Einführung

Schmerzen im unteren Rückenbereich sind weltweit eine der Hauptursachen für Behinderungen. Obwohl die meisten Kreuzschmerzen eine gute Prognose haben und in den ersten 6 bis 12 Wochen erhebliche Verbesserungen zu erwarten sind, kann der wiederkehrende Charakter für die Patienten sehr frustrierend sein. Da Kreuzschmerzen immer wieder auftreten können, denken die Patienten oft, dass ihr Rücken schwach oder anfällig ist, und vermeiden oft bestimmte Aktivitäten, um das Risiko eines erneuten Schubs zu vermeiden. Auf diese Weise nehmen sie einige unangepasste Bewältigungsstrategien an, die sie für wiederkehrende Episoden prädisponieren können. 

Sekundärprävention

Können Kreuzschmerzen in einer Bevölkerung, die schon einmal einen Vorfall hatte, verhindert werden? In einer systematischen Übersichtsarbeit von Steffens et al. aus dem Jahr 2016 wurde festgestellt, dass Bewegung in Kombination mit Aufklärung das Risiko einer künftigen Episode von Kreuzschmerzen mit einem relativen Risiko von 0,55 (95 % CI 0,41-0,73) wirksam verringert. Andere Interventionen waren unwirksam oder nicht belegt. Wichtig ist, dass sie Personen einschlossen, die zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie keine Kreuzschmerzen hatten. Aber wie bereits erwähnt, ist es aufgrund des rezidivierenden Charakters der Erkrankung wichtig zu untersuchen, wie der Übergang von akuten Kreuzschmerzen zu chronischen Zuständen verhindert werden kann. 

In einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung und Meta-Analyse von de Campos et al. (2020) wurde untersucht, ob es präventive Strategien gibt, um die zukünftigen Auswirkungen von Kreuzschmerzen zu verringern. Sie kamen zu dem Schluss, dass Bewegung die künftige Intensität von Kreuzschmerzen kurzfristig verhindern kann (MD -4,50; 95 % CI -7,26 bis -1,74), wobei die Belege von mäßiger Qualität sind. Bei der Kombination von Bewegung und Schulung wurden interessanterweise weder kurz- noch langfristig präventive Auswirkungen auf die Intensität der Kreuzschmerzen und auch nicht auf die kurzfristige Behinderung festgestellt. Die mäßige Qualität der Nachweise ergab jedoch, dass Bildung und Bewegung die künftige Behinderung wirksam verringern (MD -6,28; 95% CI -9,51 bis -3,06). Aufklärung allein war nicht wirksam bei der Verhinderung künftiger Behinderungen und Schmerzintensität in der kurz- und langfristigen Nachbeobachtung. 

Behandlung von LBP: Wirksamkeit von aeroben Aktivitäten wie Gehen/Laufen

Sie kennen wahrscheinlich den Ratschlag, trotz Rückenschmerzen aktiv zu bleiben. Aber kann regelmäßige körperliche Aktivität wie Gehen, Laufen, Radfahren oder Schwimmen bei der Genesung von Kreuzschmerzen helfen? Pocovi et al. (2021) untersuchten dies und fanden heraus, dass alternative Interventionen wie Stabilisierungsübungen, Physiotherapie und allgemeine Bewegung die Schmerzintensität kurzfristig (SMD 0,81; 95 % CI 0,28 bis 1,34; I2 91 %) und mittelfristig (SMD 0,80; 95 % CI 0,10 bis 1,49; I2 94 %) wirksamer verringerten als Laufen oder Gehen. Diese Wirkungen führen zu einer Verringerung von etwa 14 Punkten auf einer numerischen Schmerzbewertungsskala von 0-100. Beide basierten auf Beweisen mit geringer Gewissheit. 

