Introducción

La hipermovilidad articular es ventajosa en los deportes de lanzamiento en los que se requiere una gran flexibilidad. Sin embargo, los pacientes con trastorno del espectro de la hipermovilidad corren un mayor riesgo de desarrollar síntomas en el hombro en algún momento de su vida. Algunos estudios anteriores hallaron que el ejercicio es beneficioso para aumentar la fuerza y la rigidez de los tendones alrededor de la articulación del hombro; sin embargo, faltan recomendaciones específicas sobre el ejercicio. En un ensayo anterior, se comprobó que el fortalecimiento del hombro con cargas elevadas era factible y seguro para las personas con HSD y síntomas duraderos en el hombro. Pero para descubrir si el fortalecimiento con cargas elevadas en hombros hipermóviles era capaz de mejorar la función del hombro autodeclarada, se creó este ECA.

Métodos

En este ensayo, se comparó un programa de fortalecimiento de baja carga con un programa de fortalecimiento de alta carga para el funcionamiento autoinformado en pacientes con trastorno del espectro de hipermovilidad (HSD). Se definió como

• La HSD generalizada (G-HSD) se define utilizando un punto de corte de la puntuación de Beighton ≥ 5/9 para las mujeres de hasta 50 años, y ≥ 4/9 para las de > 50 años y todos los varones, O
• HSD histórico (H-HSD) si la puntuación de Beighton es 1 punto inferior al punto de corte específico por edad y sexo y el 5PQ es positivo (≥ 2/5 respuestas positivas).

Además, los participantes debían presentar al menos uno de los siguientes síntomas:

• Dolor musculoesquelético en al menos un hombro durante al menos 3 meses.
• Las luxaciones articulares recurrentes o la inestabilidad articular sin antecedentes de traumatismo se definen como (a) un mínimo de tres luxaciones atraumáticas en el mismo hombro, (b) un mínimo de dos luxaciones atraumáticas en dos articulaciones diferentes (un mínimo de una en el hombro) ocurridas en momentos diferentes, y/o (c) confirmación médica de inestabilidad articular en al menos dos articulaciones (un mínimo de una en el hombro).

Los participantes en el grupo de alta carga recibieron 5 ejercicios para realizar 2 veces por semana bajo supervisión y una vez por semana en casa. Los ejercicios se realizaron con mancuernas de hasta 15 kg, con cargas ajustadas individualmente. Los ejercicios de las 3 primeras semanas se realizaron con una carga creciente del 50% al 70%, hasta el 90% de 10RM. Posteriormente, a partir de las semanas 4-9 se aumentaron las cargas a 10RM, y en las semanas 10-15 se realizaron series utilizando cargas de 8RM. En la siguiente imagen puede ver la descripción detallada del programa de fortalecimiento con cargas elevadas. Los ejercicios realizados fueron los siguientes: Rotación externa en decúbito lateral en posición neutra, abducción horizontal en decúbito prono, rotación externa en decúbito prono a 90° de abducción del hombro, protracción escapular en decúbito supino y escapulación en sedestación.

En el grupo de fortalecimiento con cargas bajas, la intención era imitar la práctica asistencial estándar en Dinamarca. Aquí el autoentrenamiento se prescribe regularmente 3 veces por semana. En el estudio, se introdujeron ejercicios a los pacientes y se les supervisó en las semanas 5 y 11, cuando se realizaron los nuevos ejercicios. El programa incluía nueve ejercicios para los hombros:

• fase 1 (isométrica), corrección postural;
• fase 2 (isométrica), abducción del hombro, rotación interna y externa del hombro con flexión de 90° en la articulación del codo contra una pared, y carga de peso en los hombros de pie contra una mesa;
• fase 3 (dinámica con una Theraband amarilla), abducción del hombro, rotación interna y externa del hombro a 90° de flexión en la articulación del codo, y arrodillamiento en cuatro puntos con elevación de un solo brazo.

