Einführung
Viele Menschen sind mit Osteoarthritis (OA) konfrontiert. Da diese Krankheit nicht geheilt werden kann, müssen viele Menschen einen großen Teil ihres Lebens damit leben. Es ist erwiesen, dass Bewegungstherapien Schmerzen lindern, die Gelenkfunktion verbessern und die Lebensqualität von Menschen mit OA erhöhen können. Obwohl Bewegung bei Knie-OA als Erstbehandlung empfohlen wird, sind intraartikuläre Injektionen und orale Analgetika leider nach wie vor die häufigsten Erstbehandlungen (und ihr Einsatz hat im Laufe der Zeit sogar zugenommen). Zu den oralen Analgetika gehören nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) und Opioide.
Was ist das Problem mit Opioiden?
Es gibt verschiedene pharmakologische Interventionen, warum werden sie dann nicht einfach verschrieben? Menschen mit OA können Opioide zur Schmerzlinderung verschrieben werden. Da es sich bei der OA jedoch um eine chronische Erkrankung handelt, werden die Opioide über einen langen Zeitraum geschluckt. Thorlund et al. (2019) fanden heraus, dass Menschen mit Knie- und Hüft-OA zu denjenigen gehören, die in beunruhigend hohem Maße Opioide verwenden. Beispiele für opioide Medikamente sind:
- Kodein
- Fentanyl
- Hydrocodon
- Oxycodon
- Oxymorphon
- Morphin
Bei einer chronischen Einnahme von Opioiden können mehrere Probleme auftreten. Opioide sind wirksame Schmerzmittel, verursachen aber häufig Übelkeit, Verstopfung und Schläfrigkeit, und ihr Gebrauch ist mit einem erheblichen Suchtrisiko verbunden. Nalini et al. (2021) zeigten, dass langfristiger Opiatkonsum unabhängig von den üblichen Risikovariablen mit einer erhöhten kardiovaskulären Sterblichkeit verbunden war. Trotz zunehmender Beweise, die die behaupteten Vorteile in Frage stellen, und trotz des zunehmenden öffentlichen Wissens über die Gefahren von Opioiden blieben die Verschreibungsraten zwischen 2007 und 2014 konstant.
Daten der Osteoarthritis-Initiative zeigten, dass Teilnehmer mit oder mit Risiko für Knie-OA, die Opioide und Antidepressiva mit/ohne zusätzliche Analgetika/Nutrazeutika ein erhöhtes Risiko für wiederkehrende Stürze haben können, nachdem sie für potenzielle Faktoren kontrolliert wurden(Lo-Ciganic et al, 2017). Sie empfahlen, dass Opioide und Antidepressiva mit Vorsicht eingesetzt werden sollten.
In Anbetracht dieser Risiken kann Physiotherapie der Schlüssel zu einer besseren Schmerzbehandlung und zur Verringerung des Risikos einer Opioidabhängigkeit bei Menschen mit Knie-OA sein. In der Studie von Kumar et al. (2023) wurde festgestellt, dass Menschen, die erst spät zur Physiotherapie überwiesen wurden, ein höheres Risiko für Opioidkonsum hatten als Menschen mit Knie-OA, die innerhalb eines Monats nach ihrer Diagnose überwiesen wurden. Vor allem aktive physiotherapeutische Interventionen führten zu einem geringeren Risiko des Opioidkonsums und könnten somit das Potenzial haben, die Opioidabhängigkeit zu verringern.
Wirken Medikamente also doch?
