Patellaspitzentendinopathie / Springerknie | Diagnose & Behandlung

Einführung und Epidemiologie

Die Patellaspitzentendinopathie ist eine der häufigsten Ursachen für Schmerzen im vorderen Knie und tritt am häufigsten bei jungen, springenden Männern im Alter zwischen 15 und 30 Jahren auf. Paradoxerweise sind die Athleten, die am höchsten springen und am schnellsten laufen können, diejenigen, die das höchste Risiko haben, an einer Patellaspitzentendinopathie zu erkranken. Nach Cook et al. (1997) war ein Drittel der betroffenen Athleten nicht in der Lage, innerhalb von 6 Monaten in den Sport zurückzukehren, und erstaunliche 53 % der Patienten mit Patellaspitzensyndrom waren sogar gezwungen, den Sport aufzugeben.

Die Tendinopathie entwickelt sich als Kontinuum, bei dem normale (bei unbelasteten Knien) oder übermäßige Belastungen (bei belasteten Knien) eine reaktive Tendinopathie auslösen können, die den Verfall und die Degeneration der Sehne einleitet. Eine wiederholte Belastung mit unzureichender Ruhezeit kann ebenfalls zur Pathologie führen. Die mechanischen Eigenschaften der Sehne verändern sich, es kommt zu einer Zunahme der Tenozyten und der Grundsubstanz, was zu einer Schwellung, einem Abbau der Matrix und dem Einwachsen von Neovaskularisationen führt und die Sehne anfällig macht.

Klinische Präsentation und Untersuchung

Wenn Sie unsere YouTube-Videos regelmäßig ansehen, haben Sie vielleicht schon unser Video über 6 Tipps zur Diagnose von Tendinopathien der unteren Gliedmaßen gesehen. Sie waren:

1. Epidemiologische Daten (siehe oben)
2. Stark lokalisierte Schmerzen an der Sehnenscheide
3. Muskelschwund
4. Hallmark-Zeichen
5. Beginn der Schmerzen 24 Stunden nach Aktivitäten mit hoher und schneller Belastung
6. Ein proportionales Verhältnis zwischen Belastung und Schmerz.

In diesem Abschnitt werden wir diese 6 Punkte für die Patellasehne spezifizieren und mögliche Differentialdiagnosen betrachten

Lokalisierte Schmerzen:

Die Patellarsehnentinopathie kann am unteren Pol der Kniescheibe auftreten, aber auch am Sehnenansatz an der Tuberositas tibiae, was seltener ist. Wenn ein Patient über Schmerzen an der Basis der Kniescheibe klagt, besteht der Verdacht auf eine Quadrizeps-Tendinopathie.

Ein nützlicher Test zur Bestätigung einer Patellarsehnenerkrankung ist der Royal London Hospital Test, der eine gute Sensitivität von 88 % und eine Spezifität von 98 % aufweist, um Patienten mit Patellarsehnenerkrankung von anderen Ursachen für Schmerzen im vorderen Knie zu unterscheiden.

Um den Test durchzuführen, tasten Sie die Patellasehne bei voll gestrecktem Knie von proximal nach distal auf Schmerzempfindlichkeit ab. Dann tasten Sie die empfindliche Stelle erneut in 90 Grad Kniebeugung ab. Der Test ist positiv, wenn die Schmerzen in der Beugestellung weniger oder gar nicht vorhanden sind.

In dieser Position können Sie auch direkt den Hoffa-Test durchführen, um festzustellen, ob das Fettpolster betroffen ist oder nicht. Das Verfahren ist im Wesentlichen dasselbe wie beim Test des Royal London Hospital, nur dass man in gebeugter Haltung beginnt und nun das infrapatellare Fettpolster links und rechts der Patellasehne auf Schmerzhaftigkeit abtastet. Dann tasten Sie erneut mit gestrecktem Knie. Dieser Test ist auch dann positiv, wenn der Schmerz in der gestreckten Position stärker ist als in der gebeugten Position.

Eine Fettpolsterreizung äußert sich in der Regel durch diffuse Schmerzen und wird in der Regel durch eine Überstreckung des Knies verschlimmert. Bei jungen Sportlern zu Beginn der Pubertät müssen Sie die Pathologien der Wachstumsfugen im Hinterkopf behalten: Die häufigste ist die Osgood-Schlatter-Krankheit, eine Überlastungsverletzung, die durch eine Verknöcherung des Knochens entlang der Wachstumsplatte am Tuberculum tibiale gekennzeichnet ist. In der schwersten Version kann Osgood Schlatter zu einer nicht verschmolzenen Tuberositas tibiae Wachstumsplatte führen. Sinding Larsen Johannson ist das Äquivalent zu Osgood Schlatter, nur dass jetzt die Spitze der Kniescheibe betroffen ist.

