Dieser Blog-Beitrag basiert größtenteils auf unserem Podcast-Interview mit Barbara Cagnie und wird durch Erkenntnisse aus verschiedenen Studien ergänzt. Es handelt sich dabei keineswegs um einen vollständigen Überblick über die wissenschaftliche Literatur zum Thema Dry Needling, sondern soll vielmehr Belege für die behandelten Themen liefern. Viel Spaß beim Lesen!

Dry Needling ist eine Technik, die hauptsächlich von Physiotherapeuten zur Behandlung von myofaszialen Schmerzen eingesetzt wird. Beim Dry Needling wird eine dünne, fadenförmige Nadel an einem bestimmten Triggerpunkt in den Muskel eingeführt, mit dem Hauptziel, die Schmerzen zu lindern und die Muskelfunktion wiederherzustellen. Weitere Behandlungsindikationen sind neurologische Störungen und Narbengewebe. Sie wird sehr oft mit der Akupunktur verglichen, aber die Philosophie dieser Technik ist eine ganz andere. Die Akupunktur basiert auf der traditionellen chinesischen Medizin, während das Dry Needling als ein Instrument im Werkzeugkasten der Gesundheitsdienstleister bei der Behandlung von Schmerzen des Bewegungsapparats angesehen werden sollte.

Periphere physiologische Auswirkungen von Dry Needling: Das gespannte Band

Wie wirkt Dry Needling schmerzlindernd und welche physiologischen Mechanismen stehen dahinter? Unser Podcast-Gast Barbara Cagnie hat einen Artikel über die physiologischen Auswirkungen des Dry Needling veröffentlicht(Cagnie et al. 2013), der eine interessante Lektüre darstellt. Dort erwähnt sie mehrere Auswirkungen, sowohl periphere als auch zentrale. Die meisten Studien haben die peripheren Effekte des Dry Needling untersucht, aber um den zugrunde liegenden Mechanismus des Dry Needling zu verstehen, ist es wichtig, kurz die Pathophysiologie der Entstehung eines Triggerpunktes zu beschreiben. Die am weitesten verbreitete Hypothese ist die so genannte integrierte Triggerpunkthypothese, die ursprünglich von Travell und Simons entwickelt und dann von Robert Gervin, Jan Dommerholt und Jay Shah weiter ausgebaut wurde(Gervin et al. 2004).

Nach dieser Theorie entsteht ein straffes Band aufgrund einer Überlastung oder eines Traumas des Muskels, und es kann zu einer Hemmung der Acetylcholinesterase kommen. Das ist ein Enzym, das Acetylcholin abbaut, was zu einem Anstieg des Acetylcholins im synaptischen Spalt führt. Dadurch entstehen hochfrequente Miniatur-Endplattenpotentiale, die experimentell mit der Nadelelektromyographie als spontane elektrische Aktivität bestimmt werden können. Dieser Anstieg der spontanen elektrischen Aktivität und des Acetylcholins führt zu einer erhöhten Freisetzung von Kalzium auf der Ebene des sarkoplasmatischen Retikulums. Dies wiederum führt zu einer anhaltenden Kontraktion der Sarkomere und damit zur Bildung des straffen Bandes. Studien an Ratten haben gezeigt, dass Dry Needling am exakten Auslösepunkt die Freisetzung von Acetylcholinesterase erhöhen kann, was die Acetylcholinfreisetzung sowie die spontane elektrische Aktivität des Muskels verringert. Infolgedessen kommt es zu einer Entspannung des Muskels.

