Einführung

Da neuere Studien, die eine chirurgische und eine nicht-chirurgische Behandlung der Achillessehnenruptur verglichen haben, keine Unterschiede bei den funktionellen Ergebnissen ergaben, wird die letztere Methode zunehmend untersucht. Es ist jedoch nur wenig darüber bekannt, wie sich verschiedene nicht-chirurgische Rehabilitationsmaßnahmen auf die Gesamterholung auswirken. Es gibt auch kaum Informationen darüber, ob sie mit einem erhöhten Risiko eines erneuten Sehnenrisses verbunden sind, und genau darum geht es in dieser Studie!

Methoden

Das interessierende Ergebnis war die Rerupturrate nach einer nichtoperativen Behandlung. Weitere relevante Ergebnisse waren die Komplikationsrate (Dekubitus, Knöchelsteifigkeit, nicht verheilte Sehne, tiefe Venenthrombose und Lungenembolie), funktionelle Ergebnisse (Achilles Tendon Rupture Score - ATRS<), Lebensqualität (EQ-5D-5L), Rückkehr zum Sport, Rückkehr an den Arbeitsplatz und der Ressourcenverbrauch (Gesamtkosten für Gesundheit und persönliche soziale Betreuung). Die verschiedenen Rehabilitationsprogramme umfassten eine frühzeitige Vollbelastung (Beginn der Vollbelastung innerhalb von 4 Wochen nach der Achillessehnenruptur) im Vergleich zur Nichtbelastung und eine frühzeitige Bewegung des Sprunggelenks (Beginn der Bewegung des Sprunggelenks innerhalb von 4 Wochen nach der Achillessehnenruptur) im Vergleich zur Ruhigstellung des Sprunggelenks.

Ergebnisse

8 RCTs, die zwischen 1992 und 2020 veröffentlicht wurden, wurden einbezogen und lieferten Daten für 978 Patienten, die 9-54 Monate lang beobachtet wurden (78 % Männer, Durchschnittsalter 46,1 Jahre (Spanne 21-79 Jahre)). Das Risiko der Verzerrung ergab insgesamt gute Ergebnisse. Allerdings wurde nur in 4 von 8 Studien die Bewertung der Ergebnisse in angemessener Weise verblindet. In 2 Studien wurden die Daten selektiv angegeben. In keiner Studie wurden Teilnehmer oder Ärzte verblindet, doch diese systematische Überprüfung ergab, dass dies letztendlich nicht möglich war (totale Ruhigstellung in einem Gipsverband gegenüber einer abnehmbaren Funktionsschiene).

In den eingeschlossenen Studien wurden drei verschiedene Rehabilitationsmaßnahmen ermittelt:

1. Frühzeitige Gewichtsbelastung mit funktioneller Bewegung des Sprunggelenks
2. Frühzeitige Gewichtsbelastung ohne funktionelle Bewegung des Sprunggelenks
3. Ruhigstellung des Sprunggelenks bei Nichtbelastung.

Bei allen Ergebnissen wurden keine Unterschiede festgestellt, wenn die frühe Gewichtsbelastung mit oder ohne funktionelle Bewegung des Knöchels mit der Ruhigstellung des Knöchels ohne Gewichtsbelastung verglichen wurde. Untergruppenanalysen ergaben keine signifikanten Unterschiede zwischen den 3 Rehabilitationsbehandlungen. Eine frühzeitige Gewichtsbelastung mit funktioneller Knöchelbewegung war im Vergleich zu einer Ruhigstellung des Knöchels ohne Gewichtsbelastung mit geringeren durchschnittlichen Kosten von 103 £ verbunden, allerdings wurde dies nur in einer Studie untersucht, und das Konfidenzintervall umfasst 0 (95 % CI: -289 bis 84) und sollte daher nicht als echter Unterschied interpretiert werden.

