Durum Lomber 3 Şubat 2023

Lomber Radiküler Sendrom | Fizyoterapistler için Tanı ve Tedavi

Lomber Radiküler Sendrom

Lomber Radiküler Sendrom | Tanı ve Tedavi

Giriş ve Epidemiyoloji

Lomber radiküler sendrom
Lomber radiküler sendrom, lomber omurga ve sakrumda radiküler ağrı ve/veya radikülopati belirtilerini kapsayan şemsiye bir terimdir. Literatürde "radiküler ağrı" ve "radikülopati" eş anlamlı olarak kullanılsa da aynı şey değildir. Radiküler ağrı, "bir dorsal kök veya gangliyonundan kaynaklanan ektopik deşarjlar tarafından uyarılan ağrı" olarak tanımlanır. En yaygın neden olan disk herniasyonu (hernia nucleus pulposus, HNP) ve etkilenen sinirin enflamasyonu kritik patofizyolojik süreç gibi görünmektedir. Radikülopati bir başka, farklı bir durumdur. Bir spinal sinir veya kökleri boyunca iletimin engellendiği nörolojik bir durumdur(Bogduk ve ark. 2009). Bu durum duyu kaybı (hipoestezi veya anestezi), motor kayıp (parezi veya atrofi) veya bozulmuş refleksler (hiporefleksi) gibi nörolojik fonksiyon kaybının objektif belirtilerine yol açar. Disk herniasyonları lumbosakral radiküler ağrının en yaygın nedeni olduğu için (%90, Koes ve ark. 2007), etraflarındaki gerçeklere ve kurgulara daha yakından bakalım:

L4-L5 ve L5-S1 seviyelerinde fıtıklaşmış disk prevalansı en yüksektir ve her iki seviye de tüm vakaların %45'ini oluşturmaktadır. Bunun nedeni, statik ve kinetik kuvvetlerin bu iki seviyede en yüksek olmasıdır. Ayrıca, L3-L4 seviyelerindeki fıtıkların daha az yaygın olduğu (%5), bunu L2-L3 ve L1-L2 seviyelerinde daha da düşük bir prevalansın izlediği bildirilmektedir (Schaafstra ve ark. 2015). L4-L5 arasında bir disk herniasyonu olması durumunda L5 sinir kökü sıkışacak ve L5-S1 durumunda ise S1 sinir kökü etkilenecektir. Bunun nedeni, diskus fıtıklarının çoğunun mediolateral prolapsuslar olarak ortaya çıkmasıdır:

Epstein ve diğerleri. (2002) lateral disk herniasyonlarını ayrıntılı olarak incelemişlerdir. Yazarlara göre, uzak lateral disk herniasyonları tüm lomber disk herniasyonlarının %7-12'sini temsil eder ve genellikle orijin disk aralığının süperolateraline göç etmiş serbest fragmanları içerir. Uzak lateral disk herniasyonu aynı seviyeden çıkan sinir kökünü sıkıştırır; bu, aşağıdaki seviyeden çıkan sinir kökünü etkileyen klasik mediolateral disk kompresyonunun tersidir (yukarıdaki resme bakınız). En sık L3-L4 veya L4-L5 seviyelerinde ve ardından L5-S1'de uzak lateral disk herniasyonlarına rastlanır.
Uzak lateral disk hernisi olan hastalar tipik olarak ellili yaşların ortalarında olup yaşları 50-78 arasında değişmektedir ve genellikle lateral kompartmandaki dorsal sinir kökü ganglionunun tehlikeye girmesi nedeniyle ilişkili aşırı radiküler ağrı bildirmektedirler. Bacak ağrısı genellikle aralıksız olurken sırt ağrısı genellikle minimaldir.

Servikal omurgaya benzer şekilde, bir sinir kökü de hipertrofik faset eklemleri, bir disk çıkıntısı, omur gövdesinde spondilotik spuring veya bu faktörlerin bir kombinasyonu arasında sıkışabilir. Bu durumlarda, diğerlerinin yanı sıra bir sonraki ünitede ele alacağımız lateral stenozdan bahsediyoruz. Radiküler ağrının daha az olası diğer nedenleri tümörler, sinovyal kistler, enfeksiyon, vasküler anormallikler veya bir sonraki ünitede ele alacağımız spinal stenoz olabilir. Tarama bölümünde bu kırmızı bayraklardan bazılarını nasıl tanıyacağınızı öğreneceksiniz.

Öğrendiklerini beğendin mi?

