Inestabilidad de hombro | Diagnóstico y tratamiento para fisioterapeutas

La articulación del hombro tiene un enorme grado de movilidad, lo que la hace propensa a la inestabilidad. Mientras que las fuerzas musculares controlan la estabilidad en la amplitud media del movimiento, la inestabilidad clínica se presenta en la amplitud final del movimiento(Doukas et al. 2001).  Se define como un movimiento anormal de la cabeza humeral sobre la glenoides, que se presenta como dolor y/o sensación de miedo al desplazamiento. La estabilidad funcional, que puede definirse como el mantenimiento de la cabeza humeral centrada dentro de la fosa glenoidea durante el movimiento del hombro, se consigue mediante la coordinación sincrónica de los componentes estáticos y dinámicos. Entre ellos se incluyen la presión intraarticular negativa, la geometría ósea glenohumeral, el complejo capsulolabral y el equilibrio muscular sinérgico(Doukas et al. 2001).

Los músculos del manguito rotador sirven para centrar la cabeza humeral en la glenoides, contrarrestando así las fuerzas de traslación que generan los principales motores del hombro. Se sabe que el labrum glenoideo aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea en aproximadamente un 50% en todas las direcciones y aumenta también la superficie.

La inestabilidad traumática puede ir desde fuerzas violentas que pueden luxar francamente la articulación hasta fuerzas más sutiles que provocan una deformidad plástica de las sujeciones estáticas.
El mecanismo de la luxación anterior suele ser una fuerza brusca de abducción/rotación externa sobre el hombro, mientras que la posterior suele producirse debido a convulsiones, ataques o electrocuciones. También se observa en deportes con caídas sobre el codo, así como en el placaje con el brazo extendido y una fuerza en dirección posterior, como ocurre en el placaje de rugby.

En caso de luxación, suelen observarse las siguientes lesiones:

• Fracturas glenoideas en el 15 - 21% de los casos(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
• Lesión de Bankart: Desprendimiento del IGHL de la glenoides anterior y del labrum en el 84-97% de las luxaciones anteriores(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
• Lesión de Hill-Sachs: Impresión en la cara dorsal de la cabeza humeral tras luxación anterior en el 41-83%(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
• Rotura del manguito de los rotadores en el 1,2% de los pacientes en un estudio con una edad media de 24 años(Kraeutler et al. 2018) hasta un 33,4% de prevalencia para roturas del manguito rotador y/o fracturas de la tuberosidad mayor en un estudio con una edad media de 47,6 años(Robinson et al. 2012)
• Lesión neural del nervio axilar y/u otras partes del plexo braquial en el 13,5%(Robinson et al. 2012)

Jaggi et al. (2017) proponen la clasificación de Stanmore para la rehabilitación de la inestabilidad de hombro. Mencionan que tanto los componentes estructurales (manguito rotador, superficie de contacto, complejo capsulolabral) como los no estructurales (sistema nervioso central y periférico) contribuyen a la inestabilidad del hombro y subrayan que existe un continuo entre las patologías.
Los elementos estructurales pueden ser congénitamente anormales, comprender colágeno anormal, lesiones microtraumáticas adquiridas con el tiempo (estructurales atraumáticas) o estar dañados por factores extrínsecos (estructurales traumáticas). Los elementos no estructurales pueden ser congénitamente anormales o adquirirse con el tiempo como perturbaciones del control neuromuscular.
La clasificación de Stanmore es la siguiente:
Polo I: Traumático (TUBS = Traumático, unilateral, lesión de Bankart, cirugía)
Polo II: Atraumático (AMBRI = atraumático, multidireccional, bilateral, rehabilitación, desplazamiento capsular inferior)
Polo III: Neuromuscular

 

Epidemiología

Shields et al. (2017) examinaron de forma retrospectiva las bases de datos de traumatismos recopiladas y hallaron una tasa de incidencia de 21,9 luxaciones por cada 100.000 personas en una población urbana. Informan de un pico de incidencia de 42,1 y 50,9 en el grupo de edad de 15-24 y ≥85 años para los varones y un pico de 45,7 para las mujeres en el grupo de edad entre 65 y 74 años.
Finhoff et al. (2004) constituyen que más del 75% de los casos de inestabilidad de hombro se deben a traumatismos, mientras que el 25% restante se clasifica como no traumático.
Blomquist et al. (2012) informan de que alrededor del 75% de las inestabilidades se producen en sentido anterior, la mayoría de ellas como consecuencia de lesiones deportivas o traumatismos.
Las inestabilidades posteriores representan alrededor del 20%, y suelen deberse a ataques, convulsiones o electrocuciones, aunque las lesiones deportivas o los traumatismos también pueden influir.
El 5% restante de inestabilidad multidireccional se observa con mayor frecuencia en personas con hipermovilidad.

