Einführung

Studien, die sich mit Schmerzen in der Rotatorenmanschette (RSCSP) befassen, konzentrieren sich häufig auf die Verschreibung von Übungen zur (Wieder-)Herstellung von Kraft und Beweglichkeit. Andere versuchen, das Schmerzempfinden der Patienten zu verändern und die Bewegungsangst zu verringern. Studien, die sich auf propriozeptive Defizite konzentrieren, werden nur selten veröffentlicht, obwohl bereits Ager et al. (2020) eine systematische Übersichtsarbeit vor, die propriozeptive Beeinträchtigungen bei Personen mit Schulterschmerzen nachweist, aber weitere Untersuchungen sind notwendig. Propriozeption ist die Fähigkeit, Bewegungen und Positionen zu erkennen und zu spüren. Sie ist ein wichtiger Teil des somatosensorischen Systems, da sie für die motorische Kontrolle und die Gelenkstabilität notwendig ist. Es ist ein übergreifender Begriff, der 4 verschiedene Komponenten beschreibt: Gelenkstellungssinn (aktiv und passiv), Kinästhetik, Kraftsinn und Geschwindigkeitssinn. In dieser Längsschnittstudie wurde daher die Schulterpropriozeption bei RCRSP untersucht.

Methoden

In dieser Querschnittsstudie wurde die Schulterpropriozeption von RCRSP-Patienten und gesunden Kontrollpersonen verglichen. Die in Frage kommenden Kandidaten mit RCRSP waren zwischen 18 und 59 Jahre alt und hatten die folgenden positiven klinischen Tests:

• Vorhandensein eines schmerzhaften Bogens
• Ein positiver Neer- oder Hawkins-Kennedy-Test
• Ein positiver Jobe-Test

Die Kontrollteilnehmer hatten in den letzten drei Monaten weder Schulterschmerzen noch eine vorherige Behandlung der Schulter. Bei den oben genannten Tests waren sie negativ.

Personen mit einer Vorgeschichte von Schulteroperationen, Rissen der Rotatorenmanschette, Schultertrauma, multidirektionaler Instabilität oder Schultersteife wurden ebenso ausgeschlossen wie Personen, die Überkopfsportarten betrieben. Ebenso wurden Personen mit aktuellen oder früheren bösartigen Tumoren, rheumatoider Arthritis, kardiovaskulären und neurologischen Erkrankungen oder Kompressionssyndromen der Hals- und Oberarmregion von der Teilnahme ausgeschlossen.

Die Ausgangsuntersuchung umfasste die demografischen Daten, die anthropometrischen Daten, die Handdominanz und die Bewertung des körperlichen Aktivitätsniveaus durch Ausfüllen des kurzen internationalen Fragebogens zur körperlichen Aktivität (IPAQ). Teilnehmer mit Schulterschmerzen wurden gebeten, den Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), die Tampa Scale for Kinesiophobia sowie die Numeric Pain Rating Scale auszufüllen.

Patienten mit RCRSP und die gesunden Kontrollpersonen wurden dann mit einem isokinetischen Dynamometer auf ihre Schulterpropriozeption getestet. Zwei der vier Komponenten der Propriozeption wurden analysiert: Kinästhesie für mediale und laterale Rotation sowie aktive und passive Wahrnehmung der Gelenkposition. Es wurden zwei verschiedene Körperpositionen verglichen:

In der sitzenden Position befanden sich die Teilnehmer in einer Schulterhöhe von 60° in der Schulterblattebene und in einer Ellenbogenbeugung von 90°.

In Rückenlage wurde die Schulter in 90° Abduktion und der Ellenbogen in 90° Beugung gelagert.

Jeder Teilnehmer absolvierte drei Versuche, die durch eine 10-sekündige Ruhepause getrennt waren.

Gemeinsame Positionsbestimmung

• Bei der aktiven und passiven Wahrnehmung der Gelenkposition im Sitzen mussten die Teilnehmer 50° Innen- und 50° Außenrotation von der 0°-Ausgangsposition aus spüren.
  • Bei der Bewertung der passiven Gelenkstellung wurde die Schulter in die 50°-Zielposition gebracht und dort 10 Sekunden lang gehalten, bevor sie in die Ausgangsposition zurückkehrte. Danach wurde die Schulter passiv in einem Tempo von 2° pro Sekunde bewegt, bis die Teilnehmerin oder der Teilnehmer einen Knopf drückte, wenn sie oder er das Gefühl hatte, die Zielposition zu erreichen.
  • Bei der Bewertung der aktiven Gelenkposition wurde das gleiche Verfahren angewandt, aber nachdem die Teilnehmer die Zielposition ertastet hatten, wurden sie aufgefordert, ihre Schulter aktiv in die 50°-Position zu drehen (mit einer Geschwindigkeit von 5° pro Sekunde) und den Druckknopf zu drücken, wenn sie glaubten, das Ziel erreicht zu haben.
• In der Rückenlage war das Ziel 10° Medialrotation, ausgehend von 10° Lateralrotation und vice versa. Für die aktive und passive Wahrnehmung der Gelenkstellung wurde dasselbe Verfahren wie in der sitzenden Position angewendet.