Bir kursu takip edin

  • İstediğiniz yerden, istediğiniz zaman ve istediğiniz hızda öğrenin
  • Ödüllü bir ekipten interaktif online kurslar
  • Hollanda, Belçika, ABD ve İngiltere'de CEU/CPD akreditasyonu

Klinik Sunum ve Muayene

İşaretler ve Belirtiler

Diğer patolojilere benzer şekilde, lumbosakral radiküler sendrom olasılığını değerlendirirken kapsamlı bir hasta öyküsü sizi doğru yöne yönlendirebilir. Vroomen ve ark. (2002), lumbosakral radiküler sendromu teşhis etmek için doğrulukları açısından hasta öyküsü sırasında farklı maddeleri değerlendirmişlerdir. Aşağıdaki maddelerin disk herniasyonuna bağlı lumbosakral radiküler sendrom için tanısal olduğunu tespit etmişlerdir:

Lomber radiküler sendrom belirti ve semptomları

Muayene

Hastadan öykü aldıktan sonra, hastanızın lumbosakral radiküler sendromdan muzdarip olduğuna dair ICD (Uluslararası Hastalık Sınıflandırması) hipotezini oluşturmuş olabilirsiniz.  Daha sonra hipotezleri dışlamak veya doğrulamak için fiziksel testler yaparak klinik belirsizliğinizi daha da azaltabilirsiniz. İlk test bataryası radiküler ağrı ve/veya parestezinin yeniden üretilmesine veya hafifletilmesine odaklanır:

L2-L4 sinir köklerinin etkilendiğinden şüpheleniyorsanız, daha yüksek lomber sinir köklerini zorlamak için Yüzükoyun Diz Bükme Testi yapmanız gerekir:

Lumbosakral radiküler sendromun varlığını doğrulamak için daha spesifik bir test çapraz SLR'dir:

Lomber radiküler sendromu teşhis etmek için diğer ortopedik testler şunlardır:

Muayenenizin ikinci bölümünde, hiporefleksi, hipoestezi ve pareziyi değerlendiren radikülopati varlığı ve derecesine odaklanan bir nörolojik muayene yapmalısınız:

Dermatom testine ilişkin aşağıdaki video Amerikan Omurilik Yaralanmaları Derneği (ASIA) formundan derlenmiştir:

Lee ve diğerleri. (2008) literatürü değerlendirmiş ve deneysel olarak en güvenilir olduğunu düşündükleri 5 makalenin yayınlanmış verilerine dayanarak bileşik bir dermatom haritası oluşturmuşlardır. Haritaları şöyle görünüyor:

Lee ve ark. dermatom haritası

Dermatom haritalarının güvenilirliği hakkında pek çok tartışma devam etmektedir. Bu konuda daha fazla bilgi edinmek istiyorsanız blog makalelerimize ve araştırma incelemelerimize göz atın:

Alt ekstremite miyotomlarını aşağıdaki videoda açıklandığı gibi test edebilirsiniz:

Sinir kökü sıkışmasının bel fıtığından başka altta yatan nedenleri de olabileceğini unutmayın. Bunun da ötesinde, proksimal bacağa yayılan ağrı, radiküler ağrı yerine sevk edilen ağrı da olabilir. Daha fazla bilgi için aşağıdaki videolara göz atın:

HER FIZYOTERAPISTIN USTALAŞMASI GEREKEN 5 TEMEL MOBILIZASYON / MANIPÜLASYON TEKNIĞI

Ücretsiz manuel terapi kursu
Öğrendiklerini beğendin mi?

Bir kursu takip edin

  • İstediğiniz yerden, istediğiniz zaman ve istediğiniz hızda öğrenin
  • Ödüllü bir ekipten interaktif online kurslar
  • Hollanda, Belçika, ABD ve İngiltere'de CEU/CPD akreditasyonu

Tedavi

Her zaman olduğu gibi, tedavi hastanın öyküsünün alınması ve muayenesinden elde edilen bulgulara dayanmalıdır. Amaç, tedaviden etkilenebilecek değiştirilebilir olumsuz prognostik faktörlere odaklanmaktır. Doğrudan olumlu yönde etkileyebileceğimiz faktörler yüksek düzeyde ağrı, sakatlık, hareket açıklığı ve eklem hareketliliğinin azalmasıdır. Tavsiye ve eğitim yoluyla doğrudan, aynı zamanda tedavi yoluyla dolaylı olarak etkilenebilecek faktörler hareketle ilgili korku, felaket düşüncesi ve pasif başa çıkmadır.
Prognostik faktörler listesini gözden geçirirseniz, etkileyemeyeceğimiz ya da çok az etkileyebileceğimiz birkaç faktör olduğunu görebilirsiniz. Bir hasta baskın psikososyal faktörler veya işle ilgili faktörlerle başvurursa, Zwart ve ark. (2021), psikologlar veya iş rehabilitasyonu konusunda uzmanlaşmış bir fizyoterapist gibi diğer tıp uzmanlarıyla iletişime geçmeyi düşünmenizi tavsiye etmektedir.