Cuadro clínico y exploración

Es importante evaluar los siguientes puntos en el historial del paciente:

• Edad: ¿inferior o superior a 25 años?
• Mecanismo de lesión: desgarro (TUPS), desgaste (AMBRI) o nacimiento (patrón muscular / no estructural)
• La dirección de la inestabilidad: anterior, posterior o múltiple.
• Gravedad: ¿dislocación o subluxación?
• Frecuencia: primaria o recurrente

En función de las respuestas, podrá situar a su paciente en algún punto del continuo entre los 3 polos descritos anteriormente por Jaggi et al. (2017).
Es importante darse cuenta de que los componentes psicológicos como el miedo, la ansiedad y la evitación desempeñan un papel y también deben evaluarse.

Examen

Tras una anamnesis exhaustiva que incluya el inicio, las circunstancias, la dirección, la frecuencia y la magnitud, la exploración clínica es el primer paso esencial para determinar el patrón y el grado de inestabilidad.

Inestabilidad anterior

Para evaluar la inestabilidad anterior, una combinación de la Prueba de Aprehensión y la Prueba de Reubicación arroja una sensibilidad del 67% con una especificidad del 98%, confirmando así básicamente la presencia de inestabilidad estructural anterior(Hegedus et al. 2012).

La prueba de aprensión suele ir seguida directamente de la prueba de reubicación:

Una prueba ortopédica adicional que suele realizarse como seguimiento de la Prueba de Aprehensión y Reubicación es la Prueba de Liberación.

 

Inestabilidad posterior

La inestabilidad posteroinferior se evalúa mejor con el Jerk Test, que es una prueba muy precisa con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 85%(Kim et al. 2004). Los autores también describen que un Jerk Test doloroso era un factor predictivo del fracaso del tratamiento conservador. Al mismo tiempo, en el grupo de sacudidas indoloras (con una prueba positiva debido a un golpe seco) el 93% respondió al programa de rehabilitación tras una media de 4 meses.

Otras pruebas ortopédicas para la inestabilidad posterior son:

• Prueba de Kim
• Prueba Miniaci
• Prueba Porcellini

 

Inestabilidad inferior

Para evaluar la inestabilidad inferior, puede realizar la prueba del surco o signo del surco. Sin embargo, no se conocen valores de sensibilidad o especificidad para esta prueba. Al mismo tiempo, la prueba sólo alcanzó una fiabilidad interobservadores moderada, con un valor Kappa de к=0,43 en un estudio realizado por Eshoj et al. (2018).

Otra prueba ortopédica para la inestabilidad inferior es la prueba de Gagey. Para evaluar la inestabilidad multidireccional, puede realizarse la prueba de carga y desplazamiento.
En caso de que su paciente pertenezca a la categoría de "Nacidos sueltos", también debe evaluar la hipermovilidad. La puntuación de Beighton junto con los Criterios de Brighton es un método para determinar si su paciente padece el síndrome de hipermovilidad congénita.

Tratamiento

El objetivo de la fisioterapia en el tratamiento de la inestabilidad de hombro es restablecer el control motor normal y sin dolor del hombro afectado mediante varias técnicas distintas que se aplican de forma adecuada y oportuna en función de cada paciente. El éxito del tratamiento depende en gran medida del diagnóstico clínico correcto, la identificación de los defectos estructurales anatómicos y los patrones de movimiento anormales para poder diseñar programas de rehabilitación acordes(Jaggi et al. 2017).

Las luxaciones de hombro presentan elevadas tasas de recurrencia, de hasta casi el 90% en algunas poblaciones, y una baja tasa de reincorporación a la actividad, a veces inferior al 50%. Aunque la cirugía parece ser eficaz en varones jóvenes que participan en actividades deportivas físicamente exigentes, Eljabu et al. (2017) informan de resultados superiores del tratamiento conservador en comparación con la cirugía en muchos otros casos.

