Tendinopatía isquiotibial proximal | Diagnóstico y tratamiento fisioterapéutico

Presentación clínica y exploración

Si es usted un visitante habitual de nuestra página web, es posible que haya visto o visionado nuestro vídeo sobre 6 consejos para diagnosticar una tendinopatía del miembro inferior.
La tendinopatía del miembro inferior puede diagnosticarse con la ayuda de los 6 puntos siguientes:

1. Datos epidemiológicos (véase más arriba)
2. Dolor muy localizado en la entesis del tendón
3. Pérdida de masa muscular
4. Signos distintivos
5. Aparición del dolor 24 horas después de actividades de carga alta+rápida
6. Una relación proporcional carga-dolor.

En este blog, especificaremos esos 6 puntos para el tendón isquiotibial proximal y veremos posibles diagnósticos diferenciales.

Palpación

La palpación debe confirmar un dolor bien localizado en la tuberosidad isquiática. Tenga en cuenta que la tendinopatía proximal de los isquiotibiales es una de las pocas tendinopatías que puede presentarse también con dolor referido difuso en la cara posterior de los isquiotibiales. Al igual que en otras tendinopatías, los síntomas suelen ser menos prominentes tras un breve periodo de calentamiento. La localización del dolor requiere un amplio diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial

Los diagnósticos diferenciales, con síntomas más difusos son:

1. Dolor en la articulación sacroilíaca que puede ser en y excluidos con el Cluster de Laslett.
2. Dolor referido de las articulaciones facetarias lumbares de L4/L5 comúnmente y especialmente L5/S1, que puede examinarse mediante PIVM en extensión 3D y pruebas de provocación PA.
3. El nervio ciático puede irritarse en la zona glútea profunda, por lo que antes se llamaba síndrome piriforme y hoy en día se denomina síndrome glúteo profundo.
4. Además de la palpación de los músculos profundos de los glúteos, existen un par de pruebas para ayudar a este diagnóstico de exclusión que estiran o contraen los músculos profundos de los glúteos para atrapar el nervio ciático. También se pueden realizar pruebas neurodinámicas como el Slump test que se espera que arroje resultados positivos
5. Además, en las corredoras con dolor medial a la tuberosidad isquiática debemos tener en cuenta una fractura por estrés de la rama isquiática. En última instancia, el diagnóstico sólo puede hacerse por imagen.
6. En los deportistas adolescentes que dan patadas hay que tener en cuenta la apofisitis y en los deportistas postadolescentes, entre 20 y 30 años, un cartílago de crecimiento no fusionado podría ser responsable de la falta de respuesta al tratamiento conservador.
7. En caso de aparición aguda, hay que tener en cuenta las roturas parciales y totales del tendón isquiotibial proximal, que suelen producirse con un chasquido audible en flexión extrema de la cadera combinada con extensión de la rodilla.
8. Por último, un paciente puede sufrir un pinzamiento isquiofemoral, que se produce cuando el trocánter menor del fémur choca contra el hueso isquiático durante la rotación externa de la cadera.

Desgaste muscular

En el caso de la tendinopatía proximal de los isquiotibiales, la bibliografía que describe los cambios atróficos es escasa. Como regla general para la tendinopatía, el músculo del tendón afectado y los músculos de la cadena cinética distal a ese músculo están afectados. Para examinar el desgaste muscular en este caso, observe los isquiotibiales y las pantorrillas en busca de volumen y diferencias musculares y palpe su tono, que suele estar reducido si los pacientes no los han utilizado mucho.

Cartel Hallmark

El signo distintivo de la tendinopatía proximal de los isquiotibiales es el dolor al sentarse en la inserción del tendón, ya que se comprime entre la superficie de asiento y la tuberosidad isquiática.

Aparición/exacerbación del dolor 24 horas después de actividades de gran carga

Aparición o exacerbación del dolor 24 horas después de actividades de carga alta+rápida: En el caso del tendón proximal hay que pedir específicamente un aumento del volumen, la intensidad o la frecuencia de las carreras de velocidad, de pulmón, de vallas o en cuesta que han provocado la aparición de los síntomas. También suele ocurrir después de una pausa prolongada. Y en segundo lugar, el dolor suele aumentar 24 horas después de esas actividades de carga elevada y rápida. Tenga en cuenta que las actividades que requieren estiramientos estáticos, como el yoga o el pilates, e incluso simplemente sentarse, también pueden inducir una tendinopatía.

