopathie. Auch wenn "radikuläre Schmerzen" und "Radikulopathie" in der Literatur synonym verwendet werden, sind sie nicht dasselbe. Radikulärer Schmerz wird definiert als "Schmerz, der durch ektopische Entladungen hervorgerufen wird, die von einer dorsalen Wurzel oder einem Ganglion ausgehen". Ein Bandscheibenvorfall (hernia nucleus pulposus, HNP), die häufigste Ursache, und eine Entzündung des betroffenen Nervs scheinen der entscheidende pathophysiologische Prozess zu sein. Die Radikulopathie ist eine weitere, eigenständige Entität. Es handelt sich um einen neurologischen Zustand, bei dem die Reizleitung entlang eines Spinalnervs oder seiner Wurzeln blockiert ist(Bogduk et al. 2009).
Dies führt zu objektiven Anzeichen für den Verlust neurologischer Funktionen wie sensorische Ausfälle (Hypoästhesie oder Anästhesie), motorische Ausfälle (Parese oder Atrophie) oder beeinträchtigte Reflexe (Hyporeflexie).

An der Halswirbelsäule sind ein echter Bandscheibenvorfall und eine Hernie des Nucleus pulposus eher selten. Das Foramen neurale wird ventral durch das Uncovertebralgelenk und dorsal durch den oberen Gelenkfortsatz der Schwanzwirbel begrenzt. Komprimierende Radikulopathien entstehen durch die mechanische Verzerrung der Nervenwurzel entweder durch hypertrophierte Facettengelenke oder freie Wirbelgelenke, Bandscheibenvorwölbung, spondylotische Verformung des Wirbelkörpers oder eine Kombination dieser Faktoren(Abbed et al. 2007). HNP macht etwa 20-25 % der zervikalen Radikulopathien aus, degenerative Bandscheibenerkrankungen (DDD) etwa 70-75 %(Roth et al. 2009).
Eine Übersicht von Van Zundert et al. (2010) berichtet über eine jährliche Inzidenz von 82,3 neuen Fällen eines zervikalen radikulären Syndroms pro 100.000 Menschen, mit einer bereinigten Inzidenz von 107 für Männer und 64 für Frauen. Der Studie zufolge ist die am häufigsten betroffene Nervenwurzel C7 in 45-60 % aller Fälle, gefolgt von C6 (20-25 %) und C5 und C8 mit jeweils 10 %.

Klinische Präsentation und Untersuchung

Anzeichen und Symptome

Die folgenden Anzeichen und Symptome können auf Nackenschmerzen Grad III hinweisen (Bono et al. 2011, Kuijper et al. 2008):

• Die Schmerzen im Nacken sind im Vergleich zu den Armschmerzen gering, zusätzlich können Skapulier- und Periskapulierschmerzen auftreten.
• Nackenbewegungen und Manöver, die den intraspinalen Druck erhöhen, wie Husten
  und Niesen verschlimmern den Schmerz oder das Kribbeln im Arm
• Unterschiedliche Ausprägungen von Parästhesien, Sensibilitätsverlust (Hypoästhesie) in der dermatomalen Region der betroffenen Nervenwurzel
• Feststellung eines eingeschränkten Bewegungsumfangs der Halswirbelsäule, definiert als Rotation von weniger als 60 Grad oder eingeschränkte und schmerzhafte Rotation
• Unterschiedliche Schweregrade der motorischen Schwäche (Parese) im Myotom der betroffenen Nervenwurzel
• Unterschiedlich stark verminderte tiefe Sehnenreflexe (Hyporeflexie) an der entsprechenden Nervenwurzel
• Zu den atypischen Anzeichen und Symptomen gehören Deltamuskelschwäche, Skapulierflügel, Schwäche der intrinsischen Muskeln der Hand, Brust- oder tiefe Brustschmerzen und Kopfschmerzen.

Prüfung

Nach der Anamneseerhebung haben Sie vielleicht die ICD-Hypothese (International Classification of Disease) aufgestellt, dass Ihr Patient an einem zervikalen radikulären Syndrom leidet.  Sie können dann die klinische Unsicherheit weiter verringern, indem Sie physikalische Tests durchführen, um die Hypothesen entweder auszuschließen oder zu bestätigen. Die erste Testreihe konzentriert sich auf die Reproduktion oder Linderung von radikulären Schmerzen und/oder Parästhesien:

Ein positiver Spurling-Test ist ein sehr spezifischer Test, der die Diagnose eines zervikalen radikulären Syndroms bestätigen kann. Der Test ist positiv, wenn Symptome wie Schmerzen und Parästhesien in Arm und Hand auftreten.