El objetivo del tratamiento en el contexto no agudo de la inestabilidad de hombro es minimizar el riesgo de recurrencia y mejorar el dolor y la función. La fisioterapia suele comenzar al cabo de 4-12 semanas, pero puede empezar en cuanto el paciente tolere el ejercicio.
En este vídeo te presentamos ejemplos de ejercicios para la fase inicial y media de la rehabilitación, y en la segunda parte te mostramos ejercicios y ejercicios para la fase final de la rehabilitación y la vuelta al deporte. Los ejercicios de cadena cinética cerrada aportan varios beneficios a los pacientes que sufren inestabilidad de hombro: Disminuyen el cizallamiento y la traslación articulares, aumentan la propiocepción articular a través de la compresión articular y mejoran la activación muscular.

En la parte 1 de esta serie de vídeos, presentamos ejercicios de cadena cinética cerrada y semicerrada para rehabilitar la inestabilidad del hombro en la fase inicial y media de la rehabilitación. En el siguiente vídeo continuaremos con ejercicios más avanzados de cadena cerrada y ejercicios dinámicos y de cadena abierta.

En caso de que su paciente sea capaz de tolerar ejercicios de cadena cinética cerrada y semicerrada, podrá pasar a ejercicios de cadena cinética cerrada más avanzados y a perturbaciones de cadena abierta. Esto suele ocurrir al cabo de unos 2 meses.

Entonces, ¿cuándo sabe si su paciente está listo para volver a jugar?
En general, los pacientes deben poder tener una amplitud de movimiento completa sin dolor y sentirse psicológicamente preparados para volver a hacer deporte. Además, la fuerza en todos los planos debe ser al menos del 90% en comparación con el lado sano. Una prueba que puede utilizar para orientar la toma de decisiones sobre el regreso al juego es la prueba de equilibrio y para el cuarto superior.

Por último, la propiocepción suele reducirse en el hombro inestable en comparación con el lado no lesionado. Evaluación del sentido de la posición de la articulación del hombro puede ayudarle a detectar y rehabilitar deficiencias.

¿Desea obtener más información sobre la inestabilidad de hombro? A continuación, consulte los siguientes recursos:

• Episodio 50 del podcast Physiotutors: El hombro inestable con Anju Jaggi
• Predicción de la inestabilidad recurrente del hombro (PRIS) tras una luxación anterior traumática por primera vez
• Ejercicios neuromusculares para la luxación anterior de hombro
• Eficacia a corto plazo del fortalecimiento con cargas elevadas en pacientes con hombros hipermóviles

 

Referencias

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). Cirugía de inestabilidad de hombro en Noruega: primer informe de un registro multicéntrico, con seguimiento de 1 año. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C., y Speer, K. P. (2001). Anatomía, fisiopatología y biomecánica de la inestabilidad del hombro. Clínicas Ortopédicas, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M., & Von Knoch, M. (2017). El curso natural de la inestabilidad del hombro y las tendencias de tratamiento: una revisión sistemática. Revista de Ortopedia y Traumatología, 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Inestabilidad y luxación glenohumeral. Clínicas de Medicina Física y Rehabilitación, 15(3), 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T., & Chan, K. M. (2008). Prevalencia, patrón y espectro de la pérdida ósea glenoidea en la luxación anterior de hombro: Análisis mediante TC de 218 pacientes. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). ¿Qué pruebas de exploración física aportan más valor al clínico a la hora de examinar el hombro? Actualización de una revisión sistemática con metaanálisis de pruebas individuales. Revista británica de medicina deportiva, 46(14), 964-978.

Jaggi, A., y Alexander, S. (2017). Suppl-6, M13: Rehabilitación de la inestabilidad del hombro: enfoques actuales. Revista abierta de ortopedia, 11, 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., ... & Zhang, A. L. (2018). Epidemiología descriptiva de la cohorte de inestabilidad de hombro MOON. The American journal of sports medicine, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T., & Yoneda, M. (2014). Lesiones de Hill-Sachs en hombros con inestabilidad anterior traumática: evaluación mediante tomografía computarizada con reconstrucción tridimensional. The American journal of sports medicine, 42(11), 2597-2605.

Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A., & Murray, I. R. (2012). Lesiones asociadas a luxaciones glenohumerales anteriores traumáticas. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). Primera luxación anterior de hombro: ¿debe estabilizarse artroscópicamente? Revista médica de Singapur, 55(10), 511.