Relación proporcional carga-dolor

Como con cualquier tendinopatía, se busca un aumento del dolor con un aumento de la carga en el tendón isquiotibial proximal. Una buena prueba de provocación inicial puede ser un puente a dos piernas, seguido de un puente a una sola pierna con la rodilla doblada. Luego continúa con un puente con una palanca larga y progresa a mayor carga y velocidad como en las capturas por ejemplo. Una prueba muy intensa consiste en pedir a un paciente que realice un levantamiento de peso muerto con dos piernas, que se vuelve a pasar a una versión con una sola pierna con carga y velocidad añadidas. Los niveles de dolor tienen que aumentar con el incremento de la dificultad, por lo que si el puente a una sola pierna se puntuó con un 3 sobre 10, un puente de palanca larga con carga y velocidad añadidas debería ser más alto, con las puntuaciones más altas en los levantamientos muertos a una sola pierna con carga y velocidad añadidas.

La bibliografía describe 3 pruebas ortopédicas comunes para diagnosticar la tendinopatía proximal de los isquiotibiales. Lo son:

• Prueba Puranen-Orava
• Prueba de estiramiento de la rodilla
• Prueba modificada de estiramiento de la rodilla con el codo

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Δ

Tratamiento

A diferencia de la tendinopatía aquilea y rotuliana, la tendinopatía proximal de los isquiotibiales es menos frecuente. Por este motivo, no conocemos ningún ensayo controlado aleatorizado que evalúe la eficacia de un programa de carga progresiva como los que hemos presentado para la tendinopatía aquílea y rotuliana. Aunque las pruebas de alto nivel son escasas, los principios de rehabilitación son idénticos. Los siguientes ejercicios de rehabilitación se inspiran en diferentes opiniones de expertos como Jill Cook y Peter Malliaras, así como en un comentario clínico de Tom Goom y sus colegas. Un posible programa de rehabilitación en 4 etapas puede tener este aspecto:

Veamos con más detalle cada etapa de la rehabilitación:

Gestión - Modificación del dolor

Al igual que en otras tendinopatías de las extremidades inferiores, la modificación de la carga es fundamental para disminuir el dolor y la irritabilidad. Especialmente las cargas de almacenamiento de energía deben limitarse a actividades que puedan realizarse con un dolor tolerable y con aumentos de los niveles de dolor que se estabilicen en 24 horas. En un tendón muy irritable, puede ser útil:

• Limitar el estiramiento de los isquiotibiales si duele
• Modificar sesión: Un cojín especial para los isquiotibiales puede ayudar, o sentarse sobre una toalla enrollada para que el peso recaiga principalmente en la parte posterior de los muslos en lugar de en los isquiones, sentarse con una inclinación posterior de la pelvis es preferible, o sentarse en una silla más alta.
• La postura en cuclillas en la función diaria también debe limitarse si es dolorosa

Al igual que en otras tendinopatías de las extremidades inferiores, un programa de carga progresiva es clave para la recuperación. Para controlar el dolor y determinar la tolerancia a la carga, puede utilizar una prueba de carga como el puente de palanca corta o larga a la misma hora todos los días. El paciente realiza la prueba y valora el nivel de dolor durante 1 repetición.

Como ya se ha mencionado, todos los ejercicios deben realizarse con niveles de dolor tolerables y un aumento del dolor debe desaparecer en 24 horas. Si no es así, significa que el paciente aún no tolera la carga de esos ejercicios.

Fase 1: Isométrico

Objetivo: principalmente disminuir el dolor o en caso de que el paciente tolere el dolor a la carga isotónica, 2-3 veces al día, los isométricos pueden continuarse a lo largo del programa de rehabilitación en los días libres si el efecto es positivo.

Empezar en posiciones con la menor compresión del tendón isquiotibial proximal contra el tubérculo isquiádico (0° de flexión de la cadera).