Weitere orthopädische Untersuchungen zur Diagnose des zervikalen radikulären Syndroms sind:

• Cluster von Wainner
• Zervikaler Distraktionstest
• Schulterabduktionszeichen
• Valsalva-Manöver
• Armdrücken-Test
• Hals-Tornado-Test

Im zweiten Teil der Untersuchung sollten Sie eine neurologische Untersuchung durchführen, bei der Sie sich auf das Vorhandensein und den Grad einer Radikulopathie konzentrieren und Hyporeflexie, Hypoästhesie und Parese bewerten:

Das folgende Video zum Dermatomtest stammt aus dem Formular der American Spinal Injury Association (ASIA):

Lee et al. (2008) werteten die Literatur aus und erstellten eine zusammengesetzte Dermatomkarte auf der Grundlage veröffentlichter Daten aus 5 Arbeiten, die sie für die experimentell zuverlässigsten hielten. Ihre Karten sehen wie folgt aus:

Über die Zuverlässigkeit von Dermatomkarten wird derzeit viel diskutiert. Lesen Sie unsere Blogartikel und Forschungsberichte, wenn Sie mehr darüber erfahren möchten:

• Bestimmung des Ausmaßes der zervikalen Radikulopathie
• Warum Dermatome Maps immer noch nützlich sein können
• 3 Wahrheiten, die Ihnen die Universität nicht über das Radikulärsyndrom erzählt hat

Sie können die Myotome der oberen Gliedmaßen wie im folgenden Video erklärt testen:

Beachten Sie, dass eine zervikale Radikulopathie durch eine periphere Nerveneinklemmung nachgeahmt werden kann. Weitere Informationen finden Sie in den folgenden Videos:

• C5-Radikulopathie oder Einklemmung des Nervus suprascapularis?
• C6, C7 Radikulopathie oder Karpaltunnelsyndrom?
• C8-Radikulopathie oder Einklemmung des Ulnarisnervs? 

5 WESENTLICHE MOBILISIERUNGS-/MANIPULATIONSTECHNIKEN, DIE JEDER PHYSIO BEHERRSCHEN SOLLTE

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Behandlung

Wie bei unspezifischen Nackenschmerzen sollte die Behandlung auf den Ergebnissen der Anamneseerhebung und Untersuchung basieren. Ziel ist es, sich auf modifizierbare negative prognostische Faktoren zu konzentrieren, die durch eine Therapie beeinflusst werden können. Faktoren, die wir direkt positiv beeinflussen können, sind ein hohes Maß an Schmerzen, Behinderung, Bewegungsumfang und eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit. Faktoren, die direkt durch Beratung und Aufklärung, aber auch indirekt durch die Behandlung beeinflusst werden können, sind bewegungsbezogene Angst, katastrophales Denken und passive Bewältigung.
Wenn Sie die Liste der prognostischen Faktoren durchgehen, können Sie feststellen, dass es eine ganze Reihe von Faktoren gibt, die wir kaum oder gar nicht beeinflussen können. Wenn bei einem Patienten psychosoziale oder arbeitsbezogene Faktoren vorherrschen, haben Bier et al. (2017) empfehlen, die Kontaktaufnahme mit anderen medizinischen Fachleuten wie Psychologen oder einem auf berufliche Rehabilitation spezialisierten Physiotherapeuten in Betracht zu ziehen.
Im Falle des zervikalen radikulären Syndroms empfiehlt die Leitlinie der niederländischen Königlichen Gesellschaft der Physiotherapeuten, den Patienten über den gutartigen Verlauf des zervikalen radikulären Syndroms aufzuklären und darauf hinzuweisen, dass die Armschmerzen in der Regel von selbst verschwinden. Raten Sie dem Patienten außerdem, aktiv zu bleiben, aber auch Bewegungen und Tätigkeiten zu vermeiden, die den ausstrahlenden Schmerz oder andere Armbeschwerden verschlimmern.

Was sagen die Erkenntnisse über wirksame Behandlungen aus?
Thoomes et al. (2016 ) haben eine Überprüfung durchgeführt und erwähnen, dass die Evidenz für manuelle Therapie und Physiotherapie spärlich ist und die meisten Interventionen nur in einer einzigen randomisierten kontrollierten Studie (RCT) bewertet wurden. Kuijper et al. (2009) haben bei Patienten mit akuten Nackenschmerzen (1) Physiotherapie mit Schwerpunkt auf Übungen zur Stärkung des Nackens und der oberen Gliedmaßen mit (2) einer halbstarren Nackenmanschette mit (3) einem abwartenden Ansatz verglichen. Die Ergebnisse zeigten einen Rückgang der Schmerzen und der mit dem Neck Disability Index (NDI) gemessenen Behinderung in allen 3 Gruppen nach 6 Wochen. Die Physiotherapiegruppe und die Gruppe mit der Nackenmanschette verzeichneten im Vergleich zur Kontrollgruppe einen signifikant stärkeren Rückgang der Schmerzen, wobei nur die Gruppe mit der Manschette einen signifikant besseren Rückgang des NDI im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigte. Während diese qualitativ hochwertige Studie in einer ambulanten Einrichtung eines Krankenhauses durchgeführt wurde, haben Keating et al. (2019) wird einen multimodalen physiotherapeutischen Ansatz mit einer abwartenden Gruppe bei Patienten mit akutem zervikalen radikulären Syndrom in der Primärpraxis vergleichen.

