Onderzoek
Oefening
25 november 2024
Mobilisatie met beweging in RCRSP - Gunstig wanneer toegevoegd aan lichaamsbeweging?
Inleiding
Rotator Cuff-Related Shoulder Pain (RCRSP) maakt tot 85% uit van alle pijnlijke musculoskeletale schouderaandoeningen en komt vaak voor in de fysiotherapiepraktijk. Het herstel kan enkele maanden duren en omdat het mensen beïnvloedt door pijn en bewegingsbeperking, heeft het een aanzienlijke impact op hun dagelijks leven. Herstelpercentages zijn suboptimaal, met slechts 60-65% van de mensen die na zes maanden herstel melden. Lichaamsbeweging is een veel aanbevolen behandelingsoptie, maar de verbeteringen lijken bescheiden in vergelijking met de natuurlijke geschiedenis van de aandoening. (Dickinson et al. 2019) Daarom wordt er gezocht naar manieren om het herstel te versnellen. Een mogelijke manier om het herstel te versnellen is de toevoeging van mobilisatie met beweging in RCRSP. Vooral omdat RCRSP invloed heeft op beweging, ligt de reden om mobilisaties met beweging toe te voegen in het helpen van mensen om actieve beweging te verbeteren. Het huidige onderzoek vergeleek echte en schijnmobilisaties die werden toegevoegd aan een actief trainingsprogramma.
Methoden
Deelnemers die in aanmerking kwamen waren mensen met eenzijdige atraumatische schouderpijn die langer dan 6 weken aanhield. Ze moesten tussen 18 en 65 jaar oud zijn en doorverwezen zijn door een schouderspecialist met een diagnose van rotator cuff letsel (tendinitis of tendinose), subacromiaal impingement syndroom, subacromiale pijn of bursitis.
Een positieve test op ten minste 3 van de volgende testclusters was noodzakelijk:
De volgende interventies werden geleverd.
De deelnemers in de experimentele groep kozen één functioneel relevante schouderbeweging waar ze moeite mee hadden. Met hulp van de fysiotherapeut werd een van de vier gewrichten (cervicaal, thoracaal, scapulothoracaal, glenohumeraal of acromioclaviculair) gekozen om de mobilisatie met beweging op toe te passen. De houding kan staand, zittend of liggend zijn. Op basis van de beoordelingen werd één techniek gekozen die het actieve bereik van de relevante schouderbewegingen van de patiënten het beste verbeterde.
Hetzelfde protocol werd gevolgd in de controlegroep, maar de mobilisatie met beweging was een schijnprocedure.
Beide groepen deden staande schouderoefeningen:
- Interne rotatie van de schouder
- Schouder externe rotatie
- Voorwaartse stoot
- Roeien
- Terugtrekken van schouderbladen
- Schouderelevatie met co-contractie van de externe of interne rotatoren
- Stretching: schouder voor en achter strekken en hand achter de rug
De volgende schouderoefeningen werden liggend gedaan:
- Schouderflexie in zijligging
- Schouder externe rotatie in zijligging
- Schouderprotractie in rugligging
De Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) was het primaire resultaat, samen met de Numeric Pain Rating Scale die de pijn in rust, 's nachts en bij beweging beoordeelde. De uitkomsten werden vastgelegd op de basislijn, na 5 weken en na 9 weken.
Resultaten
Zeventig deelnemers werden geïncludeerd en gelijk gerandomiseerd om ofwel de controlebehandeling van schijnmobilisatie met beweging plus oefeningen of de interventie met echte mobilisatie met beweging plus oefeningen te ontvangen. Ze waren gemiddeld 48 jaar oud en ongeveer 60% van de steekproef bestond uit vrouwen. Hun gemiddelde pijnduur was 10 maanden.
