Einführung

Rotatorenmanschettenbedingte Schulterschmerzen (RCRSP ) machen bis zu 85 % aller schmerzhaften muskuloskelettalen Schultererkrankungen aus und sind in der physiotherapeutischen Praxis häufig anzutreffen. Die Genesung kann mehrere Monate dauern, und da die Betroffenen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen erleiden, hat dies erhebliche Auswirkungen auf ihr tägliches Leben. Die Genesungsraten sind suboptimal: Nur 60-65 % der Betroffenen berichten nach sechs Monaten von einer Erholung. Bewegung ist eine weithin empfohlene Behandlungsoption, aber die Verbesserungen scheinen im Vergleich zum natürlichen Verlauf der Erkrankung bescheiden. (Dickinson et al. 2019) Deshalb wird nach Möglichkeiten gesucht, die Erholung zu beschleunigen. Eine Möglichkeit, die Genesung zu beschleunigen, ist die zusätzliche Mobilisierung mit Bewegung im RCRSP. Da sich RCRSP auf die Bewegung auswirkt, ist es sinnvoll, Mobilisationen mit Bewegung zu kombinieren, um den Menschen zu helfen, ihre aktive Bewegung zu verbessern. In der aktuellen Studie wurden echte und Scheinmobilisierungen verglichen, die zusätzlich zu einem aktiven Übungsprogramm durchgeführt wurden.

Methoden

Teilnahmeberechtigt waren Personen mit einseitigen atraumatischen Schulterschmerzen, die länger als 6 Wochen andauerten. Sie mussten zwischen 18 und 65 Jahre alt sein und von einem Schulterspezialisten mit der Diagnose einer Verletzung der Rotatorenmanschette (Tendinitis oder Tendinose), eines subacromialen Impingementsyndroms, subacromialer Schmerzen oder einer Bursitis überwiesen werden.

Ein positiver Test bei mindestens 3 der folgenden Testgruppen war erforderlich:

• Hawkins-Kennedy-Test
• Neer-Test
• Schmerzhafter Lichtbogentest
• Leere/Vollständiger Dosentest
• Beherrschte Außenrotation

Die folgenden Maßnahmen wurden durchgeführt.

Die Teilnehmer der Versuchsgruppe wählten eine funktionell relevante Schulterbewegung aus, mit der sie Schwierigkeiten hatten. Mit Hilfe des Physiotherapeuten wurde eines von vier Gelenken (Halswirbelsäule, Brustwirbelsäule, Schultergelenk, Schultergelenk oder Schultereckgelenk) ausgewählt, um die Mobilisierung mit Bewegung durchzuführen. Die Positionierung kann im Stehen, Sitzen oder Liegen erfolgen. Auf der Grundlage der Bewertungen wurde eine Technik ausgewählt, die den aktiven Bereich der relevanten Schulterbewegungen der Patienten am besten verbesserte.

In der Kontrollgruppe wurde das gleiche Protokoll angewandt, aber die Mobilisierung mit Bewegung war ein Scheinverfahren.

Beide Gruppen nahmen teil an Schulterübungen, die im Stehen durchgeführt werden:

• Innenrotation der Schulter
• Außenrotation der Schulter
• Vorwärtsstempel
• Rudern
• Rückzug des Schulterblatts
• Schulterhochlagerung mit Ko-Kontraktion der Außen- oder Innenrotatoren
• Dehnung: vordere und hintere Schulterdehnung und Hand hinter dem Rücken

Die folgenden Schulterübungen wurden in liegender Position durchgeführt:

• Schulterbeugung in Seitenlage
• Schulteraußenrotation in Seitenlage
• Schulterprotraktion in Rückenlage

Der Schulterschmerz- und -behinderungsindex (SPADI ) war das primäre Ergebnis, zusammen mit der numerischen Schmerzbewertungsskala, die den Schmerz in Ruhe, in der Nacht und bei Bewegung bewertet. Die Ergebnisse wurden zu Beginn der Studie sowie nach 5 und 9 Wochen erfasst.

Ergebnisse

Siebzig Teilnehmer wurden in die Studie aufgenommen und erhielten nach dem Zufallsprinzip entweder die Kontrollbehandlung mit Scheinmobilisierung und Bewegung plus Übungen oder die Intervention mit echter Mobilisierung und Bewegung plus Übungen. Sie waren im Durchschnitt 48 Jahre alt und etwa 60 % der Stichprobe waren Frauen. Ihre durchschnittliche Schmerzdauer betrug 10 Monate.

