Tendinopatía rotuliana / rodilla de saltador | Diagnóstico y tratamiento

Introducción y Epidemiología

La tendinopatía rotuliana es una de las fuentes más comunes de dolor anterior de rodilla y es más frecuente en hombres jóvenes saltadores de entre 15 y 30 años. Paradójicamente, los atletas que pueden saltar más alto y correr más rápido son los que corren más riesgo de sufrir una tendinopatía rotuliana. Según Cook et al. (1997), un tercio de los atletas que la padecían eran incapaces de volver a practicar deporte en un plazo de 6 meses y un sorprendente 53% con tendinopatía rotuliana se veían incluso obligados a retirarse del deporte.

La tendinopatía se desarrolla como un continuo en el que las cargas normales (en caso de rodillas sin carga) o excesivas (en caso de rodillas con carga) pueden inducir una tendinopatía reactiva que inicia el deterioro y la degeneración del tendón. La carga repetitiva con descanso insuficiente también puede inducir patología. Las propiedades mecánicas del tendón cambian, con un aumento de los tenocitos y de la sustancia fundamental, lo que provoca hinchazón, degradación de la matriz y crecimiento neovascular, haciendo que el tendón sea vulnerable.

Presentación clínica y exploración

Si ves nuestro vídeo de YouTube con regularidad, es posible que hayas visto nuestro vídeo sobre 6 consejos para diagnosticar la tendinopatía de las extremidades inferiores. Eran:

1. Datos epidemiológicos (véase más arriba)
2. Dolor muy localizado en la entesis del tendón
3. Pérdida de masa muscular
4. Signos distintivos
5. Aparición del dolor 24 horas después de actividades de carga alta+rápida
6. Una relación proporcional carga-dolor.

En este apartado, concretaremos esos 6 puntos para el tendón rotuliano y veremos los posibles diagnósticos diferenciales

Dolor localizado:

Aunque la tendinopatía rotuliana puede producirse en el polo inferior de la rótula, también puede producirse en la inserción del tendón en la tuberosidad tibial, lo que es más raro. Si un paciente refiere dolor en la base de la rótula, cabe sospechar una tendinopatía del cuádriceps.

Una prueba útil para confirmar la tendinopatía rotuliana es la prueba del hospital Royal London, que tiene una buena sensibilidad del 88% y una especificidad del 98% para diferenciar a los pacientes con tendinopatía rotuliana de otras fuentes de dolor anterior de rodilla.

Para realizar la prueba, palpe el tendón rotuliano en busca de sensibilidad de proximal a distal con la rodilla en extensión completa. A continuación, vuelva a palpar el punto sensible en 90 grados de flexión de la rodilla. La prueba es positiva si el dolor en posición flexionada es menor o inexistente.

En esta posición, también puede realizar directamente la prueba de Hoffa para ver si la almohadilla de grasa está implicada o no. El procedimiento es más o menos el mismo que para la prueba del hospital Royal London, sólo que se empieza en posición flexionada y ahora se palpa la almohadilla de grasa infrapatelar en busca de sensibilidad a izquierda y derecha del tendón rotuliano. Luego se palpa de nuevo con la rodilla estirada. Esta prueba también es positiva si el dolor en posición extendida es mayor que en posición flexionada.

Obsérvese que la irritación de la almohadilla adiposa suele presentarse con un dolor más difuso y suele agravarse con una sobreextensión de la rodilla. En los atletas jóvenes al inicio de la pubertad, tendrás que tener presentes las patologías del cartílago de crecimiento: La más común es la enfermedad de Osgood-Schlatter, una lesión por uso excesivo caracterizada por la osificación del hueso a lo largo del cartílago de crecimiento en el tubérculo tibial. En la versión más grave, Osgood Schlatter puede dar lugar a un cartílago de crecimiento de la tuberosidad tibial sin fusionar. Sinding Larsen Johannson es el equivalente a Osgood Schlatter, sólo que ahora está afectado el vértice de la rótula.

