Introducción

La cintura escapular está sometida a grandes exigencias en individuos sanos y activos. Sin embargo, las personas que han sufrido una o varias luxaciones traumáticas anteriores de hombro pueden experimentar una disminución de la calidad de vida relacionada con el hombro. Pueden correr el riesgo de sufrir luxaciones de hombro recurrentes en el futuro, por lo que se recomienda un tratamiento para prevenir o minimizar este riesgo. En general, se suelen prescribir ejercicios de baja carga para el manguito de los rotadores y de amplitud de movimiento. Sin embargo, dado que el hombro tiene que soportar muchas fuerzas, especialmente durante las actividades deportivas, se considera que una rehabilitación más específica es superior. En este sentido, parece pertinente centrarse en los sistemas neuromusculares y propioceptivos globales. Este ensayo de superioridad examinó los efectos de los ejercicios neuromusculares para la luxación anterior de hombro en comparación con un programa de ejercicios domiciliarios de atención estándar.

Métodos

Este ECA se estableció para comparar un programa de ejercicio neuromuscular progresivo supervisado con un programa de ejercicio domiciliario autogestionado. Los ejercicios neuromusculares para la luxación anterior de hombro se realizaron en el grupo de intervención de la siguiente manera.

Los ejercicios neuromusculares para la luxación anterior de hombro incluían 7 ejercicios dirigidos a los músculos glenohumeral y escapular. Cada ejercicio tenía 7 niveles de progresión (de básico a élite), con ejercicios en el nivel básico realizados todos los días (2×20 repeticiones) y ejercicios en el nivel élite realizados 3 veces por semana (2×10 repeticiones). Los ejercicios se realizaron durante 12 semanas y cada sesión duró unos 45 minutos. Además de las sesiones supervisadas, también se realizaron ejercicios en casa. Aquí encontrará los detalles de ambos programas.

El programa de ejercicios en casa constaba de 4 ejercicios con sólo 2 niveles de progresión. Sólo tuvieron 1 visita introductoria de fisioterapia supervisada y recibieron folletos y descripciones de ejercicios. Los pacientes tuvieron que realizar los ejercicios durante 12 semanas, 3 veces por semana (2×10 repeticiones).
El resultado de interés fue la puntuación total del Índice de inestabilidad del hombro de Western Ontario (WOSI) a las 12 semanas de seguimiento. Esta escala oscila entre 0 y 2100, donde cuanto más baja sea la puntuación, mejor. La diferencia mínima clínicamente importante notificada es de 250 puntos.

Resultados

Veintiocho participantes fueron asignados aleatoriamente a cada grupo y de ellos, 27 en el grupo de ejercicio neuromuscular y 24 en el grupo de entrenamiento en casa estaban disponibles para analizar a las 12 semanas. Los sujetos incluidos eran mayoritariamente varones (88%) y tenían una edad media de 25,8 años (+/-5,8 años) en el grupo de intervención y de 26,2 años en el grupo de entrenamiento domiciliario (+/-6,4). La mayoría se había dislocado el hombro dominante (89% y 93% en el grupo de intervención y de entrenamiento en casa, respectivamente) y esto ocurrió sobre todo por una caída sobre el brazo (46% y 54%), seguido de un accidente durante actividades atléticas (32% en ambos grupos; los autores lo categorizaron como "otros" y esto ocurrió durante fútbol, gimnasia, lucha divertida y motocross). En una minoría, la luxación se produjo por un tirón del brazo (14% y 11%), o por una fuerza externa al hombro (7% y 4%). En la mayoría de los sujetos, se trataba de su primera luxación anterior (64 y 67%).

El cambio medio en la puntuación total del WOSI fue de 655,3 (IC del 95%, 457,5 a 853,0) en el grupo que realizó ejercicios neuromusculares tras la luxación de hombro. En el grupo que realizó los ejercicios en casa, el cambio medio fue de 427,2 (IC del 95%: 245,9 a 608,6). Esto dio lugar a una diferencia media entre grupos de -228,1 puntos.

Preguntas y reflexiones

Los sujetos que siguieron el entrenamiento neuromuscular lograron mayores mejoras en el resultado primario WOSI. La diferencia entre ambos grupos fue estadísticamente significativa, pero los autores afirman que esta diferencia no alcanzó la diferencia mínima clínicamente importante de 250 puntos. Sin embargo, la MCID no puede utilizarse para interpretar las diferencias entre 2 grupos de intervención, ya que cada diferencia del grupo de intervención es un valor medio de todos los sujetos de ese grupo. Más bien, esta MCID debería evaluarse dentro de ambos grupos y ahí, obviamente, ambos grupos alcanzaron la MCID.

