Knöchel/Fuß

Achillessehnenruptur | Diagnose & Behandlung

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Achillessehnenruptur | Diagnose & Behandlung

Einführung & Pathophysiologie

Die Achillessehne ist die größte und stärkste Sehne im menschlichen Körper. Er wird von den Sehnen der Muskeln Soleus und Gastrocnemius gebildet und setzt am Fersenbein an. Die Sehne ist beim Gehen und Laufen einer Belastung ausgesetzt, die das Vier- bis Siebenfache des Körpergewichts beträgt (Giddings et al. 2000).

Ein Riss der Achillessehne tritt in der Regel bei sportlichen Aktivitäten auf, wenn die Sehne stark belastet wird, wie z. B. beim Beschleunigen oder Springen (Push-off). So kann der Mechanismus der Verletzung(Arner et al. 1959):

  1. Abdrücken unter Belastung mit gestrecktem Knie
  2. Plötzliche, unvorhergesehene Dorsalflexion des Knöchels
  3. Starke Dorsalflexion des plantarflektierten Fußes

Wenn die Sehne reißt, geschieht dies in der Regel zwischen 3-6 cm proximal des Fersenansatzes(Moon et al. 2017).

Epidemiologie

Achillessehnenrisse werden meist bei Sportarten mit hoher Belastung beobachtet und treten häufiger bei Männern auf. Eine Studie in Dänemark berichtet von einem Anstieg von 25,95/100.000 Personen im Jahr 1994 auf 31,13/100.000 im Jahr 2013(Ganestam et al. 2016).

In der Literatur werden eine Reihe von Risikofaktoren aufgeführt, die eine Person für eine Achillessehnenruptur prädisponieren können(Jarvinen et al. 2005, McQuillan et al. 2005, Seeger et al. 2006, Kraemer et al. 2012)
Diese sind:

  • Degeneration der Sehnen
  • Schlechte Sehnenvaskularität
  • Verwendung von Kortikosteroiden
  • Verwendung von Fluorchinolonen
  • Frühere kontralaterale Ruptur
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Klinische Präsentation und Untersuchung

Wenn die Sehne reißt, berichten die Patienten über ein deutliches "Plopp"-, "Schnapp"- oder "Knack"-Geräusch und sofortige Schmerzen. Letzteres löst sich relativ schnell auf(Leppilahti et al. 1998). Der Patient kann aufgrund der eingeschränkten Plantarflexion, die durch die geschädigte Sehne verursacht wird, Gangstörungen aufweisen. Dies kann durch eine Überaktivität der hinteren Schienbein-, Peronaeus- und Plantarmuskeln überdeckt werden(Kauwe 2017).

Interessanterweise sind 66 % aller Achillessehnenrupturen asymptomatisch, d. h. die Patienten haben vor der Ruptur keine Schmerzen, Steifheit oder Funktionsstörungen in der Sehne. Dennoch zeigen 98 % aller gerissenen Achillessehnen Anzeichen einer Degeneration. Im Jahr 2014 veröffentlichten Reiman et al. eine systematische Übersichtsarbeit einschließlich einer Metaanalyse zur diagnostischen Genauigkeit verschiedener klinischer Beurteilungen für die Diagnose von Achillessehnenrissen. Der wahrscheinlich am häufigsten verwendete Test ist der Thompson-Test. Mit einer Sensitivität von 96 % und einer Spezifität von 93 % hat sie einen hohen klinischen Wert für die Diagnose und den Ausschluss von Achillessehnenrissen.

Zur Durchführung des Tests liegt der Patient mit gestreckten Unterschenkeln in Bauchlage auf der Bank. Die Knöchel des Patienten ragen über den Rand der Bank hinaus. Drücken Sie nun die Wade mit einer Hand zusammen und achten Sie auf die Bewegung des Fußes. Wenn die Kompression der Wade zu einer Plantarflexion des Fußes führt, kann davon ausgegangen werden, dass die Sehne intakt ist. Fehlt jedoch ein gewisses Maß an Vorspannung bei der Plantarflexion in Bauchlage und kommt es aufgrund der Kompression der Wade zu keiner weiteren Plantarflexion, ist eine Ruptur wahrscheinlich.

Andere häufig verwendete orthopädische Tests sind:

 

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Behandlung

Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit, in der die Rate der erneuten Frakturen, die funktionellen Ergebnisse, die Komplikationsrate, die Rückkehr zum Sport und zur Arbeit sowie die Unterschiede zwischen früher und später Belastung verglichen wurden, kam zu dem Schluss, dass die Unterschiede bei diesen Faktoren in mehreren RCTs und Beobachtungsstudien nicht signifikant waren(Ochen et al. 2019). Die Entscheidung liegt jedoch beim Patienten und dem behandelnden Arzt, da bisher keine Entscheidungsalgorithmen verfügbar sind.

In den folgenden Videos finden Sie eine Reihe von Übungen, die ein Patient nach einer Achillessehnenruptur von der akuten Phase bis zu späteren Rehabilitationsphasen durchführen kann.

Interessanterweise gelten dieselben Grundsätze auch für Patienten, die konservativ behandelt werden(Ollson et al. 2013, Lantto et al. 2016).

Die Achillessehne ist die größte und stärkste Sehne des menschlichen Körpers und wird von den Sehnen des Soleus- und des Gastrocnemiusmuskels gebildet, die beide am Fersenbein ansetzen. Risse der Achillessehne treten meist bei Sportarten mit hoher Belastung auf, vor allem bei männlichen Athleten.