Un diagnóstico diferencial muy frecuente, a saber, el dolor patelofemoral, se presenta con dolor difuso de rodilla y es más frecuente en mujeres jóvenes con un marcado valgo de rodilla durante la postura en cuclillas. Si tiene dudas, la aplicación de un esparadrapo rígido con la técnica McConnell para reducir la compresión y lateralización rotuliana puede confirmar el SDPF en caso de que el esparadrapo tenga un efecto positivo. Por último, el dolor difuso profundo al tendón del cuádriceps podría deberse a la irritación de la almohadilla de grasa suprapatelar y el chasquido doloroso podría indicar un síndrome de plica suprapatelar. Ambas afecciones sólo pueden confirmarse con pruebas de imagen.

Pérdida de masa muscular:

Para examinar el desgaste muscular, observe los cuádriceps y las pantorrillas en busca de volumen y diferencias musculares y palpe su tono, que suele estar reducido si los pacientes no los han utilizado mucho.

Cartel Hallmark

El signo distintivo de la tendinopatía rotuliana es el dolor al sentarse con la rodilla flexionada, como cuando se está sentado en el coche durante un tiempo prolongado. Al igual que ocurre con otras tendinopatías de la extremidad inferior, la tendinopatía rotuliana se presenta con el típico dolor de calentamiento, de modo que una vez que el paciente ha calentado, el dolor disminuye.

Aparición o exacerbación del dolor 24 horas después de actividades de carga alta+rápida

En el caso del tendón rotuliano, hay que pedir específicamente un aumento del volumen, la intensidad o la frecuencia de los saltos que han provocado la aparición de los síntomas. También suele ocurrir después de una pausa prolongada. Y en segundo lugar, el dolor suele aumentar 24 horas después de esas actividades de carga alta y rápida, por lo que después de una sesión de saltos excesivos.

Relación proporcional carga-dolor

Como en todas las tendinopatías, se busca un aumento del dolor con un aumento de la carga sobre el tendón rotuliano. Una buena prueba de provocación inicial pueden ser las sentadillas declinadas, en las que pacientes muy intolerantes a la carga refieren dolor a partir de 30 grados de flexión.  A continuación, continúe con saltos a dos piernas, saltos a una pierna, saltos máximos y saltos máximos hacia adelante para la distancia. Una prueba muy intensa consiste en pedir al paciente que se detenga bruscamente sobre una pierna después de trotar o correr como si fuera a cambiar de dirección. Los niveles de dolor tienen que aumentar con el incremento de la dificultad, por lo que si la sentadilla declinada se puntuó con un 3 sobre 10, el salto con una sola pierna debería ser mayor con las puntuaciones más altas en el salto máximo o en una parada repentina de la carrera.

Otra prueba ortopédica común para la tendinopatía rotuliana es la palpación del tendón rotuliano.

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Δ

Tratamiento

Tradicionalmente, se ha recomendado el ejercicio excéntrico en la rehabilitación de las tendinopatías. Sin embargo, un estudio de Kongsgaard et al. (2009) encontraron resultados iguales en términos de discapacidad y dolor después de 12 semanas cuando compararon un grupo que realizaba un programa de sentadillas declinadas excéntricas con un programa de resistencia lenta pesada en pacientes con tendinopatía rotuliana. Curiosamente, sólo el grupo de resistencia lenta pesada demostró una mejora de la patología y un aumento del recambio de colágeno y, lo que es más importante, el 70% de todos los participantes del grupo estaban satisfechos con su programa a los 6 meses, en comparación con el 22% del grupo excéntrico.

Los resultados se ven confirmados por una revisión sistemática de Malliaras et al. (2013) que encontraron que la carga pesada-lenta para el tendón rotuliano tenía un nivel de evidencia equivalente o superior al de la carga excéntrica aislada.