Können wir sagen, dass die Behandlungen wirklich das tun, was sie beabsichtigen? Dies mag verblüffend sein, doch Zou et al. (2016) analysierten den Gesamteffekt der Behandlung und den Prozentsatz, der auf kontextuelle Effekte zurückzuführen ist, die in randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zu verschiedenen OA-Behandlungen gefunden wurden. Sie kamen zu dem Schluss, dass in RCTs zur Behandlung von OA der größte Teil (75 %) des Gesamtnutzens der Behandlung auf kontextuelle Effekte und nicht auf behandlungsspezifische Effekte zurückzuführen ist. Placebo, in der Tat. Natürlich wirken Bewegungstherapie und Physiotherapie auch über ein Placebo. Und anstatt dies zu vermeiden, sollten Sie meiner Meinung nach versuchen, Ihre kontextuellen Auswirkungen zu maximieren. Aber wenn es um (intraartikuläre) Schmerzmittel (mit unerwünschten Wirkungen und damit verbundenen Risiken) geht, sollte man die Interaktion zwischen Patient und Arzt und andere Kontextfaktoren, die der Kontrolle des Patienten unterliegen, optimieren, anstatt blindlings Schmerzmittel und invasive Behandlungen zu verschreiben.
Warum Sport treiben?
Manch einer mag sich fragen : "Warum sollte ich Sport treiben?". Zumal es andere Möglichkeiten gibt (man denke nur an die verfügbaren Schmerzmittel, Injektionen und Gelenkersatzoperationen). Vina et al. (2016) untersuchten den Zusammenhang zwischen den Präferenzen der Patienten für einen totalen Knieersatz (TKR) und dem Erhalt einer TKR. Sie fanden heraus, dass jemand, der eine TKR vorzog, eine doppelt so hohe Wahrscheinlichkeit hatte, tatsächlich eine solche zu erhalten. Es scheint, dass, wenn der Patient ein neues Knie erhalten möchte, die Chancen hoch sind, dass der Chirurg ihm folgt. Die Patienten haben oft falsche Erwartungen an ein "neues Knie". Wenn diese Erwartungen nicht erfüllt werden, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass der Patient unzufrieden wird, wie Bourne et al. (2010) zeigen. Darüber hinaus gibt es nur wenige Erkenntnisse darüber, wie nicht-chirurgische Behandlungsmöglichkeiten funktionieren. Dies kann dazu führen, dass sich die Menschen fragen, warum sie Sport treiben sollten, anstatt sich für eine Gelenkersatzoperation zu entscheiden.
Bewegung kann nicht nur die Symptome der OA verbessern, sondern hat auch das Potenzial, positive krankheitsmodifizierende Wirkungen zu entfalten. Der Abbau des Gelenkknorpels ist das charakteristische Merkmal der OA. Wir alle haben jedoch gelernt, dass gesunde Knochen und Knorpel durch dynamische Prozesse auf zellulärer Ebene erhalten werden, die jedoch durch mechanische Belastung beeinflusst werden. Außerdem geht die Erkrankung über den Gelenkspalt hinaus, wo Remodeling und Synovitis auftreten. Sie wirkt sich auch auf die umliegenden Muskeln, Sehnen und Bänder aus.
Darüber hinaus kamen Henriksen et al. 2016 in ihrer Meta-Analyse von Cochrane-Reviews zu dem Schluss, dass Bewegung eine vergleichbare Wirkung wie Analgetika hat, aber mit weniger unerwünschten Ereignissen und Risiken verbunden ist. Dies wurde auch von Weng et al. (2022) bestätigt.
Die Menschen haben möglicherweise Angst, dass die Schmerzen durch Bewegung zunehmen. Sluka et al. (2018) untersuchten trainingsinduzierte Schmerzen und Analgesie. Sie schlugen vor, dass "regelmäßiges Training den Status des Immunsystems und der zentralen Schmerzhemmungswege verändert, um eine schützende Wirkung gegen eine periphere Verletzung zu haben. Körperlich inaktiven Menschen fehlt dieser normale Schutzzustand, der sich bei regelmäßiger körperlicher Betätigung entwickelt, was die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass sie chronische, lähmende Schmerzen entwickeln. Diese Studie ging nicht im Detail auf die OA ein, aber sie wirft ein Licht auf die positiven Auswirkungen von Bewegung. Da es bei körperlich inaktiven Menschen zu Beginn des Trainings zu Ausbrüchen kommen kann, könnten wir vorschlagen, die Belastung an ihr individuelles Niveau anzupassen - zum Beispiel mithilfe der Borg-Skala.
Wie verbessern nicht-chirurgische Eingriffe die OA-Symptome?