Eine sehr häufige Differentialdiagnose, nämlich der patellofemorale Schmerz, äußert sich in diffusen Knieschmerzen und tritt häufiger bei jungen Frauen mit ausgeprägter Knievalgusstellung in der Hocke auf. Im Zweifelsfall kann das Anlegen eines starren Tapes mit der McConnell-Technik zur Verringerung der Patellakompression und Lateralisierung ein PFPS bestätigen, falls das Tape eine positive Wirkung hat. Schließlich können diffuse Schmerzen tief in der Quadrizepssehne auf eine Reizung des suprapatellaren Fettpolsters und ein schmerzhaftes Klicken auf ein suprapatellares Plicasyndrom hinweisen. Beide Zustände können nur mit Hilfe von Bildgebung bestätigt werden.

Muskelschwund:

Um den Muskelschwund zu untersuchen, beobachten Sie die Quads und Waden auf Muskelmasse und -unterschiede und tasten Sie sie auf ihren Tonus ab, der oft reduziert ist, wenn die Patienten sie nicht viel benutzt haben.

Hallmark-Zeichen

Kennzeichnend für eine Patellarsehnenerkrankung sind Schmerzen beim Sitzen mit gebeugtem Knie, z. B. bei längerem Sitzen im Auto. Wie bei anderen Tendinopathien der unteren Gliedmaßen treten auch bei der Patellarsehnenerkrankung typische Aufwärmschmerzen auf, d. h. nachdem der Patient aufgewärmt hat, werden die Schmerzen weniger.

Auftreten oder Verschlimmerung der Schmerzen 24 Stunden nach Aktivitäten mit hoher oder schneller Belastung

Im Falle der Patellasehne müssen Sie speziell nach einer Erhöhung des Volumens, der Intensität oder der Häufigkeit des Springens fragen, die zum Auftreten der Symptome geführt hat. Dies ist häufig auch nach einer längeren Pause der Fall. Und zweitens verstärken sich die Schmerzen in der Regel 24 Stunden nach solchen Aktivitäten mit hoher und schneller Belastung, also nach einem exzessiven Sprungtraining.

Proportionale Belastung-Schmerz-Beziehung

Wie bei jeder Tendinopathie ist mit zunehmender Belastung der Patellasehne eine Zunahme der Schmerzen zu erwarten. Ein guter Provokationstest für den Anfang können Kniebeugen sein, bei denen sehr belastungsintolerante Patienten bereits ab 30 Grad Beugung über Schmerzen berichten.  Fahren Sie dann mit Sprüngen mit zwei Beinen, Sprüngen mit einem Bein, maximalen Sprüngen und maximalen Vorwärtssprüngen für die Distanz fort. Ein sehr intensiver Test besteht darin, den Patienten zu bitten, nach dem Joggen oder Laufen plötzlich auf einem Bein stehen zu bleiben, als ob er die Richtung wechseln würde. Die Schmerzwerte müssen mit zunehmender Schwierigkeit ansteigen. Wenn also die Kniebeuge mit 3 von 10 Punkten bewertet wurde, sollte das einbeinige Hüpfen höher bewertet werden, wobei die höchsten Werte bei maximalem Hüpfen oder einem plötzlichen Stopp beim Laufen erreicht werden.

Ein weiterer gängiger orthopädischer Test für die Patellarsehnen-Tendinopathie ist die Palpation der Patellasehne.

WORAUF SIE ACHTEN MÜSSEN, UM VERLETZUNGEN DER KNIESEHNE, DER WADE UND DES QUADRIZEPS ZU VERMEIDEN

• • Name*
• • E-Mail*

Δ

Behandlung

Traditionell wird in der Reha von Tendinopathien ein exzentrisches Training empfohlen. Allerdings hat eine Studie von Kongsgaard et al. (2009 ) fanden nach 12 Wochen gleiche Ergebnisse in Bezug auf Behinderung und Schmerzen, als sie eine Gruppe, die ein exzentrisches Kniebeugenprogramm durchführte, mit einem schweren, langsamen Widerstandsprogramm bei Patienten mit Patellarsehnenentzündung verglichen. Interessanterweise zeigte nur die Gruppe mit schwerem, langsamem Widerstand eine Verbesserung der Pathologie und einen erhöhten Kollagenumsatz, und was noch wichtiger ist: 70 % aller Teilnehmer dieser Gruppe waren nach sechs Monaten mit ihrem Programm zufrieden, verglichen mit 22 % in der exzentrischen Gruppe.

Die Ergebnisse werden durch eine systematische Überprüfung von Malliaras et al. (2013), die feststellten, dass eine schwere, langsame Belastung für die Patellasehne ein gleichwertiges oder höheres Evidenzniveau aufweist als eine isolierte exzentrische Belastung.