Erstaunlicherweise gibt es keine einzige Studie, in der die Wirksamkeit von Nackenübungen bei zervikalem radikulärem Syndrom mit einer Kontrollgruppe verglichen wurde. Aus diesem Grund ist es nicht möglich, den Behandlungseffekt von kraniozervikalen Flexionsübungen abzuschätzen, obwohl sie häufig verschrieben werden. Das folgende Video gibt Ihnen eine Vorstellung davon, welche Übungen bei Ihrer Behandlung eingesetzt werden könnten:

Für die Mobilisierung der Brustwirbelsäule gibt es zwar keine Nachweise, aber Young et al. (2019) haben herausgefunden, dass "eine Sitzung der thorakalen Manipulation bei Patienten mit zervikaler Radikulopathie zu Verbesserungen in Bezug auf Schmerzen, Behinderung, zervikales ROM und Ausdauer der tiefen Nackenflexoren führte. Patienten, die mit einer Manipulation behandelt wurden, berichteten mit größerer Wahrscheinlichkeit über eine zumindest mäßige Veränderung ihrer Symptome im Nacken und in den oberen Extremitäten bis zu 48 bis 72 Stunden nach der Behandlung".
Eine Studie von geringerer Qualität von Ragonese et al. (2009, kein direkter Link verfügbar) verglich manuelle Therapie mit Kräftigungsübungen mit einer Kombination aus beiden Maßnahmen. Die Ergebnisse dieser Studie deuten darauf hin, dass ein multimodaler Behandlungsansatz mit einer Kombination aus manueller Therapie und Kräftigungsübungen der Behandlung durch eine der beiden Maßnahmen allein überlegen ist.

Nee et al. (2012) verglich das "neurale Gewebemanagement", das manuelle Therapietechniken und Nervengleitübungen umfasst, die zur Verringerung der mechanischen Empfindlichkeit der Nerven empfohlen werden, für vier Behandlungen innerhalb von zwei Wochen mit einem abwartenden Ansatz. Sie stellten fest, dass sich die Nacken- und Armschmerzen und die Behinderung in der Versuchsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe nach Angaben der Teilnehmer verbessert hatten.
Kim et al. (2017 ) verglichen neurale Mobilisierung mit manueller Traktion mit manueller Traktion allein. Beide Interventionen wurden 8 Wochen lang dreimal pro Woche durchgeführt. Sie stellten fest, dass sich Schmerzen, Behinderung, Bewegungsumfang und Muskelausdauer der tiefen Halsbeuger in der kombinierten Gruppe im Vergleich zur Traktionsgruppe nach 4 und 8 Wochen verbesserten.

Im folgenden Video sehen Sie ein Beispiel für Nervengleiter und Spanner, die von den Patienten als Heimübungen durchgeführt werden können:

Die zervikale Traktion als Behandlungsoption für das zervikale radikuläre Syndrom ist umstritten. Romeo et al. (2018 ) führten eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse durch und fanden heraus, dass mechanische Traktion - wenn sie mit Physiotherapie kombiniert wird - kurz- und mittelfristig einen signifikanten Effekt auf Schmerzen und mittelfristig auf Behinderungen hat. Die manuelle Traktion hatte kurzfristig eine signifikante Wirkung auf die Schmerzen. Sie kommen zu dem Schluss, dass die aktuelle Literatur den Einsatz von mechanischer und manueller Traktion bei CR zusätzlich zu anderen physikalischen Therapieverfahren zur Schmerzreduzierung unterstützt, aber geringere Auswirkungen auf Funktion/Behinderung hat.