Hier kommt die Studie von Lima et al. aus dem Jahr 2023 ins Spiel, in der die Mediatoren nicht-chirurgischer Interventionen auf die Ergebnisse von Schmerzen und körperlicher Funktion untersucht wurden. Ein Mediator beschreibt, wie eine unabhängige Variable eine abhängige Variable beeinflusst. In unserem Fall geht es also um die Frage, wie sich eine Bewegungsintervention auf das Ergebnis von Schmerzen oder Funktion bei Menschen mit Knie-OA auswirkt. Sie ist Teil des Kausalverlaufs einer Wirkung und gibt Auskunft darüber, wie oder warum eine Wirkung auftritt.
Die Auswirkungen können direkt oder indirekt auftreten. Ein direkter Effekt wirkt sich direkt auf das Ergebnis aus. Aber oft ist das nicht so einfach. Interventionen können bestimmte Ergebnisse durch Vermittler verbessern. Diese Variablen können einen besseren Einblick in die kausalen Erklärungen geben und sind wichtig, um besser zu verstehen, wie die Interventionen wirken können. In der obigen Abbildung sind "Pfad A" und "Pfad B" angegeben. Es ist wichtig, etwas über die Mediatoren zu erfahren, damit wir die Interventionen besser auf sie abstimmen können. Wenn wir z. B. wissen, dass der Mediator das Ergebnis beeinflusst, die Intervention aber den Mediator selbst nicht beeinflusst, wäre es notwendig, die Intervention anzupassen oder andere wirksame Strategien zu finden.
Lassen Sie uns dies an einem Beispiel verdeutlichen. Wenn wir z. B. wissen, dass eine Diät (= Intervention) die Schmerzen (= Ergebnis) bei einer Person mit Knie-OA durch eine Verringerung des Körpergewichts (= Mediator) verbessern würde, könnten wir sicherlich jemandem raten, sein Essverhalten zu ändern. Wenn sich die Diät jedoch nicht auf das Körpergewicht auswirkt, kann eine andere Art von Diät, die zu einer Gewichtsabnahme führt, besser geeignet sein.
Schmerz
Als Mediatoren für das Ergebnis Schmerz erwiesen sich die Durchblutung der Kniemuskulatur, die Kraft der Kniestrecker und die Selbstwirksamkeit des Trainings. Die Mediatoren der Wirkung von Ernährung und Bewegung auf die Schmerzen waren veränderte Entzündungsbiomarker, eine Verringerung des Körpergewichts und eine Verbesserung der Selbstwirksamkeit.
Körperliche Funktion
Bewegung vermittelt die Auswirkungen auf die körperliche Funktion, indem sie die Kraft der Kniestrecker erhöht und die Knieschmerzen lindert. Im Gegensatz dazu vermitteln Ernährung und Bewegung die Auswirkungen durch Gewichtsabnahme, Veränderungen bei Entzündungen und erhöhte Selbstwirksamkeit.
Die jüngste Mediationsstudie von Runhaar et al. (2023) mit individuellen Patientendaten ergab jedoch, dass der einzige signifikante Mediator für die Veränderung von Knieschmerzen und körperlicher Funktion die Veränderung der Kniestreckkraft war, die jedoch nur etwa 2 % des Effekts ausmachte. Dadurch wird uns bewusst, dass wir bei der Wahl der Bewegungstherapie auch andere entscheidende Faktoren berücksichtigen müssen, wie z. B. die Präferenzen der Patienten, die Adhärenz, die Bedeutung der therapeutischen Interaktion und die Verfügbarkeit von Ressourcen.
Bewegung funktioniert gut, aber wie sieht es mit dem Timing aus?