Periphere physiologische Auswirkungen von Dry Needling: Schmerzen und Entzündungen

Eine zweite Wirkung ist die auf Schmerzen und Entzündungen. Durch die anhaltende Muskelkontraktion kommt es zu einer Kapillarverengung, die zu einer lokalen Ischämie führt. Dies führt zu einer verminderten Energieversorgung. Andererseits benötigt der Muskel aufgrund der ständigen Kontraktion viel Energie, was zu einem Ungleichgewicht führt. Das verringerte Energieangebot in Kombination mit dem erhöhten Energiebedarf führt zu einer Energiekrise, in deren Folge Entzündungsmediatoren wie Bradykinin, Prostaglandin und Serotonin freigesetzt werden, die die Nozizeptoren stimulieren. Die Aktivierung dieser Nozizeptoren setzt andere Neuropeptide wie Substanz P und Calcitonin-gene-verwandte Peptide frei. Diese Veränderungen verursachen lokale Schmerzen bei der Palpation des Triggerpunkts. Eine Studie an Kaninchen hat gezeigt, dass das Dry Needling den Beta-Endorphin-Spiegel im Muskel selbst und im Serum erhöhen kann, begleitet von einer Verringerung des Substanz-P-Spiegels im Muskel und am Spinalganglion Dies ist vor allem der Fall, wenn eine Dosis Dry Needling verabreicht wird. Wird das Dry Needling jedoch mehrere Tage hintereinander durchgeführt, scheint auch die Zahl der auf Hypoxie reagierenden Proteine zu steigen, was die Angiogenese fördern und die Kapillarität im Skelettmuskel erhöhen könnte(Hsieh et al. 2012).

Zentrale Effekte von Dry Needling: Von der Gate-Kontrolle zum Placebo

Schließlich gibt es möglicherweise zentrale Wirkungen des Dry Needling, die bisher unterschätzt oder zu wenig untersucht wurden, da die meisten Informationen aus der Akupunkturliteratur stammen. Zunächst könnte der Effekt der Gangkontrolle, der hauptsächlich durch Techniken wie Wickeln oder In-situ-Training, die keine Schmerzen provozieren, eintritt, die A-Beta-Fasern stimulieren(Chu et al. 2022). Weitere Auswirkungen sind die konditionierte Schmerzmodulation und Veränderungen der Hautleitfähigkeit(Navarro-Santana et al. 2022) und die Frequenz der Herzfrequenz(Lázaro-Navas et al. 2021), aber diese Ergebnisse sind eher widersprüchlich. Und schließlich gibt es, wie bei allen praktischen Techniken, die wir in der Physiotherapie anwenden, den Placebo-Effekt, der bei der Anwendung von Dry Needling nicht unterschätzt werden darf. Diese neurophysiologischen Effekte könnten sehr wohl für die Hauptwirkungen des Dry Needling verantwortlich sein.

Identifizierung von Triggerpunkten - Eine Herausforderung und Hauptkritikpunkt an DN

Nach der Theorie können Triggerpunkte in aktive und latente Triggerpunkte unterschieden werden. Aktive Triggerpunkte können spontane Schmerzen in Ruhe, bei Bewegung oder Kompression verursachen. Sie können zu lokalen Schmerzen und für den Patienten erkennbaren Schmerzen führen. Außerdem kann bei der Palpation oder Nadelung ein Sprungzeichen oder eine lokale Zuckungsreaktion ausgelöst werden, die bei latenten Triggerpunkten nicht vorhanden ist. Latente Triggerpunkte reagieren nur auf Druck oder Bewegung, nicht aber in Ruhe. Es kann zwar ein Schmerzempfinden ausgelöst werden, aber es ist nicht der erkennbare Schmerz des Patienten. Hinzu kommt, dass aktive Triggerpunkte mit größeren Zonen von übertragenen Schmerzen und höherer Schmerzintensität verbunden sind als latente Triggerpunkte.

In der wissenschaftlichen Literatur gibt es derzeit keinen Konsens über die Zuverlässigkeit der manuellen Palpation von Triggerpunkten. Mehrere Studien zeigen nur geringe bis mäßige Inter- und Intra-Rater-Reliabilität(Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). Andere Studien haben jedoch eine gute Zuverlässigkeit gezeigt(Rozenfeld et al. 2017, Rozenfeld et al. 2021, Sales do Nascimento et al. 2018). In einer Delphi-Studie von Fernández-de-las-Peñas et al. (2018) zu diagnostischen Kriterien von myofaszialen Triggerpunkten haben 60 internationale Experten ein Cluster von drei diagnostischen Kriterien als wesentlich für die Triggerpunktdiagnose identifiziert:

1. Identifizierung des gespannten Bandes
2. Identifizierung einer überempfindlichen Stelle
3. Induktion von Referenzschmerz.

