Voor fysiotherapeuten die werkzaam zijn in de eerstelijnszorg en in musculoskeletale settings blijft het gebruik van diagnostische beeldvorming een complexe en vaak controversiële kwestie. Hoewel klinische richtlijnen een relatief eenduidig standpunt bieden, zorgt de realiteit van de dagelijkse praktijk voor druk, onzekerheden en spanningen op systeemniveau die beslissingen over beeldvorming beïnvloeden.
Dit artikel verkent de kernprincipes van gepast gebruik van beeldvorming, de afwijkingen van best-practice aanbevelingen en de klinische redenering die nodig is om effectief door deze beslissingen te navigeren.
De inhoud van dit artikel is grotendeels gebaseerd op het werk van Andrew Cuff.
Klinische richtlijnen: Wanneer moet beeldvorming worden gebruikt?
Hoogwaardige klinische richtlijnen, gebaseerd op systematische reviews van bewijsmateriaal, zijn eenduidig in hun aanbevelingen voor niet-traumatische MSK-aandoeningen. Beeldvorming mag alleen worden gebruikt wanneer:
- Er is verdenking op ernstige of specifieke pathologie.
- Een patiënt heeft niet gereageerd op een adequate conservatieve behandeling.
- Het resultaat zal naar verwachting het klinisch management veranderen.
Deze criteria zijn gericht op het voorkomen van onnodige onderzoeken en downstreameffecten die de uitkomsten niet verbeteren. Ondanks de duidelijkheid van deze aanbevelingen, blijft de implementatie zeer inconsistent.
Stijgende beeldvormingspercentages: Een wereldwijde trend
In alle gezondheidszorgsystemen blijft de diagnostische beeldvorming voor MSK-pijn toenemen. In het VK steeg het aantal beeldvormende onderzoeken bijvoorbeeld met ongeveer 20% tussen 2013 en het begin van de COVID-19 pandemie. Vergelijkbare patronen worden internationaal waargenomen, met name in Australië en de Verenigde Staten.
Een belangrijke drijfveer na de pandemie was de focus op een agenda voor "herstel" van het gezondheidszorgsysteem. Er zijn doelstellingen ingevoerd om de beeldvormingsvolumes van vóór de CROVID te overschrijden (tot 120%), gebaseerd op de veronderstelling dat een hoger percentage beeldvorming gelijk staat aan een betere gezondheidszorg. Dit idee versterkt onbedoeld volume in plaats van geschiktheid als prestatiemaatstaf en creëert een spanning tussen beleid en evidence-based zorg.
De fundamentele vraag blijft: Verbetert meer beeldvorming de resultaten? Op dit moment geeft het bewijs aan van niet. Ondanks een hoger gebruik van beeldvorming blijven pijngerelateerde invaliditeit, chroniciteit en complexiteit onveranderd.
De hamvraag: Verandert beeldvorming wat er daarna gebeurt?
Een van de meest klinisch relevante, maar vaak over het hoofd geziene vragen is:
Zal dit beeldvormingsresultaat veranderen wat ik doe?
Zal dit beeldvormingsresultaat veranderen wat ik doe?
In veel gevallen wordt beeldvorming uitgevoerd wanneer patiënten niet verbeteren, maar zonder een duidelijk plan voor wat er zou volgen op basis van de bevindingen. Beeldvorming in dergelijke scenario's dient meer om de onzekerheid van de clinicus of de verwachtingen van de patiënt te managen dan om op bewijs gebaseerde besluitvorming te ondersteunen.
Het is belangrijk dat beeldvorming alleen wordt uitgevoerd als een zinvolle therapeutische beslissing - vaak een invasieve ingreep zoals een injectie of operatie - wordt overwogen en aanvaardbaar is voor de patiënt. Zo niet, dan is de reden voor beeldvorming zwak.
Waarom is er een kloof tussen richtlijnen en praktijk?
Verschillende in elkaar grijpende factoren dragen bij aan de hardnekkige kloof tussen wat richtlijnen aanbevelen en wat artsen doen:
- Tijdsdruk en klinische vermoeidheid: Korte spreekuren en lange patiëntenlijsten verminderen de bandbreedte die beschikbaar is voor genuanceerd klinisch redeneren of gedeelde besluitvorming.
- Verwachtingen van de patiënt: Als patiënten beeldvorming verwachten, voldoen artsen daar vaak aan - vooral na herhaalde, energieverslindende discussies op dezelfde klinische dag.