Kinästhetik

Die Schwelle für die Erkennung passiver Bewegungen während der medialen und lateralen Rotation wurde im Sitzen und in Rückenlage ermittelt.

• In der sitzenden Position betrug der Ausgangswinkel für die laterale Rotation 0° und für die mediale Rotation 20° laterale Rotation.
• In der Rückenlage betrug der anfängliche Winkel für die laterale Rotation 10° der medialen Rotation und umgekehrt.

Der Arm wurde passiv mit einer Geschwindigkeit von 0,25°/s bewegt und sie wurden angewiesen, den Knopf zu drücken, wenn sie spürten, dass sich ihr Arm bewegte. Ein Fehlerwert wurde berechnet, indem der Anfangswinkel vom Endwinkel abgezogen wurde.

Ergebnisse

Vierzig gesunde und vierzig Personen mit RCRSP wurden einbezogen. Das Durchschnittsalter der Kontrollgruppe lag bei 41 +/- 10 Jahren und das Durchschnittsalter der RCRSP-Gruppe bei 51 +/- 10 Jahren. Dieser Altersunterschied war statistisch signifikant. Auch beim Body-Mass-Index gab es statistische Unterschiede: Die RCRSP-Gruppe hatte einen höheren BMI von 29,8 kg/m2 im Vergleich zur Kontrollgruppe mit einem durchschnittlichen BMI von 26,1 kg/m2. Der RCRSP meldete einen SPADI-Basisscore von 61,2 (+/- 23,0), was auf starke Schulterschmerzen und -funktionen hindeutet.

Vergleich zwischen den Gruppen

Die Propriozeption von RCRSP-Patienten zeigte signifikante Defizite zwischen den Gruppen bei der Wahrnehmung der passiven Gelenkposition für die seitliche Drehung im Sitzen. Die RCRSP-Gruppe hatte im Vergleich zur Kontrollgruppe einen höheren Fehler in der Sitzposition.

DieKinästhesie zeigte signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen in beiden Richtungen (medial und lateral) in der Sitzposition und medialer Rotation in der Rückenlage, wobei die RCRSP-Gruppe höhere Schwellenwerte für die Erkennung passiver Bewegungen aufwies. Es wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen bei der aktiven Wahrnehmung der Gelenkposition festgestellt.

Vergleich innerhalb der Gruppe 

Beim Vergleich von Sitz- und Rückenlage gab es in der RCRSP-Gruppe Unterschiede in der Wahrnehmung der passiven Gelenkstellung, sowohl bei der medialen als auch bei der lateralen Rotation. In der Kontrollgruppe zeigte sich nur bei der seitlichen Drehung ein Unterschied zwischen der sitzenden und der liegenden Position.

In der Kontrollgruppe hatten die Teilnehmer auch höhere gruppeninterne Fehler bei der Kinästhesie, wenn die Rückenlage und die sitzende Position für die mediale und laterale Rotation verglichen wurden.

Die RCRSP-Gruppe berichtete über signifikant mehr Schmerzen während der Kinästhetik-Bewertung in Rückenlage.

Fragen und Gedanken

Vor der Aufnahme in die Studie wurde keine Bewertung der Laxheit vorgenommen, z. B. anhand eines Beighton-Scores. Obwohl in der Studie keine Endpositionen verwendet wurden, war dies wahrscheinlich nicht notwendig.

Die Schulterpropriozeption wird von der Körperposition beeinflusst. Zum Beispiel in 2003 Janwantanakul et al. zeigten eine signifikant schlechtere Kinästhesie für die Erkennung der seitlichen Schulterrotation im Sitzen im Vergleich zum Liegen auf dem Rücken. Das liegt an der erhöhten Aktivierung der Schulterstrukturen, wenn das Gelenk stärker belastet wird. In der Rückenlage erhöht die Abduktion des Arms auf 90° die Belastung auf der Gelenk- und Schleimbeutelseite sowie auf dem M. deltoideus, unabhängig von der getragenen Last (Yang et al. 2023). Auch in der RCRSP-Gruppe waren alle propriozeptiven Messungen mit den Ergebnissen der Kontrollgruppen vergleichbar, wenn die Teilnehmer in der Rückenlage getestet wurden, mit Ausnahme der Kinästhesie der medialen Rotation.

