Zervikale spondylotische Myelopathie (CMS) | Diagnose & Behandlung

Einführung und Epidemiologie

Die zervikale spondylotische Myelopathie (CSM) ist eine neurologische Erkrankung, die die häufigste Ursache für Rückenmarksverletzungen bei Erwachsenen darstellt. Vereinfacht ausgedrückt handelt es sich um eine Kompression oder Schädigung des Rückenmarks im Nackenbereich, die in erster Linie auf den natürlichen Alterungsprozess zurückzuführen ist, der die Halswirbel betrifft. Der Begriff "Myelopathie" leitet sich von den griechischen Wörtern "myelon", was "Rückenmark" bedeutet, und "pathos", was "Krankheit" bedeutet, ab.

Epidemiologische Studien haben wertvolle Erkenntnisse über CSM geliefert. Northover et al. (2012) führten eine Beobachtungsstudie mit 41 Patienten durch, und ihre Ergebnisse zeigten ein Verhältnis von Männern zu Frauen von 2,7:1, wobei das Durchschnittsalter bei der Diagnose 63,8 Jahre betrug. Es wurde festgestellt, dass CSM typischerweise mehrere Segmente der Halswirbelsäule betrifft, wobei die Ebene C5/C6 am häufigsten betroffen ist.

Außerdem haben Aizawa et al. (2016 ) führten eine Studie über Wirbelsäulenoperationen durch, die zwischen 1998 und 2012 durchgeführt wurden. Sie stellten fest, dass 19,8 % dieser Operationen mit einer zervikalen Myelopathie zusammenhingen, was die Prävalenz dieser Erkrankung im breiteren Kontext der Wirbelsäulengesundheit verdeutlicht. Andere Wirbelsäulenprobleme wie lumbale Spinalkanalstenose (35,9 %) und lumbale Bandscheibenvorfälle (27,7 %) standen ebenfalls im Mittelpunkt der Untersuchungen.

CSM ist ein komplexes Krankheitsbild mit einer multifaktoriellen Pathophysiologie, die auch strukturelle Veränderungen der Halswirbelsäule umfasst. Mehrere Schlüsselfaktoren tragen zur Entwicklung und zum Fortschreiten der Krankheit bei:

Risikofaktoren:

1. Trauma: Traumatische Ereignisse, wie Unfälle oder Verletzungen, können die Degeneration der Bandscheiben der Halswirbelsäule beschleunigen und das Risiko einer CSM erhöhen.
2. Axiale Gewichtsbelastung von Hals/Kopf: Tätigkeiten, bei denen der Nacken oder der Kopf übermäßig belastet werden, können zu einer erhöhten mechanischen Belastung der Halswirbelsäule führen, was die Bandscheibendegeneration und andere strukturelle Veränderungen verschlimmert.
3. Genetische Veranlagung von Wirbeln: Manche Menschen haben eine genetische Veranlagung, die ihre Halswirbelsäule anfälliger für degenerative Veränderungen macht, was zu CSM beitragen kann.
4. Rauchen: Es ist bekannt, dass Rauchen schädliche Auswirkungen auf die Gesundheit der Gefäße und die Sauerstoffversorgung des Gewebes hat, was das Fortschreiten von CSM und die damit verbundenen Symptome verschlimmern kann.

Pathophysiologie

1. Bandscheibendegeneration (Bulging Disc): CSM beginnt häufig mit der Degeneration von Bandscheiben in der Halswirbelsäule, die sich vorwölben oder in den Wirbelkanal vorstehen.
2. Subperiostale Knochenbildung (ventral des Spinalkanals): Als Reaktion auf die erhöhte mechanische Belastung bildet der Körper neues Knochengewebe an der vorderen (ventralen) Seite des Wirbelkanals, wodurch der Raum für das Rückenmark verengt werden kann.
3. Verknöcherung des hinteren Längsbandes: Das hintere Längsband kann verknöchern, verhärten und verkalken und so zur Verengung des Wirbelkanals beitragen.
4. Hypertrophie des Ligamentum Flavum: Eine Hypertrophie des Ligamentum Flavum führt dazu, dass es sich verdickt und weniger flexibel wird, wodurch der Raum im Wirbelkanal weiter eingeengt und das Rückenmark zusammengedrückt wird.

Diese strukturellen Veränderungen führen insgesamt zu einer Kompression und Verengung des Wirbelkanals, was zu den charakteristischen Symptomen und Komplikationen der CSM führt. Das Erkennen dieser Risikofaktoren und das Verständnis der beteiligten pathophysiologischen Mechanismen ist sowohl für die Prävention als auch für die Behandlung von wesentlicher Bedeutung. Eine frühzeitige Diagnose und geeignete Maßnahmen sind entscheidend, um die Auswirkungen dieser strukturellen Veränderungen auf das Rückenmark abzumildern.

Klinische Präsentation und Untersuchung

Die zervikale spondylotische Myelopathie (CSM) ist durch eine Vielzahl von klinischen Anzeichen und Symptomen gekennzeichnet, obwohl es keine spezifischen Merkmale gibt, die die Erkrankung ausschließlich definieren. Bei Patienten mit CSM können die folgenden Symptome auftreten:

1. Abnormitäten im Gang: Die Patienten zeigen häufig Veränderungen in ihrem Gangbild, die einen unsicheren Gang, Stolpern und Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung des Gleichgewichts umfassen können.

