Einführung

In der Schule haben Sie sicher etwas über Schmerzzeichnungen bei radikulären Schmerzen gelernt. Doch bereits im ersten Jahrzehnt des 21. Jahrhunderts wurde deutlich, dass radikuläre Schmerzen nicht unbedingt dermatomal verteilt sind. In dieser Studie sollte die Übereinstimmung zwischen der visuellen Inspektion von radikulären Schmerzzeichnungen, die von Patienten angefertigt wurden, und der MRT genauer untersucht werden. In der Praxis äußert ein Patient häufig seine Beschwerden, die durch eine Schmerzzeichnung ergänzt werden können. Bei Verdacht auf radikuläre Schmerzen werden häufig bildgebende Verfahren verordnet, um die betroffene Nervenwurzel und das Ausmaß der möglichen Nervenwurzelbeteiligung zu bestimmen. Obwohl dies in vielen Fällen Teil der Routinepraxis ist, wissen wir nicht, bis wir die Übereinstimmung zwischen diesen Schmerzzeichnungen und der betroffenen Nervenwurzel kennen, die mittels MRT bestimmt wurde. In dieser Studie untersuchten Marco et al. (2023) verglichen radikuläre Schmerzzeichnungen und MRT-Befunde.

Methoden

Um die Übereinstimmung zwischen Zeichnungen von radikulären Schmerzen und MRT-Befunden zu untersuchen, wurden in diese Studie Teilnehmer mit einer 2-monatigen Anamnese von anhaltenden Schmerzen aufgenommen, bei denen im MRT eine zervikale Radikulopathie diagnostiziert wurde. Diese Diagnose wurde von einem Neurochirurgen auf der Grundlage der klinischen Informationen und der von einem Radiologen bewerteten MRT-Befunde gestellt.

Die Schmerzzeichnungen wurden auf Körperkarten angefertigt, und zwar sowohl aus der Vorder- als auch aus der Hinteransicht. Diese Diagramme wurden dann 4 Klinikern (2 Chirurgen und 2 Physiotherapeuten) gezeigt, die nicht wussten, welche Nervenwurzel laut MRT-Scan betroffen war. Sie erhielten lediglich die Information, dass bei allen Patienten, von denen ihnen die Schmerzzeichnungen vorgelegt wurden, eine zervikale Radikulopathie auf nur einer Ebene zwischen C4 und C7 diagnostiziert wurde. Anhand der Schmerzzeichnung des Patienten mussten sie die betroffene Wirbelsäulenstufe ermitteln. Die Übereinstimmung zwischen dem durch MRT verifizierten Wirbelsäulenniveau und der auf der Schmerzzeichnung basierenden Einschätzung des Arztes wurde mit Kappa bewertet. Darüber hinaus wurde die Übereinstimmung zwischen den Beurteilern auch mit der Kappa-Statistik untersucht. Die Kappa-Werte wurden wie folgt interpretiert:

• keine Zustimmung, wenn <0,00
• leichte Übereinstimmung 0,00-0,20
• angemessene Zustimmung 0,21-0,40
• mäßige Übereinstimmung 0,41-0,60,
• erhebliche Übereinstimmung 0,61-0,80
• nahezu perfekte Übereinstimmung >0,81

Ergebnisse

Insgesamt wurden 98 Patienten mit einseitiger Radikulopathie eingeschlossen. Sie hatten ein Durchschnittsalter von 48 Jahren. Die meisten Teilnehmer hatten eine C6- oder C7-Radikulopathie, und nur in 4 bzw. 7 Fällen waren die Wurzeln C4 und C5 betroffen.

Fünfundneunzig gültige Antworten wurden von den Klinikern gesammelt. Der Vergleich zwischen den Zeichnungen der radikulären Schmerzen und den MRT-Befunden ergab, dass die Übereinstimmung insgesamt gering war. In nur 35,7 % der Fälle (Mittelwert) stimmte die im MRT verifizierte Wirbelsäulenhöhe mit der vom Arzt auf der Grundlage der Schmerzzeichnung eingeschätzten Höhe überein. Keiner der Gutachter ordnete C4 der betroffenen Ebene zu, während die MRT dies bei 4 Patienten tat. Bei C5 wurde nur eine 7%ige Übereinstimmung zwischen dem vom Arzt ermittelten und dem durch MRT verifizierten Niveau festgestellt. Bei C6 lag die Übereinstimmung zwischen MRT und Schmerzzeichnungen bei 34,7 % und bei C7 bei 47,7 %. Wenn wir diese Chiffren verwenden, um einen besseren Überblick zu erhalten, wurden für C6 nur 18 von 54 Personen richtig identifiziert und für C7 nur 15 von 33 Personen richtig klassifiziert. Dabei zeigte sich, dass es keine Übereinstimmung zwischen den Ärzten auf der Grundlage von Schmerzzeichnungen und MRT gab.

Die Übereinstimmung zwischen den Beurteilern wurde mit einem Kappa-Wert zwischen 0,281 und 0,561 als mittelmäßig bis gut eingestuft. Es hat den Anschein, dass die Kliniker, wenn sie sich auf die Schmerzzeichnungen stützen, in relativ ähnlicher Weise übereinstimmen.