Die Untersuchung des primären Ergebnismaßes SPADI ergab, dass nach 5 Wochen Behandlung ein signifikanter Unterschied von 15 Punkten zwischen den Gruppen zugunsten der Interventionsgruppe bestand. Beide Gruppen verbesserten sich, aber die Interventionsgruppe, die Übungen plus Mobilisierung mit Bewegung im RCRSP erhielt, hatte einen größeren Effekt. Nach neun Wochen betrugen die Unterschiede zwischen den Gruppen beim SPADI 9 Punkte zugunsten der Interventionsgruppe.

Beim Ruheschmerz wurde nach fünf oder neun Wochen kein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt. Interessanterweise taten dies die Schmerzen in der Nacht und die Schmerzen bei Bewegung. Ein signifikanter und klinisch relevanter Unterschied zwischen den Gruppen von -2,1 Punkten bzw. -1,9 Punkten auf der NRS für nächtliche Schmerzen nach 5 bzw. 9 Wochen deutete auf eine positive Wirkung von Übungen plus Mobilisierung mit Bewegung bei RCRSP im Vergleich zur Scheinmobilisierung mit Bewegung plus Übungen hin.

Bei den Schmerzen bei Bewegung war der Unterschied zwischen den Gruppen nach fünf Wochen statistisch signifikant, aber der Unterschied blieb unterhalb der Schwelle einer klinisch bedeutsamen Veränderung.

Fragen und Gedanken

Übung plus echte Mobilisierung mit Bewegung bei RCRSP führte nach fünf Wochen zu einem signifikant größeren positiven Effekt im Vergleich zu Scheinmobilisierung und Übung. Dieser Unterschied zwischen den Gruppen betrug 15 Punkte, was auf einen wichtigen Unterschied hinweist, der den minimalen klinisch wichtigen Unterschied (MCID) übersteigt. Das Konfidenzintervall reicht jedoch von -24 bis -7, was zeigt, dass einige Teilnehmer stark von der Intervention profitierten, während andere den Schwellenwert für klinisch wichtige Unterschiede nicht erreichten. In der neunten Woche war der Unterschied zwischen den Gruppen geringer, und es war nicht sicher, ob er einer klinisch relevanten Veränderung entsprach.

Dasselbe gilt für die nächtlichen Schmerzen nach fünf Wochen: Der Unterschied zwischen den Gruppen fiel zugunsten der Interventionsgruppe aus, wobei die Differenz den MCID überstieg. Nach neun Wochen war dieser Unterschied jedoch einfach nicht mehr klinisch relevant. Auch hier deuten die Konfidenzintervalle darauf hin, dass einige Personen stark von der Kombination aus Training und Mobilisierung mit Bewegung profitieren, während andere keine Effekte berichten.

Schmerzen bei Bewegung erreichten mit einem Unterschied zwischen den Gruppen von -1,5 Punkten nicht das Niveau klinisch bedeutsamer Unterschiede, was unter dem allgemein akzeptierten Schwellenwert des MCID von -2 Punkten liegt. Auch hier zeigen die Konfidenzintervalle nach fünf und neun Wochen, dass einige Personen von der angewandten Intervention profitieren.

Die Durchführung von Untergruppenanalysen kann wichtig sein, da die Ergebnismessungen bei einigen Teilnehmern wichtige Unterschiede aufzeigen. Wenn man herausfindet, wer von einer Kombination aus Training und Mobilisierung mit Bewegung bei RCRSP im Vergleich zu Training wahrscheinlich profitiert, könnte dies die individualisierte Behandlung verbessern. Es ist wichtig festzuhalten, dass beide Gruppen im Laufe der Zeit klinisch relevante Verbesserungen aufwiesen. In der Interventionsgruppe wurde eine Verbesserung von 40 Punkten zwischen dem Ausgangswert und 9 Wochen erreicht, in der Kontrollgruppe eine Differenz von 31 Punkten. Da jedoch beide Gruppen an einer Bewegungstherapie teilgenommen haben, ist es wahrscheinlicher, dass die Verbesserungen auf die Bewegungstherapie zurückzuführen sind, da diese Personen bereits vor der Teilnahme an der Studie durchschnittlich 10 Monate lang an RCRSP litten, ohne dass es zu Verbesserungen kam. Daher scheint die Mobilisierung mit Bewegung die Verbesserungen der Bewegungstherapie in der kurzen Zeit von fünf Wochen zu beschleunigen.