Observando estos resultados, es obvio que el programa domiciliario realizó muchos menos ejercicios que el grupo de intervención que recibió ejercicios neuromusculares para la luxación anterior de hombro. El hecho de que se realice más entrenamiento en el grupo de intervención puede tener un efecto beneficioso en el resultado primario. No sólo realizar más ejercicios sino también progresar esos ejercicios a través de 7 niveles probablemente tendrá un mayor efecto que realizar 4 ejercicios básicos con sólo 2 niveles. En mi opinión, un comparador más lógico habría sido un programa de ejercicios con la misma dosis, pero menos específico. Habría sido interesante ver cómo habría rendido el grupo de control haciendo lo mismo pero sólo los ejercicios de nivel básico (sin progresión hacia el nivel de élite como en el grupo de intervención). ¿Se pueden esperar los mismos beneficios de un programa de rehabilitación menos intensivo que de un programa realizado con más frecuencia, pero mucho más progresivo e intenso? Por lo tanto, no estoy seguro de si esto puede ser un comparador igual. Me parece sorprendente que el grupo de intervención no haya superado al grupo de control cuando se examinan en detalle los ejercicios realizados por ambos grupos. Posiblemente, ¿el periodo de 12 semanas fue corto para inducir más mejoras, o no todos los participantes del grupo de intervención alcanzaron los niveles de progresión de élite? Sin embargo, los participantes de ambos grupos indicaron que estaban satisfechos con ambos programas y no se produjeron acontecimientos adversos graves.

Háblame de lo nerd

El protocolo exigía que los participantes tuvieran al menos 2 resultados positivos en las pruebas de aprehensión, reubicación y sorpresa para ser candidatos elegibles. Sin embargo, el ensayo se desvió del protocolo, ya que muchos de estos pacientes no presentaban signos clínicos de inestabilidad anterior del hombro. Esto parece un poco raro, pero refleja una vez más el hecho de que un análisis clínico no siempre refleja la dolencia de una persona. Los participantes incluidos debían experimentar inestabilidad anterior unidireccional del hombro, y se comprobó radiológicamente que se había producido al menos una luxación anterior primaria o recurrente. Además, los pacientes tenían que comunicar sus dificultades en las actividades de la vida diaria durante la semana anterior. Me parece un poco extraño que los autores incluyan a participantes con una primera luxación de hombro y los etiqueten de inestabilidad anterior unidireccional de hombro. Además, en casi dos tercios de los participantes incluidos esta luxación anterior era sólo su primera luxación de hombro. Más bien, estos participantes tenían una luxación traumática de hombro, pero no significa que todos estos individuos tuvieran inestabilidad de hombro.

Según el cálculo del tamaño de la muestra, se requería un mínimo de 36 participantes por grupo. Sin embargo, sólo se asignaron aleatoriamente 28 sujetos a cada grupo. Así que es una limitación importante a tener en cuenta. Otra limitación importante de este estudio reside en que no podemos decir qué causó exactamente el efecto del tratamiento. Pueden ser los diferentes ejercicios, la supervisión y orientación, el aspecto neuromuscular o una combinación. Incluso un placebo podría haber influido en los resultados, ya que los participantes que realizaban ejercicios neuromusculares para la luxación anterior de hombro estaban supervisados y, por lo tanto, podrían haber tenido mejores expectativas.

Mensajes para llevar a casa

Los ejercicios neuromusculares para la luxación anterior de hombro son seguros y eficaces para mejorar la calidad de vida relacionada con el hombro. Tanto los grupos que realizaron ejercicios neuromusculares como los que los realizaron en casa mostraron mejoras dentro del grupo por encima de la MCID, estos últimos menos. Este estudio le ofrece 2 programas de ejercicios que puede utilizar: el programa más frecuente e intenso puede administrarse a pacientes muy motivados o a pacientes que deseen una supervisión de rehabilitación en persona. El programa a domicilio puede impartirse a las personas con falta de tiempo o menos motivadas.

Referencia

Eshoj HR, Rasmussen S, Frich LH, et al. Los ejercicios neuromusculares mejoran la función del hombro más que los ejercicios estándar en pacientes con luxación anterior traumática de hombro: Un ensayo controlado aleatorizado. Orthop J Sports Med. 2020;8(1):2325967119896102. Publicado el 30 de enero de 2020. doi:10.1177/2325967119896102. 

Más información

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Episodio 034: Ortopedia y fisioterapia 101 con el Dr. Jorge Chahla

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