Fragen und Gedanken

Diese Studie bestätigt, was wir uns schon denken konnten: Zeichnungen von radikulären Schmerzen und MRT-Befunde stimmen nicht gut überein. Dies ist eigentlich logisch, da Schmerzzeichnungen von radikulären Schmerzen, die beispielsweise aus chirurgischen Studien oder Nervenblockaden stammen, die Schmerzdiagramme, die wir alle in der Schule gelernt haben, schlecht wiedergeben. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Beteiligung der Nervenwurzel C8 nicht berücksichtigt wurde, obwohl diese Ebene auch einen Teil der zervikalen Spinalnerven ausmacht. Wäre es einbezogen worden, wäre es sehr wahrscheinlich gewesen, dass die etwas höheren C7-Werte relativ ähnlich zu denen von C6 gewesen wären. Meiner Meinung nach wurde die C7 besser bewertet, da die C8 nicht in Frage kam. In dieser Studie ging es um die Radikulopathie, einen umfassenderen Begriff, der radikuläre Schmerzen sowie sensorische und motorische Störungen und Reflexanomalien umfasst. In dieser Arbeit geht es jedoch nur um Schmerzen, so dass der Titel auch auf radikuläre Schmerzen und nicht auf Radikulopathie hätte hinweisen können.

Radikuläre Schmerzen werden im Arm oft als schlimmer empfunden als im Nacken, doch Tabelle 1 zeigt, dass die VAS-Scores für Arm- und Nackenschmerzen praktisch gleich sind. Dies würde bedeuten, dass der Arm nicht unbedingt mehr schmerzen muss als der Nacken, um sicher zu sein, dass bei diesem Patienten möglicherweise eine radikuläre Nervenwurzelbeteiligung vorliegt.

Diese Stichprobe wies erhebliche Behinderungen auf, wie aus den Ergebnissen des Neck Disability Index hervorgeht. Wichtig ist, dass diese Patienten für einen chirurgischen Eingriff vorgesehen waren, was bedeuten kann, dass die komplexeren und/oder schwereren Fälle in dieser Arbeit analysiert wurden. Außerdem wiesen mehrere Patienten Schmerzreferenzen auf, die über die erwarteten Referenzmuster des Arms hinausgingen. Einige weisen sogar auf Schmerzen in den Beinen und im unteren Rückenbereich hin. Dies kann 3 Dinge bedeuten:

• Den Patienten wurde nicht gut erklärt, welche Schmerzen sie zu beschreiben hatten
• Sie hatten eine zentrale Sensibilisierungskomponente
• In Abwesenheit eines provokativen Testmanövers wurde der typische radikuläre Schmerz nicht verstärkt, und die Testperson hatte Schwierigkeiten, den ausstrahlenden Schmerz im Nacken von anderen Schmerzen im Körper zu unterscheiden.

Diese Überlegung stammt von mir, und ich weiß nicht, inwieweit dies die Ergebnisse erklärt. Ich hoffe aber, dass Sie diese Ergebnisse zum Nachdenken anregen. Wenn Sie sich für die Möglichkeiten interessieren, in denen Schmerzzeichnungen tatsächlich nützlich sein können, empfehle ich Ihnen den folgenden Blogbeitrag: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful

Talk nerdy to me

Einige der Einschränkungen, auf die diese Studie stieß, waren die relativ geringe Stichprobengröße und die Tatsache, dass diese Ergebnisse aus gesammelten Daten, aber nicht aus einer echten klinischen Begegnung gewonnen wurden. Letzteres ist ein wichtiger Punkt bei der Diagnosestellung, da Bertilson und Kollegen 2007 zeigten, dass mehr als 60 % der Patienten ihre ursprüngliche Schmerzzeichnung ergänzten. Dies hätte auch eine detailliertere Angabe der Schmerzstärke ermöglicht, was die diagnostische Genauigkeit zwischen den Schmerzzeichnungen und der MRT hätte verbessern können.

Positiv ist, dass diese Ergebnisse nicht auf p-Werten beruhen, sondern dass ein Einblick in die Ergebnisse diskutiert wurde.

Botschaften zum Mitnehmen

Die Einschätzungen der Ärzte bezüglich der betroffenen zervikalen Nervenwurzel auf der Grundlage der Zeichnungen der radikulären Schmerzen und der MRT-Befunde stimmen nicht überein. Die hier erfassten Schmerzzeichnungen könnten möglicherweise noch verbessert werden, wenn die Patienten zusätzliche klinische Informationen geben könnten, wie es in einer realen klinischen Begegnung der Fall ist. Diese Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass man anhand einer Schmerzzeichnung nicht mit Sicherheit sagen kann, welches zervikale Nervenwurzelniveau betroffen ist.

Mehr erfahren

Lesen: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful

Beobachten:

Referenz

Marco B, Evans D, Symonds N, Peolsson A, Coppieters MW, Jull G, Löfgren H, Zsigmond P, Falla D. Determining the level of cervical radiculopathy: Übereinstimmung zwischen visueller Inspektion von Schmerzzeichnungen und Magnetresonanztomographie. Schmerz Prakt. 2022 Jun 28. doi: 10.1111/papr.13147. Epub ahead of print. PMID: 35765137.

Zusätzliche Referenzen

Murphy DR, Hurwitz EL, Gerrard JK, Clary R. Pain patterns and descriptions in patients with radicular pain: does the pain necessarily follow a specific dermatome? Chiropr Osteopat. 2009 Sep 21;17:9. doi: 10.1186/1746-1340-17-9. PMID: 19772560; PMCID: PMC2753622.