Ähnlich wie in anderen Studien zur Palpation scheint die Zuverlässigkeit bei objektiven Zeichen wie dem Spannungsband und der lokalen Zuckungsreaktion gering zu sein, während sie bei subjektiven Zeichen wie Zärtlichkeit und Schmerzreproduktion höher ist (oft mäßig bis erheblich), wie in der folgenden Zusammenfassung dargestellt Lucas et al. (2009).

Das Phänomen des übertragenen Schmerzes bei Triggerpunkten

Nach der Konvergenz-Projektionstheorie werden Schmerzen immer von einer Region mit geringer Dichte an afferentem Input zu einer Region mit hoher Dichte an afferenten Innervationen weitergeleitet. Konkret könnte es sich dabei um eine Schmerzreferenz von einer tiefen axialen Struktur mit einer niedrigen afferenten nozizeptiven Innervation, wie z. B. einem Facettengelenk, handeln, die den Schmerz auf eine distale Struktur, wie z. B. die Rückseite des Beins, die eine hohe afferente nozizeptive Innervation aufweist, bezieht.  Bei Muskeln, die alle stark innerviert sind, muss der Mechanismus anders sein. Die plausibelste Erklärung für Schmerzen bei Triggerpunkten konzentriert sich auf das Dorsalhorn. Anhaltende nozizeptive Impulse aus dem Muskel können NMDA-Rezeptoren am Dorsalhorn aktivieren, die normalerweise inaktiv sind. Wenn sie durch anhaltende nozizeptive Impulse aktiviert werden, können sie andere Neuronen mit einem großen dynamischen Bereich aktivieren und stille Synapsen aktivieren. Dies wiederum kann zu einer Erweiterung der rezeptiven Felder führen, die der Theorie der von Triggerpunkten ausgehenden Schmerzen zugrunde liegt. So kann beispielsweise der Fußsohlenmuskel Schmerzen auf das Iliosakralgelenk übertragen. Die Erklärung für dieses Phänomen ist die folgende:

1. Nozizeptoren in den Triggerpunkten des Fußsohlenmuskels lösen lokale Schmerzen aus
2. Anhaltende propriozeptive Impulse werden an die Rückenmarksneuronen in den Segmenten L5 und S1 weitergeleitet, die die normalen Relaisstationen des M. soleus darstellen.
3. Die Erregung breitet sich im Rückenmark aus und aktiviert die normalerweise unwirksamen Verbindungen zwischen dem Soleus-Muskel und den Neuronen unterhalb von L5 & S1, also S2-S4, die das SI-Gelenk innervieren.
4. Der Patient kann auch Schmerzen im Iliosakralgelenk haben.

Die lokale Zuckungsreaktion - notwendig für den Behandlungserfolg?

Eine lokale Zuckungsreaktion ist eine sehr kurze, manchmal schmerzhafte Kontraktion eines gespannten Bandes im Skelettmuskel, die beim Dry Needling ausgelöst wird und manchmal auch durch manuelle Palpation ausgelöst werden kann. Klinisch hat man den Eindruck, dass die Wirkung nach dem Dry Needling oft besser ist, wenn eine lokale Zuckungsreaktion ausgelöst wird. Die Zuckungsreaktion wird jedoch auch für den Muskelkater nach dem Nadeleinstich verantwortlich gemacht. Eine systematische Übersicht von Perreault et al. (2017 ) zeigten, dass das Auslösen einer lokalen Zuckungsreaktion nicht mit Veränderungen von Schmerzen und Behinderung korreliert. Andererseits wurde in einer neueren systematischen Übersicht von Fernández-de-las-Peñas et al. (2022) kamen zu dem Schluss, dass die Zuckungsreaktion bei der unmittelbaren Schmerzlinderung effektiver ist. Sie fanden keine Auswirkung auf die Behinderung oder die Druckschmerzempfindlichkeit bei Wirbelsäulenschmerzstörungen, die mit muskulären TrPs verbunden sind.