Talk nerdy to me

In dieser systematischen Übersicht sind mehrere positive Aspekte zu verzeichnen. Zunächst wurde eine strenge systematische Überprüfung gemäß den PRISMA-Richtlinien mit einem prospektiv registrierten Protokoll durchgeführt. Das Cochrane Risk of Bias Tool wurde zur Bewertung der Verzerrungen verwendet und zeigte insgesamt gute Ergebnisse. Die Studie analysierte die Daten nach dem Intention-to-Treat-Prinzip und verwendete ein Modell mit zufälligen Effekten. Die Heterogenität wurde bewertet und bei allen Ergebnissen außer einem (Komplikationsrate, I-Quadrat=57%) als gering eingestuft. Die Untergruppenanalyse für dieses Ergebnis ergab eine akzeptable Heterogenität, so dass das Fehlen eines Unterschieds zwischen den Untergruppen entsprechend interpretiert werden kann. Die Egger- und Begg-Tests ergaben keinen Hinweis auf eine Publikationsverzerrung. Die Auswahl der Studien war nicht auf die englische Sprache beschränkt, so dass davon ausgegangen werden kann, dass die Ergebnisse nicht durch die Sprache beeinflusst wurden.

Diese Studie weist nur wenige Einschränkungen auf, über die jedoch deutlich berichtet wurde. Die Art der Sportart und die Art der Arbeit waren bei den Analysen zur Rückkehr zum Sport bzw. zur Rückkehr zur Arbeit nicht einheitlich. Dies könnte ein Problem darstellen, da die Schlussfolgerungen dadurch unsicherer werden könnten. Zweitens wurden der ATRS und der EQ-5D-5L nur in 3 bzw. 2 Studien untersucht, so dass es möglich ist, dass ein statistischer Fehler vom Typ II die Ergebnisse beeinflusst hat (was bedeutet, dass der Test aufgrund einer unzureichenden Analyse nicht in der Lage war, einen echten Unterschied festzustellen).

Botschaften zum Mitnehmen

Da keine Unterschiede zwischen Belastung oder Nicht-Belastung und zwischen funktioneller Knöchelbewegung oder Knöchelimmobilisierung festgestellt wurden, kann der Schluss gezogen werden, dass Belastung und funktionelle Knöchelbewegung in die Rehabilitation von Achillessehnenrissen einbezogen werden sollten. Insbesondere für den primären Endpunkt kann man zuversichtlich sein, dass eine frühzeitige Gewichtsbelastung und funktionelle Bewegung des Sprunggelenks keinen Einfluss auf die Rerupturrate hat. In Bezug auf die anderen Ergebnisse können wir mit Sicherheit sagen, dass eine frühe Belastung und eine funktionelle Bewegung des Sprunggelenks nicht zu mehr Komplikationen führen. Wir können davon ausgehen, dass die frühe Gewichtsbelastung keinen negativen Einfluss auf die Lebensqualität, die Rückkehr zum Sport, die Rückkehr zur Arbeit und die funktionellen Ergebnisse hat. Dies sollte jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, da die Heterogenität und die Möglichkeit einer zu geringen Leistungsfähigkeit der Analyse die Schlussfolgerungen beeinflusst haben könnten.

Eine frühzeitige Belastung kann nicht nur die Fähigkeit der Patienten zur Selbstversorgung verbessern, sondern auch eine schwere Atrophie verhindern, die bei einer vollständigen Ruhigstellung auftritt. Daher könnte sie auch für den Reparaturprozess wichtig sein, da die mechanische Belastung durch Gewichtsbelastung und Bewegung des Sprunggelenks dazu beitragen kann, die Fibroblasten und Tenozyten in der geschädigten Sehne angemessen zu reorganisieren. Infolgedessen ist mit einer besseren Sehnenreparatur und einem geringeren Kraftverlust zu rechnen, was sich erheblich auf die (Dauer des) Genesungsprozesses auswirken kann.

Referenz

Dai W, Leng X, et al. Rehabilitationsprogramm für die nichtoperative Behandlung einer Achillessehnenruptur: Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse von randomisierten kontrollierten Studien. J Sci Med Sport. 2021 Jun;24(6):536-543. doi: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/