Onderzoek naar de primaire uitkomstmaat SPADI toonde aan dat na 5 weken behandeling een significant verschil van 15 punten tussen de groepen in het voordeel van de interventiegroep was. Beide groepen verbeterden, maar de interventiegroep die oefening plus mobilisatie met beweging in RCRSP kreeg, had een groter effect. Na negen weken waren de verschillen tussen de groepen in SPADI 9 punten, in het voordeel van de interventiegroep.
Pijn in rust bereikte geen statistisch significant verschil na vijf of negen weken. Interessant genoeg deden pijn 's nachts en pijn bij het bewegen dat wel. Een significant en klinisch relevant verschil tussen de groepen van -2,1 punten en -1,9 punten op de NRS voor pijn bij nacht op respectievelijk 5 en 9 weken wees op een gunstig effect van oefening plus mobilisatie met beweging bij RCRSP in vergelijking met schijnmobilisatie met beweging plus oefening.
Voor pijn bij bewegen was het verschil tussen de groepen statistisch significant na vijf weken, maar het verschil bleef onder de drempel van klinisch belangrijke verandering.
Questions and thoughts
Oefening plus echte mobilisatie met beweging bij RCRSP gaf een significant groter gunstig effect vergeleken met schijnmobilisatie en oefening na vijf weken. Dit verschil tussen de groepen was 15 punten, wat duidt op een belangrijk verschil dat groter is dan het minimaal klinisch belangrijk verschil (MCID). Toch varieert het betrouwbaarheidsinterval van -24 tot -7, wat laat zien dat sommige deelnemers veel baat hadden bij de interventie, terwijl anderen de drempel voor klinisch belangrijke verschillen niet haalden. Op week negen was het verschil tussen de groepen kleiner en het was onzeker of het overeenkwam met een klinisch relevante verandering.
Hetzelfde werd gevonden voor pijn 's nachts na vijf weken: het verschil tussen de groepen was in het voordeel van de interventiegroep met een verschil dat groter was dan de MCID. Na negen weken was dit verschil echter net niet klinisch relevant. Hier geven de betrouwbaarheidsintervallen ook aan dat sommige mensen veel baat hebben bij de combinatie van lichaamsbeweging en mobilisatie met beweging, terwijl anderen geen effect rapporteren.
Pijn bij beweging bereikte niet het niveau van klinisch belangrijke verschillen met een verschil tussen de groepen van -1,5, wat onder de algemeen aanvaarde drempel van de MCID van -2 punten ligt. Ook hier geven de betrouwbaarheidsintervallen na vijf en negen weken aan dat sommige mensen baat hebben bij de toegepaste interventie.
Subgroepanalyses kunnen belangrijk zijn om uit te voeren omdat de uitkomstmaten belangrijke verschillen laten zien voor sommige deelnemers. Het vinden van wie waarschijnlijk baat zal hebben bij een combinatie van lichaamsbeweging en mobilisatie met beweging in RCRSP, in vergelijking met lichaamsbeweging, zou de geïndividualiseerde zorg kunnen verbeteren. Het is belangrijk op te merken dat beide groepen klinisch relevante verbeteringen vertoonden in de loop van de tijd. In de interventiegroep werd een verbetering van 40 punten bereikt vanaf de uitgangswaarde tot 9 weken en in de controlegroep werd een verschil van 31 punten bereikt. De natuurlijke voorgeschiedenis van de aandoening RCRSP zou een rol kunnen hebben gespeeld bij de waargenomen verbeteringen, maar aangezien beide groepen deelnamen aan oefentherapie, is het waarschijnlijker dat dit is toe te schrijven aan de oefentherapie, aangezien deze mensen al gemiddeld 10 maanden leden aan RCRSP zonder enige verbetering voordat ze deelnamen aan het onderzoek. Daarom lijkt mobilisatie met beweging de verbeteringen van oefentherapie op de korte termijn van vijf weken te versnellen.