Lokale Zuckungsreaktionen werden vor allem bei der "Fast in, fast out"-Technik, auch "Hong"-Technik genannt, ausgelöst, bei der die Nadel im Muskel wiederholt auf und ab bewegt wird. Diese Technik wird hauptsächlich bei Patienten mit subakuten oder wiederkehrenden Schmerzen eingesetzt.

Bei Patienten mit chronischen Schmerzen ist es besser, Techniken anzuwenden, die keine lokalen Zuckungen auslösen, um Schmerzen nach dem Nadeleinstich zu vermeiden. In diesen Fällen werden andere Techniken, wie z. B. das Wickeln der Nadeln oder das Nadeln mit belassenen Nadeln, empfohlen.

Dry Needling bei anderen Erkrankungen

Bei der trockenen Nadelung von Sehnen wird die betroffene Sehne wiederholt durchstochen, was den chronischen degenerativen Prozess unterbrechen und lokale Blutungen und fibroblastische Proliferationen fördern soll(Stoychev et al. 2020). Eine systematische Überprüfung von Krey et al. (2015) fanden heraus, dass das Nadeln von Sehnen die von den Patienten gemeldeten Ergebnisse bei Patienten mit Tendinopathie verbessert. Die Autoren schlossen Studien zur Tendinopathie des seitlichen Ellenbogens, zur Achillessehnen-Tendinopathie und zur Tendinopathie der Rotatorenmanschette ein.

Darüber hinaus gibt es immer mehr Belege für die Wirksamkeit des Dry Needling bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen, vor allem bei Patienten mit Schlaganfall, bei denen das Dry Needling zur Behandlung der Spastik der unteren und oberen Gliedmaßen eingesetzt wird. Es hat sich gezeigt, dass Dry Needling bei diesen Patienten die Spastik verbessert, die Schmerzen verringert und den Bewegungsumfang verbessert(Bynum et al. 2020).

Bei der Behandlung von Narbengewebe wird davon ausgegangen, dass die mechanische Belastung durch das Einstechen einer Nadel in das Narbengewebe die Fibroblasten stimuliert und die Neuausrichtung der Kollagenbündel in Richtung der Belastung fördert. Die Evidenzlage ist dürftig, und die Studien unterscheiden sich hinsichtlich der Anwendung von Dry Needling oder lokaler Akupunktur zur Narbenbehandlung. Während 9 von 10 eingeschlossenen Studien in der Übersichtsarbeit von Chmieleswska et al. (2024) zu einer Verringerung von Narbenschmerzen oder anderen narbenbedingten Symptomen führten, müssen multizentrische, verblindete, randomisierte, kontrollierte Studien zum Dry Needling durchgeführt werden, um ihre Wirkung auf die Narbenbildung, narbenbedingte Schmerzen und klinische Symptome zu analysieren.

Die Wirksamkeit von Dry Needling bei MSK-Erkrankungen

In den letzten Jahren wurden zahlreiche systematische Übersichten über die Wirksamkeit von Dry Needling in verschiedenen Körperregionen veröffentlicht. Eine Übersichtsarbeit von Chys et al. 2023 wurde die Evidenz für die klinische Wirkung von Dry Needling bei Erkrankungen des Bewegungsapparates in allen Körperregionen untersucht. Sie zeigten, dass Dry Needling einer Schein- oder Nichtbehandlung überlegen ist und bei der kurzfristigen Schmerzlinderung ebenso wirksam ist wie andere Maßnahmen. Die Ergebnisse zu den körperlichen Funktionen, wie z. B. Verbesserung des Bewegungsumfangs, Verbesserung der Kraft und Verbesserung der motorischen Kontrolle, sind in den verschiedenen Körperregionen widersprüchlich. Über mittel- und langfristige Auswirkungen liegen nur begrenzte Daten vor.