Eine wissenschaftliche Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2017 zeigte zwar keine signifikanten Unterschiede zwischen den Ergebnissen der chirurgischen und der konservativen Behandlung, doch war die Rerupturrate bei konservativ behandelten Sehnen höher, und die konservative Behandlung ist je nach Schweregrad der Verletzung möglicherweise nicht für jede Verletzung geeignet. Es gibt jedoch einen eindeutigen Vorteil eines beschleunigten Rehabilitationsprogramms, das eine frühe Mobilisierung gegenüber einer Ruhigstellung beinhaltet, wie von Brumann et al. (2014).

In der ersten Phase nach der Operation, die in der Regel etwa zwei Wochen dauert, sollte das Ziel darin bestehen, den Patienten über den zu erwartenden Verlauf richtig aufzuklären. Stellen Sie sicher, dass die Wunde gut verheilt und die Schwellung unter Kontrolle ist. Der Patient wird wahrscheinlich einen Gehstiefel mit 30° Plantarflexion tragen, sollte aber in der Lage sein, mit vollem Gewicht zu gehen. Ihr Ziel ist es, die umliegenden Muskeln zu stärken.

Schauen wir uns also an, wie das aussehen könnte:

Wenn der Patient in Ruhe keine Schmerzen hat und die Schwellung nicht zunimmt, kann er zu einer größeren Beweglichkeit des Knöchels übergehen. In der zweiten Phase, die bis zu drei Wochen dauern kann, sollte Ihr Ziel sein, eine neutrale Knöchelposition und eine volle Plantarflexion zu erreichen. Achten Sie darauf, dass die Wunde gut heilt und die Schwellung weiter zurückgeht, und arbeiten Sie an der Wiederherstellung eines normalen Gangbildes. Sie können weiterhin die Übungen aus Phase 1 laden. In Phase 2 werden wir uns jedoch stärker auf den Knöchel konzentrieren.

Die 3. Phase - Reha nach Achillessehnenriss -, die bis zu 9 Wochen dauern kann, zielt auf die Wiederherstellung der vollen Funktion des Winkels in Bezug auf den Bewegungsumfang ab. Propriozeption, Gleichgewicht und Koordination sowie weitere Kraftsteigerung zur Vorbereitung auf eine mögliche sportartspezifische Reha.

Schauen wir uns also an, welche Art von Übungen man hier machen könnte:

Möchten Sie mehr über Achillessehnenrisse erfahren? Sehen Sie sich die folgenden Ressourcen an:

 

Referenzen

ARNER, ORED, A. Lindholm, und S. R. Orell. "Histologische Veränderungen bei subkutaner Ruptur der Achillessehne; eine Studie über 74 Fälle". Acta Chirurgica Scandinavica 116.5-6 (1959): 484-490.
Ganestam, Ann, et al. "Steigende Inzidenz der akuten Achillessehnenruptur und ein deutlicher Rückgang der chirurgischen Behandlung von 1994 bis 2013. Eine landesweite Registerstudie mit 33.160 Patienten". Kniechirurgie, Sporttraumatologie, Arthroskopie 24.12 (2016): 3730-3737.

Giddings, Virginia L., et al. "Belastung des Fersenbeins beim Gehen und Laufen". Medizin und Wissenschaft in Sport und Bewegung 32.3 (2000): 627-634.

Järvinen, Tero AH, et al. "Achillessehnenerkrankungen: Ätiologie und Epidemiologie". Kliniken für Fuß und Sprunggelenk10.2 (2005): 255-266.

Kraemer, Robert, et al. "Analyse von erblichen und medizinischen Risikofaktoren bei Achillessehnen-Tendinopathie und Achillessehnen-Rupturen: eine Matched-Pair-Analyse". Archiv für Orthopädie und Unfallchirurgie 132.6 (2012): 847-853.

Lantto, Iikka, et al. "Eine prospektive, randomisierte Studie zum Vergleich von chirurgischen und nicht-chirurgischen Behandlungen von akuten Achillessehnenrissen". Die amerikanische Zeitschrift für Sportmedizin 44.9 (2016): 2406-2414.

Maffulli, N. (1998). Die klinische Diagnose eines subkutanen Risses der Achillessehne. Die amerikanische Zeitschrift für Sportmedizin, 26(2), 266-270.

McQuillan, Regina, und Paul Gregan. "Sehnenruptur als Komplikation einer Kortikosteroidtherapie". Palliativmedizin 19.4 (2005): 352-353.

Moon Y, Choi KY, Ahn JH.  "Akute Achillessehnenruptur".  Arthrosc Orthop Sports Med (2017): 59-65

Ochen, Yassine, et al. "Operative Behandlung versus nicht-operative Behandlung von Achillessehnenrissen: systematische Überprüfung und Meta-Analyse" bmj 364 (2019): k5120.

Olsson, Nicklas, et al. "Stabile chirurgische Reparatur mit beschleunigter Rehabilitation versus nicht-chirurgische Behandlung bei akuten Achillessehnenrissen: eine randomisierte kontrollierte Studie". Die amerikanische Zeitschrift für Sportmedizin 41.12 (2013): 2867-2876.

Seeger, John D., et al. "Achillessehnenruptur und ihr Zusammenhang mit Fluorchinolon-Antibiotika und anderen potenziellen Risikofaktoren in einer betreuten Population". Pharmakoepidemiologie und Arzneimittelsicherheit15.11 (2006): 784-792.

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