Wie könnte also ein solches schweres, langsames Widerstandsprogramm aussehen? Die Tendinopathie-Spitzenforscher Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam und Ebonie Rio schlagen in ihrem Artikel aus 2015 das folgende evidenzbasierte 4-stufige Rehabilitationsprotokoll vor:

In erster Linie sollte eine Belastungsmodifikation von hochbelastenden Energiespeicheraktivitäten, die die Schmerzen verschlimmern, vorgenommen werden. Bei Athleten, die sich mitten in der Saison befinden, sollten Umfang und Häufigkeit dieser Aktivitäten in Absprache mit dem Athleten und dem Trainer reduziert werden. Gewisse Schmerzen während und nach den Übungen wurden als akzeptabel angesehen, aber die Symptome sollten sich innerhalb von 24 Stunden nach den Übungen gelegt haben. In ihrer Arbeit verwendete Malliaras eine Wiederholung der einbeinigen Kniebeuge bis zu einer Kniebeugung von 90 Grad oder dem maximal zulässigen Winkel als Schmerz-Provokationstest, um die Belastungstoleranz auf täglicher Basis zu bestimmen. Wenn der Schmerzwert beim Belastungstest innerhalb von 24 Stunden nach der Aktivität oder Rehabilitationsmaßnahme auf den Ausgangswert zurückgegangen ist, wurde die Belastung toleriert. Wenn der Schmerz schlimmer wird, ist die Belastungsgrenze überschritten.

Schauen wir uns die einzelnen Rehabilitationsphasen genauer an:

Stufe 1 - Schmerzlinderung: Isometrische Belastung

• 5 Wiederholungen von 45 Sekunden isometrischer Quadrizepsübungen im mittleren Bereich (30-60° Kniebeugung) mit einem Bein bei 70% des MVIC 2-3x/Tag.
• Die Widerstandsfähigkeit sollte so schnell wie möglich erhöht werden.
• Spanische Hocke
• Behebung anderer Kraftdefizite entlang der kinetischen Kette

Rio et al. (2015) haben mit einer Cross-Over-Studie an 6 Volleyballspielern mit Patellaspitzentendinopathie einen neuen Trend ausgelöst. Die Ergebnisse waren erstaunlich: Bei allen Spielern ging der Schmerz sofort von durchschnittlich 7/10 auf der NRS auf 0 zurück, und nur einer der sechs Spieler meldete nach den isometrischen Kontraktionen mindestens 45 Minuten lang einen Restschmerz von 1. Das Protokoll, das sie verwendeten, bestand aus 5 Sätzen mit 45 Sekunden Kontraktion an einer Beinstreckmaschine und einer Anstrengung von 70 % der maximalen freiwilligen Anstrengung. Sie fanden auch heraus, dass isometrische Übungen die kortikale Hemmung verringern und die Kraft um 19 % steigern konnten. Sie verglichen die isometrische Intervention mit einer isotonischen Intervention, und die in der isometrischen Gruppe beobachteten Effekte konnten in der isotonischen Gruppe nicht erreicht werden:

Dieselben Autoren führten zwei Jahre später eine Folgestudie mit springenden Athleten durch (Rio et al. 2017), in der sie ein isometrisches Programm und ein isotonisches Programm miteinander verglichen. In dieser Studie waren die Ergebnisse bei beiden Gruppen etwas uneinheitlicher, wobei die isometrische Gruppe eine stärkere unmittelbare Schmerzlinderung verzeichnete:

Eine aktuelle Studie von Holden et al. (2019) untersuchten ebenfalls die Wirkung von Isometrics bei Patellarsehnenentzündung und fanden keine schmerzlindernde Wirkung:

Abbildung aus Holden et al. (2019)

Der hohe Frauenanteil und das relativ hohe Durchschnittsalter sind jedoch untypisch für die Patellarsehnenerkrankung, die normalerweise eine Erkrankung junger, springender Männer ist. Es könnte also sein, dass die Diagnose einer Patellarsehnenerkrankung in einigen Fällen nicht korrekt war. Diese beiden Studien wurden zwar für die Patellarsehnenerkrankung durchgeführt, aber wir sollten prüfen, ob sich diese Ergebnisse auch auf andere Sehnen übertragen lassen.

Stufe 2 - Wiederherstellung der Muskelmasse und -kraft und Einleitung der Sehnenanpassung: Isotonische Belastung

• Wenn die Quads isotonisch belastet werden können, ohne dass der Schmerz über NRS 3/10 hinausgeht, kann diese Phase eingeleitet werden.
• Schwere, langsame Widerstandsübungen zwischen 10° und 60° Kniebeugung zu Beginn und in Richtung und über 90° Beugung hinaus, wenn der Schmerz es zulässt. Dazu gehören Beinpressen, Kniebeugen, Hack-Squats, Split-Squats und sitzende Kniestrecker. Zunächst beidbeinig, dann einbeinig, sobald der Schmerz es zulässt. Kongsgaard et al. führten jeden zweiten Tag 3 bis 4 Sätze mit einem Widerstand von 15RM aus und steigerten sich bis zu 6RM. Setzen Sie die Übungen der Stufe 1 an den Tagen fort, die zwischen den schweren, langsamen Widerstandsübungen liegen.