• Perneras rectas con banda elástica
• Extensión isométrica del tronco
• Curl de pierna isométrico máquina 45°, 45s x5 de al menos 70% de MVC. Variación en casa: Curl isométrico de piernas con banda (lo más pesado posible), puntas de los pies, inclinación pélvica posterior.
• Puentes (palancas cortas y largas): doble, doble con una pierna más corta (de carga, puente desplazado), luego una sola pierna 🡪 palanca larga de abajo a arriba y rodilla completamente recta.

Fase 2: Rehabilitación isotónica (flexión de cadera restringida)

Los ejercicios isotónicos de rehabilitación pueden realizarse en flexión restringida de la cadera. El objetivo en esta fase es restaurar la fuerza de los isquiotibiales y el volumen muscular y la capacidad en ROM funcional. Comienza con flexión limitada de cadera, 3-4 series x 15 repeticiones, progresa a 6-8 cada dos días con una cadencia de 3-0-3. Utiliza un metrónomo si los pacientes tienen problemas con la velocidad.

Ejemplos de ejercicios:

• Extensión de cadera en decúbito prono (con o sin theraloop)
• Curl de isquiotibiales (mejor en decúbito prono): Si un paciente no puede realizar ejercicios concéntricos, puede optar por centrarse en los excéntricos, la mejor forma de aislar los isquiotibiales.
• Puente: Cuando 15-20 repeticiones sean fáciles, progrese, las mismas progresiones que en isométrico, empiece por la más exigente con una tolerancia de carga aceptable
• Correderas de puente excéntricas
• Isquiotibiales nórdicos, buenos para correr a gran velocidad

Etapa 3: Rehabilitación isotónica en flexión

En esta fase, puede iniciarse cuando se toleren los ejercicios isotónicos en flexión restringida de la cadera. Los parámetros de dosificación y carga son idénticos a los de la fase 2.

Algunos ejemplos de ejercicios son:

• Empuje de cadera sin/con peso, doble y simple pierna
• Los step-ups, que son una mejor opción para personas sedentarias y mayores, aumentan el peso a 30 kg 🡪 Progresa con la altura del escalón (rumano).
• Deadlift (para atletas): rodilla recta, espalda recta, progresar hasta unos 30-35kg con DB, luego usar barra 🡪 progresar a una sola pierna también llamado buzo.
• Alternativa: Cable pull-down (rodilla recta, espalda recta)
• Split Squats (carga hasta BW) o estocadas

Etapa 4: Ejercicios de almacenamiento de energía

Esta etapa sólo es necesaria para los atletas que regresan a deportes que requieren almacenamiento de energía y carga de impacto. Los ejercicios pueden realizarse cada 3 días. Los requisitos para iniciar esta fase son una fuerza bilateral similar en los ejercicios con una sola pierna de las fases 2 y 3, así como la ejecución y el control adecuados de los ejercicios de almacenamiento de energía.

Algunos ejemplos de ejercicios son:

• Saltos variables: a dos piernas, a una pierna, hacia delante, hacia atrás, de lado, en un stepper, a saltos
• Carrera resistida o Empuje o arrastre rápido de trineo
• Balanceos con kettlebell
• Salto con piernas alternas

Por último, la vuelta gradual al deporte puede iniciarse tan pronto como el paciente tolere la carga en progresiones de ejercicios de almacenamiento de energía que reproduzcan las exigencias de su deporte en cuanto a volumen e intensidad de las funciones de almacenamiento de energía pertinentes. La vuelta a la competición se permite tan pronto como el paciente tolere el entrenamiento completo.

¿Quiere saber más sobre cómo tratar los tendones? A continuación, consulte los artículos de nuestro blog:

• 6 factores de riesgo de tendinopatía que debe conocer (el nº 5 podría sorprenderle)
• Isométricos: ¿un arma maravillosa para reducir el dolor?
• 7 datos cruciales que no sabía sobre los tendones

Referencias

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N., & De Paulis, F. (2012). Fiabilidad y validez de tres pruebas de provocación del dolor utilizadas para el diagnóstico de la tendinopatía proximal crónica de los isquiotibiales. Revista británica de medicina deportiva, 46(12), 883-887.

Goom, T. S., Malliaras, P., Reiman, M. P., & Purdam, C. R. (2016). Proximal hamstring tendinopathy: clinical aspects of assessment and management. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 46(6), 483-493.