- Complexiteit van de patiënt: Patiënten presenteren zich met steeds complexere profielen: chronisch, multimorbiditeit en een lager niveau van gezondheidsvaardigheden. Deze factoren maken diagnostisch redeneren moeilijker en vergroten de kans dat artsen overgaan tot beeldvorming.
- Diagnostische onzekerheid: Beeldvorming wordt vaak gebruikt om ernstige pathologie uit te sluiten, vooral als het klinische beeld onduidelijk is. Dit gebruik wordt niet altijd gerechtvaardigd door richtlijnen, maar wordt beïnvloed door de behoefte van de arts aan geruststelling. Vooral fysiotherapeuten hebben vaak een lagere tolerantie voor klinische onzekerheid en risico's in vergelijking met huisartsen of andere medische collega's. Terwijl huisartsen regelmatig met onzekerheid omgaan zonder meteen een onderzoek in te stellen, zullen fysiotherapeuten sneller geneigd zijn om beeldvorming te zoeken als voorzorgsmaatregel, zowel om er zeker van te zijn dat ze geen pathologie missen als om het risico op medisch-juridische blootstelling te verminderen. Dit wordt nog verergerd door het feit dat patiënten in het echte leven meestal veel complexer zijn dan de patiëntprofielen die in klinische richtlijnen worden beschreven. Deze mismatch maakt het moeilijker om aanbevelingen uit richtlijnen direct toe te passen op de realiteit van de klinische praktijk....
Het professionele comfort met klinische onzekerheid is bijzonder beperkt in de fysiotherapiepraktijk. Het ontwikkelen van deze tolerantie is essentieel nu fysiotherapeuten steeds vaker een eerste-contact- en gevorderde rol spelen in de MSK-zorg.
Vooral fysiotherapeuten hebben vaak een lagere tolerantie voor klinische onzekerheid en risico's in vergelijking met huisartsen of andere medische collega's.
Beeldvorming als klinisch hulpmiddel: Toepassingsgevallen
Beeldvorming kan waardevol zijn, maar alleen in de juiste context en rekening houdend met de beperkingen. Aanbevolen gebruik omvat:
- Vermoede roodvlagaandoeningen (bijv. maligniteit, infectie, fractuur).
- Specifieke diagnoses met duidelijke medische behandelingen, zoals axiale spondyloartritis of jicht.
- Gebrek aan vooruitgang na conservatieve behandeling, waarbij een volgende stap (bijv. corticosteroïde injectie of chirurgische verwijzing) actief wordt overwogen en de patiënt hiervoor openstaat.
In een grote MSK-gemeenschap in het Verenigd Koninkrijk die jaarlijks ongeveer een half miljoen patiënten ontvangt, werd beeldvorming slechts in ongeveer 4% van de gevallen gebruikt, wat aantoont dat conservatieve zorg meestal zonder kan.
Ischias en vroege beeldvorming: Een klinisch dilemma
Ernstige acute ischias vormt een welbekend grijs gebied in de fysiotherapie. Vroegtijdige beeldvorming in deze gevallen kan helpen bij het nemen van tijdgevoelige beslissingen over epidurale injectie of chirurgische interventie. Maar vroegtijdig scannen kan ook een biomedisch verhaal versterken en voorbarige interventies initiëren. De juiste strategie is om de beslissing te baseren op gedeelde argumenten. Als de patiënt openstaat voor invasieve opties, kan beeldvorming gerechtvaardigd zijn. Zo niet, dan kan de conservatieve behandeling zonder beeldvorming worden voortgezet.
Verwachtingen van de patiënt: Wie wil de scan echt?
Vaak wordt aangenomen dat patiënten het hardst aandringen op beeldvorming. Kwalitatief onderzoek geeft echter aan dat beeldvorming meestal wordt geïntroduceerd door de arts, niet op verzoek van de patiënt. Patiënten geven aan dat ze een duidelijk begrip van hun aandoening echt belangrijk vinden. Als dit wordt gegeven, zijn veel patiënten tevreden om verder te gaan zonder beeldvorming, wat de waarde van communicatie boven onderzoek benadrukt.