Entonces, ¿cómo podría ser un programa de resistencia pesada-lenta de este tipo? Los investigadores Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam y Ebonie Rio, expertos en tendinopatías, proponen el siguiente protocolo de rehabilitación en 4 fases basado en la evidencia en su artículo de 2015:

En primer lugar, debe modificarse la carga de las actividades de almacenamiento de energía de alta carga que agravan el dolor. En el caso de los deportistas que se encuentren a mitad de temporada, el volumen y la frecuencia de dichas actividades deberán reducirse previa consulta con el deportista y el entrenador. Se consideró aceptable algo de dolor durante y después de los ejercicios, pero los síntomas debían haber remitido en las 24 horas posteriores. En su artículo, Malliaras utilizó una repetición de sentadilla declinada con una sola pierna hasta 90 grados de flexión de rodilla o ángulo máximo permitido por el dolor como prueba de dolor-provocación para determinar la tolerancia a la carga en el día a día. Si la puntuación del dolor en la prueba de carga ha vuelto al valor basal en las 24 horas siguientes a la actividad o sesión de rehabilitación, la carga ha sido tolerada. Si el dolor empeora, se ha superado la tolerancia a la carga.

Veamos con más detalle cada etapa de la rehabilitación:

Fase 1 - Reducción del dolor: Carga isométrica

• 5 repeticiones de 45s de ejercicio isométrico de alcance medio (30-60° de flexión de rodilla) de cuádriceps con una sola pierna al 70% del MVIC 2-3x/día.
• La resistencia debe aumentarse tan rápido como se tolere.
• Sentadilla española
• Abordar otros déficits de fuerza a lo largo de la cadena cinética

Río et al. (2015) iniciaron una pequeña tendencia cuando realizaron un ensayo cruzado en 6 jugadoras de voleibol con tendinopatía rotuliana. Sus resultados fueron sorprendentes, ya que todos los jugadores experimentaron una disminución inmediata del dolor, que pasó de una media de 7/10 en la escala NRS a 0, y sólo uno de los 6 informó de un dolor persistente de 1- durante al menos 45 minutos después de las contracciones isométricas. El protocolo que utilizaron fue de 5 series con 45 segundos de contracción en una máquina de extensión de piernas y un esfuerzo del 70% del esfuerzo voluntario máximo. También descubrieron que los isométricos eran capaces de disminuir la inhibición cortical y aumentar la fuerza en un 19%. Compararon la intervención isométrica con una intervención isotónica y los efectos observados en el grupo isométrico no pudieron conseguirse en el grupo isotónico:

Los mismos autores realizaron un estudio de seguimiento en temporada con atletas de salto dos años después (Rio et al. 2017) en el que compararon un programa isométrico y otro isotónico entre sí. En este estudio, los resultados fueron un poco más heterogéneos en ambos grupos, con una mayor disminución inmediata del dolor en el grupo isométrico:

Un estudio reciente de Holden et al. (2019) analizaron el efecto de los isométricos también en la tendinopatía rotuliana y no encontraron ningún efecto analgésico:

Figura de Holden et al. (2019)

Sin embargo, un alto porcentaje de mujeres y una edad media relativamente elevada no son típicos de la tendinopatía rotuliana, que suele ser una enfermedad de hombres jóvenes que saltan. Así que podría ser que el diagnóstico de tendinopatía rotuliana no fuera correcto en algunos casos. Ahora bien, aunque esos dos estudios se realizaron para la tendinopatía rotuliana, veamos si podemos transferir estos resultados a otros tendones.