Chirurgische Behandlung

Engquist et al. (2013) verglichen die Ergebnisse von Operation und Physiotherapie mit denen von Physiotherapie allein. Sie zeigten, dass eine Operation mit Physiotherapie zu einer schnelleren Verbesserung im ersten postoperativen Jahr führte, mit einer signifikant stärkeren Verbesserung der Nackenschmerzen und der Gesamtbeurteilung des Patienten als bei alleiniger Physiotherapie, aber die Unterschiede zwischen den Gruppen nahmen nach zwei Jahren ab. Sie kommen daher zu dem Schluss, dass eine strukturierte Physiotherapie versucht werden sollte, bevor eine Operation gewählt wird.
Eine weitere Studie von Peolsson et al. (2013 ) verglichen ebenfalls eine Operation mit Physiotherapie mit Physiotherapie allein. Bei einer Nachuntersuchung nach 2 Jahren zeigten die Gruppen keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die Ausdauer der Nackenmuskulatur, die manuelle Geschicklichkeit und die Griffkraft der rechten Hand. Daher kommen die Autoren auch zu dem Schluss, dass eine Physiotherapie der Entscheidung für eine Operation vorausgehen sollte.
Schließlich wurde eine ältere Studie von Persson et al. (1997 ) verglichen eine Operation bei zervikalem Radikulärsyndrom mit Physiotherapie oder einer Halskrause. Nach 4 Monaten berichtete die chirurgische Gruppe im Vergleich zu den beiden konservativen Gruppen über weniger Schmerzen, weniger Gefühlsverlust und eine bessere Muskelkraft. Bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr gab es jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen den 3 Gruppen.
Während also eine Operation die Symptome mittelfristig verbessern kann, scheinen die Ergebnisse von Physiotherapie und Operation langfristig gleich zu sein.
Möchten Sie mehr über zervikale Radikulopathie erfahren? Dann schauen Sie sich unsere Blogartikel und Forschungsberichte an:

• Bestimmung des Ausmaßes der zervikalen Radikulopathie
• Warum Dermatome Maps immer noch nützlich sein können
• 3 Wahrheiten, die Ihnen die Universität nicht über das Radikulärsyndrom erzählt hat
• Physiotherapie bei schmerzhaften Radikulopathien

Referenzen

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C. (2007). Zervikale Radikulopathie: Pathophysiologie, Präsentation und klinische Bewertung. Neurochirurgie, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). Zu den Definitionen und der Physiologie von Rückenschmerzen, referierten Schmerzen und radikulären Schmerzen. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). Eine evidenzbasierte klinische Leitlinie für die Diagnose und Behandlung der zervikalen Radikulopathie bei degenerativen Erkrankungen. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Chirurgische versus nicht-chirurgische Behandlung der zervikalen Radikulopathie: eine prospektive, randomisierte Studie zum Vergleich von Chirurgie plus Physiotherapie mit alleiniger Physiotherapie mit einer Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C., & Doody, C. (2019). Eine randomisierte kontrollierte Studie über multimodale Physiotherapie im Vergleich zu Beratung bei kürzlich aufgetretener, schmerzhafter zervikaler Radikulopathie - das PACeR-Studienprotokoll. BMC Muskel-Skelett-Erkrankungen, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H., & Jung, H. B. (2017). Die Auswirkungen der neuralen Mobilisierung auf Schmerzen, Behinderung, ROM und Ausdauer der tiefen Beuger bei Patienten mit zervikaler Radikulopathie. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Degenerative zervikale Radikulopathie: Diagnose und konservative Behandlung. Ein Rückblick. Europäische Zeitschrift für Neurologie, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). Ein evidenzbasierter Ansatz für menschliche Dermatome. Klinische Anatomie: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). Die Behandlung von Nervengewebe bietet Patienten mit nervenbedingten Nacken- und Armschmerzen unmittelbare klinisch relevante Vorteile ohne schädliche Auswirkungen: eine randomisierte Studie. Zeitschrift für Physiotherapie, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Ergebnisse der körperlichen Funktion bei Patienten mit zervikaler Radikulopathie nach alleiniger Physiotherapie im Vergleich zu einer anterioren Operation mit anschließender Physiotherapie: eine prospektive, randomisierte Studie mit einem Follow-up von 2 Jahren.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Zervikale Radikulopathie: Schmerzen, Muskelschwäche und Sensibilitätsverlust bei Patienten mit zervikaler Radikulopathie, die mit Operation, Physiotherapie oder Halskrause behandelt werden Eine prospektive, kontrollierte Studie. Europäische Zeitschrift für Wirbelsäule, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Halswirbelsäulen-Radikulopathie: Wirksamkeit einer zusätzlichen Traktion zur physikalischen Therapie - systematische Überprüfung und Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien. Physiotherapie, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H., & Alleva, J. T. (2009). Zervikale Radikulopathie. Krankheit-im-Monat: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Wirksamkeit der manuellen Therapie bei zervikaler Radikulopathie - ein Überblick. Chiropraktik und manuelle Therapien, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, L. A. (2019). Sofortige und kurzfristige Auswirkungen der Manipulation der Brustwirbelsäule bei Patienten mit zervikaler Radikulopathie: eine randomisierte kontrollierte Studie. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Zervikale radikuläre Schmerzen. Evidenzbasierte interventionelle Schmerzmedizin: Nach klinischen Diagnosen, 18-30.