2. Steifheit in der Halswirbelsäule: CSM kann zu Steifheit und eingeschränkter Beweglichkeit des Nackens führen, so dass es für die Betroffenen schwierig ist, ihren Kopf bequem zu bewegen.

3. Scharfer Schmerz in den Armen: Die Patienten können über stechende, einschießende Schmerzen und Unwohlsein in ihren Armen berichten. Diese Symptome sind häufig mit einer Nervenkompression in der Halswirbelsäule verbunden.

4. Motorische Dysfunktion: Motorische Probleme sind häufig und können sich in Form von Muskelschwäche, Koordinationsschwierigkeiten und einer Abnahme der Feinmotorik, z. B. bei der Handhabung von Gegenständen, äußern.

5. Veränderungen der Empfindung: Sensibilitätsstörungen sind häufig und können sich in Form von Kribbeln, Taubheit oder einem Kribbelgefühl in Armen und Händen äußern.

6. Verlust von Stärke: Die Patienten können einen Kraftverlust in den oberen Gliedmaßen erleiden, was zu Schwierigkeiten bei alltäglichen Aufgaben und Aktivitäten führt.

7. Verminderte Propriozeption: Die Propriozeption, d. h. der Sinn für Körperhaltung und Bewegung, kann beeinträchtigt sein, so dass es für die Betroffenen schwierig ist, ihre Bewegungen zu koordinieren.

8. Probleme mit der Toilette: Bei einigen Patienten können aufgrund der Beteiligung des Rückenmarks Schwierigkeiten bei der Kontrolle von Blase und Darm auftreten.

9. Das Zeichen von L'Hermitte: Es handelt sich dabei um ein charakteristisches Symptom, das durch ein stromschlagartiges Gefühl gekennzeichnet ist, das die Wirbelsäule hinunter und in die Gliedmaßen ausstrahlt, wenn der Nacken gebeugt wird. Sie ist ein klassischer Indikator für eine Beteiligung des Halsmarks bei CSM.

Diese verschiedenen Anzeichen und Symptome können von Person zu Person unterschiedlich stark ausgeprägt sein, so dass die klinische Präsentation von CSM bei jedem Patienten einzigartig ist. Das Erkennen dieser Symptome ist entscheidend für die Diagnose und ein frühzeitiges Eingreifen, um weitere Rückenmarksschäden zu verhindern und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.

Prüfung

Wenn der Verdacht auf CSM besteht, kann der Therapeut das folgende Testcluster verwenden(Cook et al. 2010), um ihm die Entscheidungsfindung zu erleichtern:

Cook et al. (2010) erstellten eine Gruppe von prädiktiven klinischen Testergebnissen für eine Patientenstichprobe, wobei eine klinische Diagnose als Referenzstandard für den Zustand verwendet wurde. Ziel des Clusters ist es, die Krankheit in einem frühen Stadium zu erkennen, um sie bei der Vorsorgeuntersuchung auszuschließen.

Die fünf Tests oder Patientenmerkmale, die in der Regel enthalten sind, sind die folgenden:

1. Gangabweichung, die sich als abnorm breitbeiniger Gang, Ataxie oder spastischer Gang zeigt.
2. Ein positiver Hoffman-Test oder Hoffman-Zeichen, das durch eine reflexartige Kontraktion des Daumens und des Zeigefingers beim Kippen des distalen Teils des Mittelfingers gekennzeichnet ist.
3. Umgekehrtes Supinator-Zeichen, das durch schnelles Klopfen in der Nähe des Processus styloideus des Radius, dem Ansatz der Brachioradialis-Sehne, ausgelöst wird und sich bei Fingerbeugung oder leichter Ellbogenstreckung zeigt.
4. Positives Babinski-Zeichen, das sich als Streckung der Großzehe und Auffächerung der anderen vier Zehen zeigt, wenn man die laterale Seite der Fußsohle von der Ferse nach vorne zur Großzehe streicht.
5. Alter von mehr als 45 Jahren.

Wenn also 3+/5 der fünf vorgenannten Merkmale positiv sind, liegt die positive Wahrscheinlichkeitsquote für eine zervikale Spondylose-Myelopathie bei 30,9. Wenn nur eine davon positiv ist, liegt das negative Wahrscheinlichkeitsverhältnis bei 0,18

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Behandlung

Sobald die Diagnose einer zervikalen spondylotischen Myelopathie (CSM) bestätigt ist, muss in erster Linie entschieden werden, ob eine operative oder nichtoperative Behandlung durchgeführt werden soll. CSM wird in der Regel als chirurgische Erkrankung angesehen, da Studien gezeigt haben, dass nicht-operative Behandlungen im Laufe der Zeit zu erheblichen Beeinträchtigungen der Aktivitäten des täglichen Lebens führen. Konkret führt eine nichtoperative Behandlung nach einem Jahr zu einer Beeinträchtigung von 6 %, die nach zwei Jahren auf 21 %, nach drei Jahren auf 28 % und nach zehn Jahren auf beachtliche 56 % ansteigt. (Fehlings et al. 2017)