Die Zuverlässigkeit der Schulterpropriozeption ist nachweislich am besten, wenn sie mit einem isokinetischen Gerät in 90° Schulterabduktion in Rückenlage gemessen wird (Ager et al. 2017). Das könnte auch die Tatsache erklären, dass diese Position genauere Ergebnisse lieferte. Dennoch erhöht die Verwendung eines solchen Geräts die Genauigkeit der beobachteten Ergebnisse. Die Verwendung dieser speziellen Geräte schränkt die Verallgemeinerbarkeit in einer normalen Physiotherapie ein, in der in der Regel keine isokinetischen Geräte zur Verfügung stehen. Um die propriozeptive Beurteilung und das Training in deine tägliche Praxis einzubauen, haben wir ein paar Beispiele für dich.

Da die Autoren feststellten, dass Menschen mit RCRSP bei der Bewertung der Kinästhetik in Rückenlage über stärkere Schmerzen berichteten, könntest du die Position des Patienten verändern, um Übungen zur Verbesserung der Kinästhetik durchzuführen. Eine Einschränkung dieser Studie liegt in der Bewertung der Schmerzen nach dem Test. Eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit während eines Tests könnte möglicherweise die propriozeptive Fähigkeit verringert haben. Tatsächlich war die Schmerzempfindlichkeit bei der Bewertung der Kinästhetik in Rückenlage bei RCRSP-Patienten höher als im Sitzen, doch die Genauigkeit unterschied sich bei den RCRSP-Patienten nicht von der Sitzposition, während die Kontrollen in Rückenlage eine bessere Genauigkeit aufwiesen. Der Schmerz hat diesen Unterschied vielleicht verzaubert.

Talk nerdy to me

Die Autoren korrigierten die Analysen für das Alter und die Körpermasse, da sich diese Variablen zu Beginn der Studie statistisch zwischen den Gruppen unterschieden. Sie berichten aber auch über die unkorrigierten Analysen (Tabelle 3) und beschreiben diese Ergebnisse im Text. Das wäre nicht nötig, und sich auf die unkorrigierten Analysen zu verlassen, kann zu fehlerhaften Ergebnissen führen. Da die Variablen nicht normal verteilt waren, wurde der Mann-Whitney-Test verwendet, um die beiden Gruppen zu vergleichen. Bei diesem Test gibt es eine Nullhypothese, die davon ausgeht, dass die Gruppen gleich sind. Wenn die Nullhypothese abgelehnt wird, bedeutet das, dass die Gruppen unterschiedlich sind. Der Mann-Whitney-U-Test berücksichtigt keine Kovariaten wie z. B. Unterschiede in der Ausgangslage. Infolgedessen kann ein beobachteter Effekt tatsächlich ein Ergebnis des anfänglichen Unterschieds sein und nicht ein tatsächlicher Gruppenunterschied. Ohne eine Korrektur der Ausgangsunterschiede zwischen den Gruppen kannst du dich also nicht auf die Statistik verlassen, und sie müsste daher nicht in den Bericht aufgenommen werden.

Die Autoren beschrieben auch die Unterschiede innerhalb der Gruppen und berücksichtigten dabei die Unterschiede zwischen der sitzenden und der liegenden Position. Diese Unterschiede innerhalb der Gruppe sind zwar nur eine Untersuchung, könnten aber darauf hinweisen, dass die Körperposition die Genauigkeit der propriozeptiven Ergebnisse beeinflusst.

Außerdem wurde keine Bonferroni-Korrektur für die Mehrfachvergleiche verwendet, was zu signifikanteren Ergebnissen führen kann (Fehler vom Typ 1).

Botschaften zum Mitnehmen

Die Propriozeption von RCRSP-Patienten zeigte im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen signifikante Defizite in der passiven Wahrnehmung der Gelenkposition bei der lateralen Rotation im Sitzen und der Kinästhesie bei der lateralen und medialen Rotation im Sitzen und der medialen Rotation in Rückenlage. Da die Propriozeption mit Schmerzen in Verbindung gebracht werden kann, kann die Einbeziehung einer propriozeptiven Beurteilung und ggf. einer gezielten Intervention wesentlich zur Verbesserung der RCRSP beitragen. Wichtig ist, dass dieses Querschnittsdesign nicht auf die Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen RCRSP und propriozeptiven Defiziten eingeht.

Referenz

Vendramim, A. C. C., Oliveira, A. S. d., Buccioli, A. L. B., Scaglione, G. D., Sampaio, M. C., Roy, J., ... & Rossi, D. M. (2025). Weisen Personen mit subakromialem Schmerzsyndrom propriozeptive Defizite auf? JOSPT Open, 3(2), 1-8.