Obwohl sich die Schmerzen bei Bewegung in beiden Gruppen im Laufe der Zeit verbesserten, waren die beobachteten Unterschiede zwischen den Gruppen nicht klinisch relevant. Während sich die Schmerzen in der Interventionsgruppe von durchschnittlich 6 Punkten bei Studienbeginn auf durchschnittlich 1,5 Punkte nach neun Wochen verbesserten, halbierten sich die Schmerzwerte in der Kontrollgruppe von Studienbeginn (durchschnittlich 6 Punkte) auf 3,2 Punkte am Ende der neun Wochen. Dieser Unterschied deutet erneut darauf hin, dass die zusätzliche Mobilisierung durch Bewegung bei RCRSP wichtig sein kann. Dies spiegelte sich auch in der Verbesserung des aktiven Bewegungsumfangs der Schulter wider (siehe unten). Die Interventionsgruppe erreichte nach 5 Wochen einen besseren Bewegungsumfang.

Talk nerdy to me

Die Autoren weisen auf die klinische Relevanz der Ergebnisse hin. Die primären Ergebnisse dieser Studie waren der SPADI und die Numerische Schmerzbewertungsskala. Es wurden keine Korrekturen für Mehrfachvergleiche vorgenommen, was die Schlussfolgerungen einschränken könnte.

Beim SPADI wurden zwar signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen von 15 bzw. 9 Punkten nach 5 bzw. 9 Wochen festgestellt, die minimal nachweisbare Veränderung (MDC) von 18 Punkten (Roy et al., 2009) wurde jedoch nicht erreicht. Die minimale klinisch wichtige Differenz (MCID) des SPADI liegt Berichten zufolge zwischen 8 und 13,2 Punkten. (Roy et al., 2009)

MCID und MDC sind Maße für die Ansprechbarkeit einer Ergebnismessung. Die Reaktionsfähigkeit einer Ergebnismessung ist ein wichtiges Konstrukt, da sie bestimmt, ob die Ergebnismessung genau das erfassen kann, was sie messen soll. Das Konzept des MCID entstand, um die Unzulänglichkeiten statistisch signifikanter Unterschiede zu beheben und einen Unterschied zu bestimmen, der aussagekräftig genug und wünschenswert genug ist, um die Intervention zu wiederholen, wenn man die Möglichkeit dazu hat. (Copay et al. 2007) Die minimale klinisch bedeutsame Differenz (Minimal Clinical Important Difference, MCID) des SPADI liegt Berichten zufolge zwischen 8 und 13,2 Punkten. So kann ein Veränderungswert von 8-13,2 Punkten für den Patienten wichtig und spürbar sein, aber Werte bis zu 18 Punkten (das ist der MDC) können Messfehler widerspiegeln, wenn der SPADI wiederholt durchgeführt wird. MDC und MCID können jedoch je nach Stichprobengröße und Population, aus der sie abgeleitet wurden, variieren, aber auch aufgrund der Berechnungsmethoden und der Zeitintervalle zwischen der Durchführung des Fragebogens unterschiedlich sein. (Riley et al. 2015)

Aus statistischer Sicht kann jede Differenz, die unter dem MDC von 18 Punkten liegt, das Ergebnis von Zufallsschwankungen und Messfehlern sein. Der MDC ist der kleinste Betrag der Veränderung, der größer ist als der Messfehler. Da der MDC jedoch als statistischer Schwellenwert berechnet wird und der MCID auf einer an der Patientenreaktion orientierten Methode beruht, kann der MDC höher sein als der MCID. Da der MDC nicht angibt, ob eine Veränderung für jemanden klinisch relevant ist, muss der MCID neben dem MDC verwendet werden. (Beninato und Portney, 2011) 

Botschaften zum Mitnehmen

Die Kombination von Gymnastik und Mobilisierung mit Bewegung bei RCRSP führt zu einer schnelleren Verbesserung der Schulterschmerzen und der Behinderung in der kurzen Zeit von fünf Wochen. Nach neun Wochen waren die Verbesserungen weniger sicher: Einige konnten große und klinisch bedeutsame Vorteile feststellen, während andere keine relevanten Unterschiede bemerkten.

Referenz

Baeske R, Hall T, Dall'Olmo RR, Silva MF. Bei Menschen mit Schulterschmerzen verbessert die Mobilisierung mit Bewegung und Übungen die Funktion und die Schmerzen stärker als die Scheinmobilisierung mit Bewegung und Übungen: eine randomisierte Studie. J Physiother. 2024 Oct;70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 Sep 25. PMID: 39327172.