Bislang gibt es keine aussagekräftigen Studien, die einen direkten Vergleich zwischen operativer und nichtoperativer Behandlung bei zervikaler spondylotischer Myelopathie (CSM) anstellen. Nichtsdestotrotz haben die verschiedenen Forschungsbemühungen zu bedeutenden Erkenntnissen geführt. Sampath et al. (2000 ) führten eine prospektive, multizentrische, nicht-randomisierte Studie durch, um chirurgische und nicht-operative Behandlungen für CSM zu vergleichen. Ihre Ergebnisse zeigten, dass chirurgisch behandelte Patienten trotz einer höheren Krankheitslast vor der Operation tendenziell bessere Ergebnisse in Bezug auf den funktionellen Status, die allgemeinen Schmerzen und die Linderung neurologischer Symptome erzielen.

Im Jahr 2013 haben Rhee et al. veröffentlichte eine systematische Übersichtsarbeit über die Behandlung von CSM und empfahl, bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Myelopathie nichtoperative Behandlungen als primären Ansatz zu wählen. Sie schlugen vor, dass Personen mit einer leichten Myelopathie sich zunächst für eine nichtoperative Behandlung entscheiden könnten, aber engmaschig auf Anzeichen einer Verschlechterung überwacht werden sollten.

Im Jahr 2017 haben AOSpine North America und die Cervical Spine Research Society (CSRS) haben gemeinsam Leitlinien für die Behandlung von CSM je nach Schweregrad veröffentlicht. Bei Patienten mit leichter CSM sollten die Optionen eines chirurgischen Eingriffs oder eines überwachten Versuchs einer strukturierten Rehabilitation vorgestellt werden. Führt die nichtoperative Behandlung nicht zu einer Verbesserung oder verschlechtert sich der Zustand des Patienten, wird ein chirurgischer Eingriff empfohlen. In Fällen von mittelschwerer bis schwerer CSM wird in den Leitlinien nachdrücklich ein chirurgischer Eingriff empfohlen. Patienten mit einer Kompression des zervikalen Rückenmarks, die keine eindeutigen Anzeichen einer Myelopathie oder Wurzelkompression aufweisen, sollten über die Risiken eines Fortschreitens der Erkrankung beraten und über die Symptome aufgeklärt werden, auf die sie achten sollten, sowie eine regelmäßige klinische Überwachung erhalten.

Schließlich schlagen die Autoren vor, bei Patienten, die eine Kompression des zervikalen Rückenmarks mit Anzeichen einer Radikulopathie aufweisen, entweder eine chirurgische Behandlung oder eine strukturierte Rehabilitation mit enger Nachsorge in Betracht zu ziehen. Die Praxisleitlinien 2017 für die Behandlung von CSM, die nach Schweregrad geschichtet sind, werden in der folgenden Tabelle zusammengefasst:

Möchten Sie mehr über den Halswirbelbereich und insbesondere über die zervikale Radikulopathie erfahren? Dann schauen Sie sich unsere Blogartikel und Forschungsberichte an:

• Bestimmung des Ausmaßes der zervikalen Radikulopathie
• Warum Dermatome Maps immer noch nützlich sein können
• 3 Wahrheiten, die Ihnen die Universität nicht über das Radikulärsyndrom erzählt hat
• Physiotherapie bei schmerzhaften Radikulopathien

Referenzen

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... & Ozawa, H. (2022). Retrospektiver Vergleich der chirurgischen Ergebnisse bei Patienten mit thorakaler Myelopathie aufgrund einer Verknöcherung des hinteren Längsbandes: Posteriore Dekompression mit instrumentierter Wirbelsäulenfusion versus modifizierte anteriore Dekompression über einen posterioren Zugang. Zeitschrift für orthopädische Wissenschaft, 27(2), 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S., & Richardson, W. (2010). Geclusterte klinische Befunde für die Diagnose der Halswirbelsäulenmyelopathie. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). Eine klinische Praxisleitlinie für die Behandlung der degenerativen zervikalen Myelopathie: Einführung, Begründung und Anwendungsbereich. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). Eine Leitlinie für die klinische Praxis zur Behandlung von Patienten mit degenerativer zervikaler Myelopathie: Empfehlungen für Patienten mit leichter, mittelschwerer und schwerer Erkrankung sowie für nicht myelopathische Patienten mit Anzeichen von Rückenmarkskompression. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J., & Donnally, C. J. (2020). Zervikale spondylotische Myelopathie: Ein Leitfaden für Diagnose und Management. The Journal of the American Board of Family Medicine, 33(2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Nichtoperative Behandlung der zervikalen Myelopathie: eine systematische Übersicht. Wirbelsäule, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D., & Ducker, T. B. (2000). Ergebnisse der Behandlung von Patienten mit zervikaler Myelopathie: eine prospektive, multizentrische Studie mit unabhängiger klinischer Überprüfung. Wirbelsäule, 25(6), 670-676.