El resultado primario fue el Índice de inestabilidad del hombro de Western Ontario (WOSI), que es una medida autoinformada de la función del hombro. Esto se midió a corto plazo después de dieciséis semanas. El cuestionario consta de 21 preguntas valoradas en una escala de 0 a 100, en la que 0 representa la ausencia de limitaciones en el hombro. Se midió la adherencia al programa de ejercicios. Cuando se completaban menos de 32 de las 48 sesiones de ejercicio, se clasificaba al participante como no adherente.

Resultados

Cien participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos programas de fortalecimiento y se dispuso de datos de 93 a las 16 semanas. El 79% de los participantes eran mujeres y la edad media de la muestra era de 37,8 años. Su puntuación Beighton media fue de 5,8. En total, debían seguirse 48 sesiones de ejercicio y 67 pacientes fueron clasificados como adherentes (34 y 33 en los grupos de alta y baja carga, respectivamente).

El análisis primario reveló que el fortalecimiento con cargas altas en hombros hipermóviles produjo mayores mejoras en la función del hombro en comparación con el programa de cargas bajas. La diferencia media fue de -174,5 puntos (ajustada por la puntuación WOSI basal, la edad, el sexo y la agrupación en torno a la clínica de fisioterapia), que se sitúa por debajo de la diferencia mínima importante. Cuando se realizó el análisis por protocolo, la diferencia media entre ambos grupos alcanzó los -250,7 puntos. Estas conclusiones se apoyaron en análisis de sensibilidad, ver preguntas y reflexiones.

Cuando se evaluaron los resultados clínicamente relevantes, se informó de que casi ⅔ de los pacientes del programa de alta carga alcanzaron un resultado relevante, en comparación con aproximadamente la mitad de los pacientes del grupo de baja carga. Un cambio de al menos 252 puntos en el WOSI se definió como un resultado clínicamente relevante. El número necesario a tratar ajustado fue de 3, con un intervalo de confianza estrecho que osciló entre 2 y 7 pacientes.

Preguntas y reflexiones

Al utilizar el cuestionario WOSI, este estudio utilizó un cuestionario receptivo y válido que es sensible al cambio y tiene una alta fiabilidad test-retest. La diferencia mínima importante osciló entre el 10,4% y el 14%, es decir, entre 218,4 y 294 puntos. El análisis por protocolo reveló una mejora media de 250,7 puntos, que se sitúa entre los valores comunicados anteriormente. Lamentablemente, el análisis por intención de tratar no alcanzó la diferencia mínima importante. Hablamos de ello a continuación en "Talk Nerdy to Me".

¿Está familiarizado con la idea de utilizar ejercicios de hombro de baja carga en aquellas personas con hombros hipermóviles/inestables al principio? ¿Le asusta que estos pacientes se disloquen más fácilmente los hombros al realizar ejercicios pesados? Esto no es sorprendente, ya que sigue existiendo incertidumbre sobre la seguridad y eficacia de los ejercicios de alta carga para el hombro en los trastornos de hipermovilidad. De hecho, ¡algunas directrices recomiendan no reforzar la carga elevada! En 2020, Liaghat et al. desafiaron esta recomendación y descubrieron que el fortalecimiento con cargas elevadas en hombros hipermóviles era seguro y factible en su ensayo de viabilidad. Este estudio añade más pruebas para ignorar la recomendación contra el fortalecimiento con cargas elevadas en hombros hipermóviles. Afortunadamente, todos los efectos adversos notificados fueron leves. Se produjeron más acontecimientos adversos en el grupo de fortalecimiento con cargas elevadas, como dolor muscular y cefalea. Así que no hay problemas reales. En ambos grupos, una minoría presentaba una nueva subluxación o luxación: Se produjeron 3 subluxaciones en el grupo de carga baja, una en el grupo de carga alta y 1 luxación en el grupo de carga alta. Por extraño que parezca, estos efectos adversos se agruparon bajo el epígrafe de efectos adversos menores. Los denominados acontecimientos adversos graves incluían la muerte, los acontecimientos potencialmente mortales, la discapacidad y el daño permanente. Sin embargo, para un paciente con hombros hipermóviles, una redislocación sería, en mi opinión, una preocupación importante.