Hinsichtlich der Behinderung wurden ähnliche Auswirkungen zugunsten der alternativen Maßnahmen festgestellt. Kurzfristig wurde mit hoher Sicherheit ein kleiner Effekt festgestellt (SMD 0,22; 95% CI 0,06 bis 0,38; I2 0%), der einem Rückgang von 3,8 Punkten auf der Oswestry Disability Scale 0-100 entspricht. In ähnlicher Weise wurde mittelfristig ein kleiner Effekt (SMD 0,28; 95% CI 0,05 bis 0,51; I2 25%) beobachtet, der zu einer Verringerung um 4,1 Punkte zugunsten der alternativen Interventionen führte.

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Was werden Sie also Ihrem Patienten antworten, wenn er Sie nach Ihrer Meinung zu diesen Aerobic-Übungen fragt? Okay, die Auswirkungen scheinen gering zu sein, aber dennoch können sie ein wichtiger Schritt sein, um den Patienten zu aktivieren und zu verhindern, dass er Aktivitäten vermeidet. Die Untersuchung verglich auch die Wirksamkeit dieser Aerobic-Methoden mit keiner oder minimalen Interventionen bei Kreuzschmerzen und kam zu dem Schluss, dass Bewegung bei Kreuzschmerzen kurzfristig wirksamer war als eine minimale oder keine Behandlung, mit einer geringen Effektgröße (SMD -0,23; 95% CI -0,35 bis -0,10; I2 0%), die einer Verringerung um 4,4 Punkte auf der Schmerzbewertungsskala von 0-100 entspricht. Diese Wirkungen waren mittelfristig anhaltend (SMD 0,26; 95% CI -0,40 bis -0,13; I2 0%), was einem geschätzten mittleren Unterschied von 5,7 Punkten auf der Schmerzbewertungsskala 0-100 entspricht. Die gleichen Ergebnisse wurden für die kurzfristige Behinderung beobachtet, wo Gehen und Laufen wirksamer zur Verringerung der Behinderung beitrugen als keine oder minimale Interventionen mit einem mittleren Unterschied (SMD 0,26; 95% CI -0,40 bis -0,13; I2 0%), der einer Veränderung von 2,3 Punkten auf der 0-100 Oswestry Disability Scale entspricht. 

In Anbetracht der geringen Unterschiede zwischen Gehen oder Laufen und alternativen Maßnahmen können wir beides empfehlen, je nach den Vorlieben und Möglichkeiten des Patienten, der vor Ihnen steht. Betrachtet man insbesondere eine Studie, die in diese Metaanalyse einbezogen wurde (Shnayderman et al., 2013), so waren sowohl Krafttraining als auch Gehen wirksam bei der Verringerung der Symptome, der Behinderung und der Angstvermeidung sowie bei der Erhöhung der Gehstrecke und der Muskelausdauer. Es ist offensichtlich, dass die Krafttrainingsgruppe eine höhere Verbesserung der Muskelausdauer erzielte und die Gehinterventionen die Gehstrecke in höherem Maße vergrößerten, aber die Unterschiede zwischen der Geh- und der Krafttrainingsgruppe waren nicht signifikant und beide führten zu positiven Verbesserungen. 

Was ist mit Kreuzschmerzen bei Sportlern?

Ähnlichkeiten zu den oben genannten Studien zeigen sich vor allem bei Sportlern. Die systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von Thornton et al. aus dem Jahr 2021 kam zu dem Ergebnis, dass alle Übungsansätze bei Sportlern mit Schmerzen im unteren Rückenbereich wirksam zur Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung beitragen. Auch hier scheint jede Art von Bewegung besser zu sein als Ruhe, und gezieltes, dynamisches, funktionelles (sportartspezifisches) Training könnte für diese spezielle Patientengruppe am vorteilhaftesten sein. Es gab keine ausreichenden Belege für die Unterstützung der manuellen Therapie (Massage und Wirbelsäulenmanipulation) als alleinige Maßnahmen zur Behandlung von Kreuzschmerzen bei Sportlern. 

Wie sieht es mit invasiven Behandlungsmöglichkeiten aus?