Der Grundgedanke der Studie von Kumar et al. (2023) weist darauf hin, dass "ein früherer Beginn der Behandlung zu einer wirksameren Schmerzbehandlung führen und die Abhängigkeit von Opioiden verringern könnte." Zwei Fliegen mit einer Klappe! Es ist anzumerken, dass bisher keine randomisierten kontrollierten Studien den Zeitpunkt des Beginns der Behandlung untersucht haben. Aus der Studie geht jedoch hervor, dass bei Personen, denen bereits Opioide verschrieben wurden, weniger Opioide eingenommen wurden (der Opioidkonsum diente als Indikator für die Wirksamkeit der Schmerzbehandlung), wenn 6-12 betreute Sitzungen stattfanden, und dass bei Personen, die keine Opioide einnahmen, das Risiko eines chronischen Opioidkonsums bei der gleichen Anzahl von Sitzungen geringer war. Wenn die Physiotherapie innerhalb eines Monats nach der Diagnose der Knie-OA begonnen wurde, war das Risiko eines (chronischen) Opioidkonsums geringer.
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Herausforderungen bei der Stärkung von OA
Es können verschiedene Herausforderungen und Hindernisse für die Teilnahme an Verstärkungsmaßnahmen auftreten. Lawford et al. haben in ihrer RCT im Jahr 2022 untersuchte die Herausforderungen, die mit der Durchführung eines häuslichen Kräftigungsprogramms für Personen mit Kniearthrose und komorbider Adipositas verbunden sind. Sie stellten fest, dass mehrere Herausforderungen sowohl auf psychologischer (z. B. falsche Annahmen über Bewegung, Angst, Unterschätzung usw.) als auch auf physischer Ebene (z. B. Komplexität der Bewegung, Gewichte usw.) auftraten.
Aufklärung und Beruhigung können der Schlüssel sein, um jemanden mit falschen Annahmen über Bewegung oder Angst, Symptome zu provozieren, zum Sport zu bewegen. Ein maßgeschneidertes Trainingsprogramm wurde als förderlich für die Aufnahme und Beibehaltung von Sport angesehen. In der physiotherapeutischen Sprechstunde können sowohl die körperlichen als auch die psychischen Probleme angesprochen werden. Wenn jemand z. B. Schwierigkeiten mit schweren Gewichten hat und dadurch demotiviert wird, kann es andere Möglichkeiten geben, die Trainingsbelastung zu erhöhen, ohne diese zusätzlichen Gewichte zu verwenden.
Beeinflusst die Art der Übung die Ergebnisse?
Goh et al., aus ihrer Meta-Analyse von 2019 kam zu dem Schluss, dass aerobe und geistig-körperliche Aktivitäten bei Schmerzen und Funktion am wirksamsten sind, während Kräftigungs- und Flexibilitäts-/Geschicklichkeitsübungen für eine Reihe von Ergebnissen am zweitbesten sind. Obwohl gemischtes Training die am wenigsten wirksame Form der Behandlung von Knie- und Hüft-OA ist, übertrifft es dennoch die Standardbehandlung.
Wenn Bewegung nicht hilft - wann zum Orthopäden gehen?
Eines der Probleme in der orthopädischen Abteilung ist die lange Wartezeit, bis jemand von einem Chirurgen untersucht werden kann. Einer der Gründe dafür ist, dass viele Patienten, die an orthopädische Kliniken überwiesen werden, für eine Operation nicht in Frage kommen und ihre Überweisung daher irrelevant ist. Aber wann müssen wir Menschen mit Knie-OA an einen Chirurgen überweisen? In der Studie von Mikkelsen et al. aus dem Jahr 2019 wurde versucht, ein Instrument zu entwickeln, mit dem definiert werden kann, ob eine Überweisung an einen orthopädischen Kniechirurgen relevant ist oder nicht. Um die Benutzerfreundlichkeit des Instruments zu verbessern, basierte der Algorithmus auf von den Patienten gemeldeten Ergebnissen und Röntgenbefunden, da diese Daten in der Primärversorgung leichter zugänglich sind.