Etapa 2 - Restauración del volumen y la fuerza musculares e inducción de la adaptación tendinosa: Carga isotónica

• Cuando los cuádriceps pueden cargarse isotónicamente sin dolor superior a NRS 3/10, puede iniciarse esta fase.
• Actividades de resistencia lenta intensa entre 10° y 60° de flexión de la rodilla inicialmente y progresión hacia y más allá de 90° de flexión según lo permita el dolor. Entre ellas se incluyen las prensas de piernas, las sentadillas, las sentadillas hack, las sentadillas divididas y las extensiones de rodilla sentadas. Inicialmente con dos piernas y progresar hacia una sola pierna tan pronto como el dolor lo permita. Kongsgaard et al. utilizaron de 3 a 4 series cada dos días a una resistencia correspondiente a 15RM y progresaron hasta 6RM. Continúe con los ejercicios de la fase 1 los días entre los ejercicios de resistencia lenta pesada.

 Etapa 3- Carga de almacenamiento de energía: Aumenta la tolerancia a la carga y mejora la potencia

• Cuando se consigue una buena fuerza y el deportista tolera cargas con una sola pierna de alrededor del 150% del peso corporal (por ejemplo, 4 series de 8 repeticiones de press con una sola pierna), se puede iniciar esta fase si no se observa dolor más allá de NRS 3/10 en las 24 h posteriores al entrenamiento.
• La iniciación puede ser una prensa bilateral de piernas con cargas de 3 veces el peso corporal (o 1,5 veces en caso de una sola pierna), ya que esto ejerce una fuerza rotuliana correspondiente a las fuerzas observadas durante el aterrizaje de un salto vertical.
• Secuencias de saltos con paradas, saltos y aterrizajes, aceleraciones y desaceleraciones, cortes y cambios de dirección
• El volumen (el número de saltos, contactos) progresó antes que la intensidad (altura, velocidad)
• Realizar cada tercer día y continuar con carga isométrica y carga isotónica cada segundo y tercer día.

Etapa 4 - Vuelta al deporte

• Regreso gradual al entrenamiento y la competición, en el que inicialmente el entrenamiento se corresponde con el volumen y la intensidad de los ejercicios de la fase 3 y progresa hasta un volumen y una intensidad acordes con la situación específica del deporte.
• Mantenimiento de los ejercicios de la fase 2 al menos dos veces por semana y, eventualmente, de los ejercicios de la fase 1 antes o después del entrenamiento.

Tenga en cuenta que todo el proceso de rehabilitación puede ser lento y durar a veces más de 6 meses. Un estudio de Bahr et al. (2014) descubrieron que solo el 46 % de los atletas con tendinopatía rotuliana pudieron volver a entrenar a pleno rendimiento y no sufrieron dolor tras un programa de entrenamiento excéntrico durante 12 meses.

¿Quiere saber más sobre cómo tratar los tendones? A continuación, consulte los artículos de nuestro blog:

• 6 factores de riesgo de tendinopatía que debe conocer (el nº 5 podría sorprenderle)
• Isométricos: ¿un arma maravillosa para reducir el dolor?
• 7 datos cruciales que no sabía sobre los tendones

Referencias

Bahr, M. A., & Bahr, R. (2014). La frecuencia de los saltos puede contribuir al riesgo de rodilla de saltador: estudio de las diferencias interindividuales y de sexo en un total de 11 943 saltos grabados en vídeo durante entrenamientos y partidos en jóvenes jugadores de voleibol de élite. Revista británica de medicina deportiva, 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A., & Bonar, S. F. (1997). Estudio transversal de 100 atletas con rodilla de saltador tratada de forma conservadora y quirúrgica. Grupo de estudio del tendón del Instituto Victoriano del Deporte. Revista británica de medicina deportiva, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Ejercicio isométrico y dolor en la tendinopatía rotuliana: un ensayo cruzado aleatorizado. Journal of science and medicine in sport, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). Inyecciones de corticosteroides, entrenamiento excéntrico de sentadillas declinadas y entrenamiento de resistencia lenta pesada en la tendinopatía rotuliana. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patellar tendinopathy: clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Achilles and patellar tendinopathy loading programmes: a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Medicina deportiva, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). El ejercicio isométrico induce analgesia y reduce la inhibición en la tendinopatía rotuliana. Revista británica de medicina deportiva, 49(19), 1277-1283.