De manier waarop beeldvorming wordt geïntroduceerd door de clinicus kan het denken van de patiënt sterk beïnvloeden. Als een clinicus een scan voorstelt, zelfs al is het maar voorzichtig, interpreteren patiënten dit vaak als een teken dat er mogelijk iets ernstigers aan de hand is. Een gedachte die voorheen misschien niet bestond, schiet plotseling wortel: "Als de clinicus denkt dat een scan zou kunnen helpen, betekent dat dan dat ze zich zorgen maken?" Deze verschuiving kan een eerder neutrale houding veranderen in een houding van verwachting of zelfs aandringen op beeldvorming. De suggestie van de clinicus herdefinieert de perceptie van de patiënt van zijn eigen probleem en zaait twijfel over het feit dat niet-beeldvormende benaderingen iets belangrijks zouden kunnen missen.
Deze dynamiek onderstreept de noodzaak voor clinici om voorzichtig te zijn in hoe en wanneer beeldvorming wordt genoemd. Als beeldvorming terloops of als bijzaak wordt geïntroduceerd, kan er vraag ontstaan waar deze voorheen niet bestond, waardoor gedeelde besluitvorming moeilijker wordt. Duidelijke, zelfverzekerde uitleg over de grenzen en de juiste rol van beeldvorming is essentieel om deze cascade te voorkomen.
Orthopedische fysiotherapie van de wervelkolom
Verbeter uw behandeling van patiënten met klachten aan de wervelkolom en het SI-gewricht!
Wat beeldvorming wel en niet kan doen
De belangrijkste beperking van beeldvorming is eenvoudig: Het kan geen pijn identificeren.
Hoewel beeldvorming nuttig is om pathologie uit te sluiten, is het moeilijk om de meeste aspecifieke MSK-symptomen te verklaren. Bevindingen correleren vaak niet met de ernst van de pijn of functionele beperking. Toch blijven patiënten - en soms ook artsen - zoeken naar een definitieve diagnose door middel van scans.
Zelfs als beeldvorming de behandeling niet verandert, voelen patiënten zich vaak gerustgesteld. De validatie van hun symptomen en de uitsluiting van ernstige pathologie kan psychologische verlichting bieden. Dit mag niet onderschat worden, maar ook niet de enige reden voor doorverwijzing zijn.
Klinische risico's van beeldvorming
De potentiële schade van onjuiste beeldvorming omvat:
- Blootstelling aan straling, vooral van röntgenstralen. Hoewel de dosis meestal niet hoog is, is ze toch belangrijk genoeg om in overweging te nemen, vooral als de beeldvorming klinisch niet gerechtvaardigd is. Patiënten zijn zich er vaak niet van bewust dat zelfs routinematige röntgenstralen straling met zich meebrengen en artsen hebben de verantwoordelijkheid om dit uit te leggen. Patiënten blootstellen aan straling zonder een duidelijk doel is een vermijdbaar risico....
- Medische labeling en nocebo-effecten, vooral wanneer taalgebruik rond structurele veranderingen ongevoelig is.
- Verhoogde kans op invasieve procedures, die niet noodzakelijkerwijs tot betere resultaten leiden.
- Meer zorggebruik, zonder bewijs van klinisch voordeel. Patiënten die beeldvorming ondergaan, moeten vaak meer afspraken maken, nemen meer medicatie en brengen meer tijd door in zorginstellingen in plaats van hun normale dagelijkse activiteiten, werk of vrije tijd.
Patiënten die bijvoorbeeld beeldvorming voor lage rugpijn krijgen, herstellen niet sneller, maar ze wonen meer afspraken bij, nemen meer medicijnen en kosten het systeem meer.
De argumenten voor en tegen echografie op lokatie
Point-of-care ultrasound (POCUS) kan een kosteneffectief hulpmiddel zijn, vooral wanneer het wordt geïntegreerd in een klinisch besluitvormingsproces, bijvoorbeeld voor het begeleiden van injecties of het identificeren van effusies. Bij oordeelkundig gebruik kan het de zorg stroomlijnen en de precisie verbeteren.
Er ontstaan echter problemen wanneer echografie routinematig wordt gebruikt, simpelweg omdat het beschikbaar is. Overmatig gebruik kan leiden tot een herhaling van de fouten die zijn gezien met MRI van de wervelkolom, waar het scannen op goedaardige aandoeningen leidde tot overdiagnose en overbehandeling.