Die Leistung des Algorithmus entsprach nicht dem vordefinierten akzeptablen Niveau. Dennoch kann sie uns helfen, die Mehrzahl der Patienten zu bestimmen, die in die orthopädische Ambulanz geschickt werden sollten. Es ist anzumerken, dass es weniger effektiv war, festzustellen, welche Patienten keinen Termin bei einem orthopädischen Chirurgen brauchten. Schauen wir uns die Variablen an, die erforderlich sind, damit jemand in die orthopädische Abteilung geschickt wird. Der Algorithmus stufte Personen als relevante Überweisung ein, wenn sie diese hatten:
- Mäßige Kniesymptome (KOOS 12-22) mit mäßiger bis schwerer OA im Röntgenbild (Kellgren-Lawrence-Skala 3-4)
- Intensive bis schwere Kniesymptome (KOOS 23 und höher) ohne Bewegungseinschränkung, aber mäßige röntgenologische OA (Kellgren-Lawrence-Skala 3)
- Intensive bis schwere Kniesymptome (KOOS 23 und höher) mit Mobilitätseinschränkungen und leichter bis mäßiger röntgenologischer OA (Kellgren-Lawrence-Skala 0-3)
- Intensive bis schwere Kniesymptome (KOOS 23 und höher) mit schwerer OA im Röntgenbild (Kellgren-Lawrence-Skala 4)
Dieser Algorithmus war in der Lage, 70 % der Personen zu identifizieren, die zum Orthopäden geschickt werden sollten, da er eine Sensitivität von 70 % aufwies. Dies wurde durch die Analyse ermittelt, welche der überwiesenen Patienten tatsächlich vom Orthopäden behandelt wurden. Die Spezifität war jedoch gering (56 %), so dass der Algorithmus nicht genau vorhersagen konnte, wer für eine Überweisung nicht in Frage kam. Der Algorithmus war mit einer Sensitivität von 92 % gut in der Lage, Personen vorherzusagen, die einen totalen Knieersatz benötigten.
Das Problem bei dem oben genannten Algorithmus ist, dass die KOOS-Symptome als erste Einstufung verwendet werden, die tatsächliche Entscheidung jedoch auf der Grundlage des radiologischen Schweregrads der OA getroffen wird. Das Gesundheitswesen entfernt sich von der Behandlung bildgebender Befunde. Holden et al. (2023) wiesen darauf hin, dass es sinnvoll sein könnte, Menschen mit stärkeren OA-bedingten Schmerzen und Behinderungen für therapeutische Übungen anzusprechen, weil sie davon mehr profitieren als Menschen mit geringerer Schmerzintensität und besserer körperlicher Funktion zu Beginn der Behandlung. Dieser Überweisungsalgorithmus verweist jedoch bei schwerer Symptomatik häufiger an den Orthopäden. Diese Diskrepanz sollte weiter untersucht werden. Eine wichtige Randnotiz, die in diesem Algorithmus nicht enthalten ist, aber von den Autoren erwähnt wird, ist die Reaktion auf konservative Behandlung. Sie argumentierten, dass die Variable "kein Ansprechen auf eine nicht-chirurgische Behandlung" in den Algorithmus aufgenommen werden sollte, da dies auch in den klinischen Leitlinien berücksichtigt wird. Daher würde ich, wie in den Leitlinien empfohlen, auf jeden Fall zunächst eine aktive, auf die individuelle Ebene ausgerichtete krankengymnastische Behandlung wählen.
Schlussfolgerung
Patienten mit OA, die sich dynamisch und moderat bewegen, können ihre Symptome verringern und möglicherweise sogar das Fortschreiten ihrer OA verlangsamen. Bewegung wirkt sich auf alle Gewebe im Gelenk aus und kann den Verlauf der Arthrose wirksam verlangsamen, indem sie die Entzündung und die katabole Aktivität reduziert, die anabole Aktivität steigert und die metabolische Homöostase erhält. Bewegung hat ähnliche Auswirkungen auf Schmerzen und Funktion wie orale NSAIDs und Paracetamol. Angesichts des hervorragenden Sicherheitsprofils sollte Bewegung in der klinischen Versorgung einen höheren Stellenwert erhalten, insbesondere bei älteren Erwachsenen mit Komorbidität oder einem höheren Risiko für unerwünschte Wirkungen von NSAIDs und Paracetamol. Ein früherer Beginn der Behandlung könnte zu einer wirksameren Schmerzbehandlung führen.
Vielen Dank fürs Lesen!
Zum Wohl,
Ellen