 Stufe 3 - Energiespeicherndes Laden: Erhöhung der Lasttoleranz und Verbesserung der Leistung

• Wenn eine gute Kraft erreicht ist und der Sportler eine einbeinige Belastung mit etwa 150 % des Körpergewichts toleriert (z. B. 4 Sätze mit 8 Wiederholungen einer einbeinigen Presse), kann diese Phase eingeleitet werden, wenn innerhalb von 24 Stunden nach dem Training keine Schmerzen über NRS 3/10 hinaus auftreten.
• Die Einleitung kann eine beidseitige Beinpresse mit dem 3-fachen des Körpergewichts sein (oder dem 1,5-fachen im Falle eines einzelnen Beins), da dies eine Patellakraft ausübt, die den Kräften entspricht, die bei der Landung aus einem vertikalen Sprung auftreten.
• Sprungfolgen mit Stopplandungen, Springen und Landen, Beschleunigen und Abbremsen, Schneiden und Richtungswechsel
• Das Volumen (die Anzahl der Sprünge, Kontakte) wurde vor der Intensität (Höhe, Geschwindigkeit) gesteigert.
• Führen Sie die Übungen jeden dritten Tag durch und setzen Sie die isometrische Belastung und die isotonische Belastung jeden zweiten und dritten Tag fort.

Stufe 4 - Rückkehr zum Sport

• Stufenweiser Wiedereinstieg in das Training und den Wettkampf, wobei das Training zunächst dem Umfang und der Intensität der Übungen der Stufe 3 entspricht und dann auf einen Umfang und eine Intensität gesteigert wird, die der sportartspezifischen Situation entsprechen.
• Beibehaltung der Übungen der Stufe 2 mindestens zweimal pro Woche und eventuell der Übungen der Stufe 1 vor oder nach dem Training.

Seien Sie sich bewusst, dass der gesamte Rehabilitationsprozess langwierig sein kann und manchmal mehr als 6 Monate dauert. Eine Studie von Bahr et al. (2014 ) fanden heraus, dass nur 46 % der Athleten mit Patellaspitzentendinopathie nach einem exzentrischen Trainingsprogramm über 12 Monate wieder voll trainieren konnten und schmerzfrei waren.

Möchten Sie mehr über die Behandlung von Sehnen erfahren? Dann schauen Sie sich unsere Blogartikel an:

• 6 Risikofaktoren für Tendinopathie, die Sie kennen sollten (#5 könnte Sie überraschen!)
• Isometrische Übungen - eine Wunderwaffe zur Schmerzlinderung?
• 7 wichtige Fakten, die Sie nicht über Sehnen wussten

Referenzen

Bahr, M. A., & Bahr, R. (2014). Die Häufigkeit von Sprüngen kann zum Risiko eines Springerknieses beitragen: eine Studie über interindividuelle und geschlechtsspezifische Unterschiede bei insgesamt 11 943 Sprüngen, die während des Trainings und der Spiele von jungen Elite-Volleyballspielern per Video aufgezeichnet wurden. Britische Zeitschrift für Sportmedizin, 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A., & Bonar, S. F. (1997). Eine Querschnittsstudie an 100 Sportlern mit einem Springerknie, die konservativ und chirurgisch behandelt wurden. Die Sehnenstudiengruppe des Victorian Institute of Sport. Britische Zeitschrift für Sportmedizin, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Isometrische Übungen und Schmerzen bei Patellaspitzentendinopathie: eine randomisierte Crossover-Studie. Zeitschrift für Wissenschaft und Medizin im Sport, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). Kortikosteroid-Injektionen, exzentrisches Kniebeugen-Training und schweres langsames Widerstandstraining bei Patellarsehnen-Tendinopathie. Skandinavische Zeitschrift für Medizin und Wissenschaft im Sport, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patellatendinopathie: Klinische Diagnose, Belastungsmanagement und Ratschläge für schwierige Fälle. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Belastungsprogramme für Achillessehnen- und Patellaspitzentendinopathie: eine systematische Überprüfung, bei der die klinischen Ergebnisse verglichen und mögliche Mechanismen für die Wirksamkeit ermittelt wurden. Sportmedizin, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). Isometrische Übungen bewirken eine Analgesie und verringern die Hemmung bei Patellarsehnenentzündung. Britische Zeitschrift für Sportmedizin, 49(19), 1277-1283.