Hoewel de pijn bij bewegen voor beide groepen in de loop van de tijd verbeterde, waren de waargenomen verschillen tussen de groepen niet klinisch relevant. Terwijl in de interventiegroep de pijn verbeterde van een gemiddelde van 6 punten bij baseline tot een gemiddelde van 1,5 na negen weken, halveerde de controlegroep de pijnscores van baseline (gemiddeld 6 punten) tot 3,2 aan het einde van negen weken. Dit verschil geeft opnieuw aan dat de toevoeging van mobilisatie met beweging aan lichaamsbeweging bij RCRSP belangrijk kan zijn. Dit werd ook weerspiegeld in de verbetering van het actieve schouderbereik, zoals hieronder te zien is. De interventiegroep had een beter bewegingsbereik na 5 weken.
Talk nerdy to me
De auteurs wijzen op de klinische relevantie van de resultaten. De primaire uitkomsten van dit onderzoek waren de SPADI en de Numerical Pain Rating Scale. Er werd niet gecorrigeerd voor meervoudige vergelijkingen, wat de conclusies kan beperken.
Hoewel er voor de SPADI significante verschillen tussen de groepen van respectievelijk 15 en 9 punten werden waargenomen na 5 en 9 weken, werd de minimaal detecteerbare verandering (MDC) van 18 punten (Roy et al., 2009) niet bereikt. Het Minimaal Klinisch Belangrijk Verschil (MCID) van de SPADI ligt tussen 8 en 13,2 punten. (Roy et al., 2009)
De MCID en MDC zijn maatstaven voor de responsiviteit van een uitkomstmaat. De responsiviteit van een uitkomstmaat is een belangrijk construct omdat het bepaalt of de uitkomstmaat accuraat kan vastleggen waarvoor hij ontworpen is. Het concept van een MCID is ontstaan om de tekortkomingen van statistisch significante verschillen aan te pakken en om een verschil te bepalen dat betekenisvol en wenselijk genoeg is om de interventie te herhalen als daar de mogelijkheid voor is. (Copay et al. 2007) De Minimal Clinical Important Difference (MCID) van de SPADI ligt tussen 8 en 13,2 punten. Een veranderscore van 8-13,2 punten kan dus belangrijk en merkbaar zijn voor de patiënt, maar scores tot 18 punten (wat de MDC is) kunnen meetfouten weerspiegelen wanneer de SPADI herhaaldelijk wordt afgenomen. De MDC en MCID kunnen echter variëren afhankelijk van de steekproefgrootte en de populatie waarin ze zijn afgeleid, maar kunnen ook verschillen op basis van de berekeningsmethoden en tijdsintervallen tussen de toediening van de vragenlijst. (Riley et al. 2015)
Statistisch gezien kan elk verschil dat kleiner is dan de MDC van 18 punten het resultaat zijn van willekeurige variatie en meetfouten. De MDC is de kleinste verandering die groter is dan de meetfout. Maar omdat de MDC wordt berekend als een statistische drempelwaarde en de MCID is gebaseerd op een methode die de respons van de patiënt verankert, kan de MDC hoger zijn dan de MCID. Aangezien de MDC niet aangeeft of een verandering voor iemand klinisch relevant is, moet de MCID naast de MDC worden gebruikt. (Beninato en Portney, 2011)
Take home messages
Het combineren van oefeningen en mobilisatie met beweging in RCRSP leidt tot snellere verbeteringen in schouderpijn en invaliditeit op de korte termijn van vijf weken. Na negen weken waren de verbeteringen minder zeker: sommigen konden grote en klinisch betekenisvolle voordelen ervaren, terwijl anderen geen relevante verschillen noteerden.
Referentie
Bekijk twee 100% Gratis Webinars over Schouderpijn en Ulna-zijde Polspijn
Verbeter je klinische redenering voor het voorschrijven van oefeningen bij de actieve persoon met schouderpijn met Andrew Cuff en navigeer door de klinische diagnose en behandling met een casestudie van een golfer door Thomas Mitchell