Personalmente, yo no llamaría a la hipermovilidad de hombro el coco. Sin embargo, para evitar síntomas en el hombro derivados de cargas elevadas en el hombro al pasar por un rango hipermóvil, creo que es crucial maximizar el control sobre ese rango. Los ejercicios de fortalecimiento con cargas elevadas como los estudiados aquí pueden ser valiosos para mejorar la función de los músculos estabilizadores que rodean la articulación del hombro.

Háblame de lo que es un "nerd

Se clasificó al participante como no adherente cuando completó menos de 32 de las 48 sesiones. De hecho, treinta y tres participantes no completaron al menos 32 sesiones. ¿Era el programa demasiado pesado para que un tercio de los participantes no consiguiera completar más de dos tercios del programa de ejercicios? ¿O podemos darle la vuelta, bastaría con completar menos del número predefinido de 48 sesiones? El análisis de sensibilidad tuvo en cuenta ambos factores. En el análisis por intención de tratar, se realizó un seguimiento de todos los participantes aleatorizados. Este análisis reveló que la mejora media entre grupos en el WOSI fue de -198,7 puntos. En el análisis por protocolo, en el que sólo se analizó a los que siguieron el ensayo completo (los cumplidores), la diferencia media entre grupos en el WOSI fue de -250,7. Es muy lógico que en este último se encontrara una mayor diferencia entre grupos. Un motivo habitual de abandono es que la gente no mejora. Los participantes adherentes son probablemente los que ven mejoras en sus síntomas y están o se motivan para completar el programa. Si nos fijamos en el análisis más crítico -el análisis por intención de tratar, en el que los valores de referencia se arrastran partiendo de la base de que los participantes que abandonaron el estudio probablemente volverán a su situación de referencia-, vemos que el cambio entre los grupos no alcanzó la diferencia mínima importante. Entonces, ¿es el programa de fortalecimiento con cargas altas realmente superior al de cargas bajas? Al menos no en el seguimiento a corto plazo de 16 semanas. Sin embargo, podemos extraer algunas lecciones para la práctica clínica, en la que trabajamos en entornos no tan estrictamente controlados como en los ECA. Cuando su paciente cumple con las sesiones de ejercicio, puede esperar mayores mejoras con el programa de fortalecimiento de alta carga, según se desprende del análisis por protocolo.

El cálculo de la potencia se basó en los resultados del estudio de viabilidad realizado en 2020. De este modo, los autores pudieron utilizar datos representables para asegurarse de que se realizaba un buen cálculo del tamaño de la muestra. Además, el artículo se publicó en acceso abierto y con un protocolo y un plan de análisis estadístico muy detallados. Al consultar estos archivos, planearon publicar gráficos que faltan en el documento final.

Los autores merecen un enorme aplauso por el uso de la Plantilla de Consenso sobre Informes de Ejercicio (CERT), de la que carecen muchos ensayos clínicos de ejercicio. Se trata de una forma de garantizar la transparencia y mejorar la interpretación de los ensayos, de modo que las intervenciones eficaces con ejercicio puedan aplicarse más fácilmente en la práctica clínica.

Mensajes para llevar a casa

Parece que el fortalecimiento con cargas elevadas en hombros hipermóviles produjo una mayor mejora de la función del hombro. Sin embargo, la diferencia media no alcanzó la diferencia mínima importante. Estos resultados se obtuvieron en una muestra compuesta mayoritariamente por mujeres (79%), por lo que la generalizabilidad a los varones es limitada. Los que siguieron el protocolo predefinido lograron mayores mejoras con el protocolo de fortalecimiento de alta carga. En este estudio se produjeron pocos acontecimientos adversos (dolor de cabeza y dolor muscular). Sólo 1 paciente sufrió una subluxación en el grupo de fortalecimiento con carga alta, frente a 3 en el grupo de carga baja. Un paciente del grupo de fortalecimiento con cargas altas se dislocó el hombro, frente a ninguno del grupo de cargas bajas.

Contenido útil

Referencia

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Eficacia a corto plazo del ejercicio de fortalecimiento de alta carga en comparación con el de baja carga sobre la función autoinformada en pacientes con hombros hipermóviles: un ensayo controlado aleatorizado. Br J Sports Med. 2022 Jun 1:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 35649707.