Beschouw de volgende casus: een jonge vrouw, licht zwaarlijvig, presenteert zich met duidelijke tekenen van patellofemorale pijn nadat ze als nieuwjaarsvoornemen is begonnen met een intensieve trainingsroutine. Haar voorgeschiedenis en klinisch onderzoek wijzen sterk in de richting van een eenvoudige diagnose van patellofemorale pijn. Desondanks wordt er een echografie uitgevoerd die kleine degeneratieve veranderingen onder de knieschijf en een klein kraakbeenscheurtje laat zien. Deze bevindingen veranderen niets aan het managementplan, dat nog steeds gericht is op belastingsmanagement en revalidatie. Wat ze echter wel introduceren, is de mogelijkheid van verwarring en bezorgdheid over structurele schade die klinisch niet relevant is. Artsen moeten kritisch beoordelen of de verkregen informatie het management zinvol zal beïnvloeden. het management zinvol beïnvloeden. Zo niet, dan kan zelfs een "snelle scan" meer kwaad dan goed doen.
Moeten fysiotherapeuten leren om beeldvorming te interpreteren?
Dit is afhankelijk van de setting. In ziekenhuis- of triageomgevingen kan snelle toegang tot beeldvormingsresultaten interpretatievaardigheden noodzakelijk maken. In gemeenschapsomgevingen is vertrouwen op radiologierapporten meestal voldoende.
Belangrijk is dat het interpreteren van beelden geen kernvaardigheid is voor de meeste MSK-fysiotherapeuten. In plaats daarvan zou de prioriteit moeten liggen bij uitmuntendheid in:
- Communicatie
- Klinisch redeneren
- Gedeelde besluitvorming
- Beoordeling van bewijsmateriaal
- Therapeutische relatievorming
- Geïndividualiseerde zorg
Interpretatievaardigheden kunnen worden toegevoegd zodra deze basisvaardigheden zijn vastgesteld.
Beeldvormende bevindingen uitleggen aan patiënten
Het communiceren van beeldvormingsresultaten is een veelvoorkomende uitdaging in de MSK-zorg. Artsen denken vaak dat ze de resultaten duidelijk hebben weergegeven, maar veel patiënten melden later dat ze alleen te horen kregen dat ze "een scan gingen maken" en kunnen zich niet herinneren wat de resultaten eigenlijk betekenden. Hieruit blijkt dat er een discrepantie bestaat tussen wat artsen denken te communiceren en wat patiënten begrijpen of zich herinneren.
Benaderingen variëren. Sommige clinici richten zich alleen op het resultaat dat relevant is voor de klinische vraag, zoals het bevestigen van de afwezigheid van een rotator cuff scheur. Anderen nemen het rapport regel voor regel door en leggen elk detail uit. Hoewel dit laatste transparantie kan bieden, bestaat het risico dat patiënten overweldigd worden door technisch taalgebruik dat onnodige ongerustheid kan veroorzaken. Nu patiënten steeds meer toegang krijgen tot volledige rapporten via elektronische dossiers, kan een gebrek aan duidelijke uitleg tijdens het consult verwarring veroorzaken wanneer onverklaarbare klinische termen later zonder context verschijnen.Een praktische oplossing is om de uitleg af te stemmen op de voorkeur van de patiënt: "Wilt u dat ik alles in detail uitleg, of alleen wat het meest relevant is voor uw symptomen?" Hierdoor kunnen patiënten het gesprek sturen. Of de uitleg nu kort of gedetailleerd is, de bevindingen moeten worden gekoppeld aan prognose, functie en managementopties in plaats van alleen de nadruk te leggen op structurele veranderingen. Op die manier worden beeldvormingsresultaten een hulpmiddel voor gedeelde besluitvorming in plaats van een bron van ongerustheid.
Slotbeschouwingen
Beeldvorming is een waardevol hulpmiddel, maar alleen als het doelgericht wordt gebruikt. Het overmatig gebruik van diagnostische beeldvorming in de MSK-zorg is niet alleen een weerspiegeling van systemische druk, maar ook van professionele gewoonten en culturele verwachtingen die een voortdurende controle vereisen.
De belangrijkste principes zijn onder andere:
- Maak selectief gebruik van beeldvorming volgens de criteria van de richtlijn.
- Betrek de patiënt bij beslissingen, vooral wanneer invasieve behandelingen mogelijk zijn.
- Vermijd het gebruik van beeldvorming als oplossing voor klinische onzekerheid of tijdsdruk.
- Communiceer duidelijk, zowel voor als na beeldvorming, om vertrouwen en therapeutische duidelijkheid te behouden.
Bronnen
Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Guidelines for the use of diagnostic imaging in musculoskeletal pain conditions affecting the lower back, knee and shoulder: a scoping review. Musculoskeletale zorg, 18(4), 546-554.
Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). (2022). Recommendations on patient-facing websites regarding diagnostic imaging for low back, knee, and shoulder pain: Een scoping review. PEC Innovatie, 100040.