Während das Dry Needling häufig als Einzelbehandlung untersucht wurde, gibt es immer mehr Studien, die den Zusatznutzen zu den in der klinischen Praxis angewandten Maßnahmen untersuchen. Diese Studien haben gezeigt, dass es einen zusätzlichen Behandlungseffekt gibt, wenn Dry Needling mit anderen physiotherapeutischen Maßnahmen kombiniert wird, im Vergleich zu den Maßnahmen, die isoliert durchgeführt werden. Die stärksten Belege für Dry Needling liegen heute für Nackenschmerzen vor, die die Überlegenheit von Dry Needling bei der kurzfristigen Verringerung der Schmerzintensität belegen.

Unerwünschte Ereignisse bei Dry Needling

In der Literatur sind nach dem Dry Needling schwerwiegende unerwünschte Ereignisse wie Pneumothorax und übermäßige Blutungen beschrieben worden. Eine Studie von Boyce et al. 2020 wurden Informationen zu kleineren und größeren unerwünschten Ereignissen gesammelt, die während der mehr als 20.000 von über 400 Physiotherapeuten durchgeführten Dry Needling-Sitzungen auftraten. In 36 % der Fälle wurden geringfügige unerwünschte Ereignisse wie kleine Blutungen, Blutergüsse und Schmerzen beim Dry Needling gemeldet.

Boyce et al. (2020)

In 20.000 Dry Needling Sitzungen wurden 20 schwerwiegende Ereignisse (<0,1%) beschrieben. Aus diesem Grund ist eine formale Ausbildung zur Durchführung von Dry Needling unerlässlich, um das Risiko dieser unerwünschten Ereignisse zu minimieren.

Boyce et al. (2020)

Nadelung versus manuelle Drucktechniken

Dry Needling ist eine Möglichkeit, um ein gespanntes Band zu entlasten. Manueller Druck ist eine weitere, sicherere Alternative. In der Literatur haben mehrere Studien die manuelle Druckentlastung mit dem Dry Needling von Triggerpunkten verglichen. Die meisten dieser Studien konnten keinen Unterschied zwischen den beiden Techniken nachweisen(de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez et al. 2022) . Die meisten Studien untersuchten jedoch die oberflächlichen Muskeln, die sowohl manuell als auch mit Dry Needling erreicht werden können. Die Frage ist, ob tiefer liegende Muskeln mit manuellen Techniken erreicht werden können. Der Unterschied zwischen der manuellen Druckentlastung tiefer liegender Muskeln und dem Dry Needling wurde bisher in keiner Studie untersucht. Bei den oberflächlichen Muskeln gibt es nach der wissenschaftlichen Literatur keinen Unterschied. Klinisch haben viele Therapeuten den Eindruck, dass Dry Needling im Vergleich zur manuellen Druckentlastung eine bessere Wirkung hat.

Kurzfristige Auswirkungen

Dry Needling hat hauptsächlich eine kurzfristige Wirkung. Die Frage, ob kurzfristige Wirkungen überhaupt einen therapeutischen Wert haben, ist ein ganz anderes Thema.
Aus diesem Grund sollte sie in der Frühphase der Behandlung als Hilfsmittel angesehen werden, um die Voraussetzungen für den Beginn einer Bewegungstherapie oder anderer Therapien zu schaffen. Außerdem sollte das Dry Needling nicht als alleinige Therapie betrachtet werden. Das Problem in der wissenschaftlichen Forschung ist, dass es sehr oft als alleinige Behandlung untersucht wird, aber eine zunehmende Anzahl von Studien untersucht die zusätzliche Wirkung von Dry Needling. Die Ergebnisse sind - wieder einmal - uneinheitlich(Stieven et al. 2020, Para-García et al. 2022).

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