Wenn Sie mit Menschen arbeiten, die unter Kreuzschmerzen leiden, werden Sie oft gefragt, ob eine Operation ihnen helfen könnte. Vielleicht haben sie von jemandem gehört, dass eine Operation ihre Rückenschmerzen heilen könnte. Die lumbale Fusion ist eines der am häufigsten durchgeführten Verfahren bei degenerativen Bandscheibenerkrankungen der Lendenwirbelsäule. Die Meta-Analyse von Xu et al. (2020) kamen zu dem Schluss, dass die Versteifungsoperation bei Patienten mit degenerativen Bandscheibenerkrankungen weder bei der kurz- noch bei der langfristigen Nachbeobachtung besser abschneidet als eine nichtoperative Behandlung in Bezug auf Schmerzen und Behinderung. In Anbetracht der möglichen Komplikationen, die auftreten können, und der laxen Kriterien für die Aufnahme von Patienten in RCTs scheint es sicherer zu sein, die Fusion nur bei sehr streng ausgewählten Patienten zu empfehlen.

Wichtige Botschaften zum Mitnehmen

• Es gibt Hinweise mit geringer bis hoher Sicherheit, dass Gehen/Laufen bei der Verringerung von Schmerzen und Behinderungen weniger wirksam war als alternative Behandlungen, aber diese Unterschiede waren relativ gering. 
• Beim Vergleich von Gehen/Laufen mit minimaler oder keiner Intervention wurde mit hoher Sicherheit festgestellt, dass Gehen/Laufen in Bezug auf die Verringerung der Schmerzen zu allen Zeitpunkten und der Behinderung auf kurze Sicht etwas wirksamer war.
• Wählen Sie die Art des Eingriffs auf der Grundlage der Präferenzen und Möglichkeiten des Patienten. Denken Sie daran, dass es besser ist, aktiv zu sein und sich körperlich zu betätigen, als nichts zu tun, unabhängig von der Art der gewählten Aktivität!

Verweise

Shnayderman I, Katz-Leurer M. Ein aerobes Gehprogramm im Vergleich zu einem Muskelstärkungsprogramm bei chronischen Kreuzschmerzen: eine randomisierte kontrollierte Studie. Clin Rehabil. 2013 Mar;27(3):207-14. doi: 10.1177/0269215512453353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22850802/

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Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Unspezifische Schmerzen im unteren Rückenbereich. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27745712/

de Campos TF, Maher CG, Fuller JT, Steffens D, Attwell S, Hancock MJ. Präventionsstrategien zur Verringerung der künftigen Auswirkungen von Kreuzschmerzen: eine systematische Übersicht und Meta-Analyse. Br J Sports Med. 2021 May;55(9):468-476. doi: 10.1136/bjsports-2019-101436. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32646887/

Thornton JS, Caneiro JP, Hartvigsen J, Ardern CL, Vinther A, Wilkie K, Trease L, Ackerman KE, Dane K, McDonnell SJ, Mockler D, Gissane C, Wilson F. Treating low back pain in athletes: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2021 Jun;55(12):656-662. doi: 10.1136/bjsports-2020-102723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355180/

Steffens D, Maher CG, Pereira LS, Stevens ML, Oliveira VC, Chapple M, Teixeira-Salmela LF, Hancock MJ. Prävention von Kreuzschmerzen: Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):199-208. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7431. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26752509/

Pocovi NC, de Campos TF, Lin CC, Merom D, Tiedemann A, Hancock MJ. Gehen, Radfahren und Schwimmen bei unspezifischen Kreuzschmerzen: Eine systematische Überprüfung mit Meta-Analyse. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Nov 16:1-64. doi: 10.2519/jospt.2022.10612. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783263/

Die Infografik basiert auf den Leitlinien für die klinische Praxis von George et al. mit dem Titel "Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain": Revision 2021"(J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1-CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304). Illustrationen von Jeanne Robertson.