Etkili tedaviler hakkında kanıtlar ne diyor?
Şaşırtıcı gelebilir, ancak lumbosakral radiküler sendrom için konservatif tedavi seçeneklerinin etkinliğine dair kanıtlar son derece azdır. Luijsterburg ve ark. (2008) fizyoterapinin 3, 6, 12 ve 52. haftalarda ağrı ve sakatlık açısından pratisyen hekim tarafından verilen genel bakımdan daha etkili olmadığını bulmuşlardır. Bununla birlikte, fizyoterapinin özellikle ilk konsültasyon sırasında ciddi engellilik bildiren hastalarda global algılanan etki açısından etkili olduğuna dair göstergeler vardı. Ayrıca, tarafından yapılan sistematik bir inceleme Fernandez ve ark. (2015) bulundu egzersiz yaşayan hastalar için aktif kalma tavsiyesine kıyasla kısa vadede bacak ağrısı üzerinde küçük, üstün etkiler sağlar. Siyatik. Ancak bu küçük etki uzun vadede ortadan kalkmıştır. Albert ve diğerleri. (2012 ) semptomlara yönelik egzersizler, bilgilendirme ve aktif kalmaya yönelik tavsiyeler ile sahte egzersizler, bilgilendirme ve aktif kalmaya yönelik tavsiyeleri karşılaştırmıştır. Müdahale grubunun, 4.8 tedavi sonrasında, global değerlendirme, fonksiyonel durum, ağrı, mesleki durum ve klinik bulgular açısından sahte gruba kıyasla klinik olarak anlamlı üstün sonuçlar elde ettiğini bulmuşlardır.

Paatelma ve ark. (2008) bel ağrısı olan hastalarda ortopedik manuel terapi, McKenzie ve aktif kalma tavsiyelerini karşılaştırmıştır. Her üç grup da 3. ayda eşit derecede iyileşirken, McKenzie grubu 6. ayda ve 1. yılda sırt, bacak ağrısı ve engellilik açısından "aktif kal" grubundan önemli ölçüde daha iyi performans göstermiştir. Manuel terapi ile McKenzie yöntemi arasında bir fark bulunmamıştır.

Ye ve diğerleri. (2015) lomber disk hernisi olan hastalarda lomber omurga stabilizasyon egzersizlerini genel egzersizlerle karşılaştırmıştır. Her iki grup da egzersizden 3 ve 12 ay sonra tedavi öncesine kıyasla ağrı ve engellilik skorlarında anlamlı bir azalma göstermiştir. Stabilizasyon grubu, genel egzersiz grubuna kıyasla, egzersizden 12 ay sonra bel ağrısı ve sakatlık ortalama puanında önemli bir azalma göstermiştir. Ne yazık ki yazarlar, aktif kalmayı tavsiye etmenin etkilerini karşılaştırmak için üçüncü bir kontrol grubu kullanmamışlardır.

Neto ve diğerleri. (2017) sağlıklı ve bel ağrılı popülasyonlarda alt vücut kadran nöral mobilizasyonunun etkileri üzerine sistematik bir inceleme ve meta-analiz gerçekleştirmiştir. Bel ağrısı olan hastalarda nöral mobilizasyonun esnekliği artırmada orta düzeyde, ağrı ve sakatlığı azaltmada ise büyük etki boyutları bulmuşlardır. Sistematik bir inceleme ve meta-analiz Basson ve diğerleri. (2017) nöropatik bileşeni olan kas-iskelet sistemi rahatsızlıklarında nöral mobilizasyonun etkinliğine odaklanmıştır. Kronik bel ağrısı olan hastalarda ağrının arttığını ve engelliliğin azaldığını tespit etmişlerdir. Lumbosakral radiküler sendromu olan hastalar sıklıkla fleksiyon ile semptomların provoke olduğunu bildirmektedir. Bu nedenle, SLR kaydırıcı ile nörodinamik tekniklerle başlanmasını ve ardından SLR gerdiricinin kullanılmasını öneriyoruz. Hastanın bacak ağrısı azaldığında veya yok denecek kadar azaldığında ve fleksiyonu tolere edebildiğinde, Slump tekniği kullanılabilir, yine slider ile başlanır, ardından gergi tekniği uygulanır.

 

Akut fazdan sonra, hastalar genellikle kalıcı sırt ağrısı yaşar, ancak artık bacak ağrısı olmaz. Bu genellikle başlangıçta yararlı olan ancak uzun vadede zararlı olabilecek öğrenilmiş koruyucu davranışların (fleksiyondan ve bel kaslarının birlikte kasılmasından kaçınmak gibi) bir sonucudur. Kapsamlı yeniden güvence ve açıklamanın yanı sıra, aşağıdaki egzersizler hastanın korkudan kaçınma davranışına meydan okumak ve sırtlarına olan güveni yeniden tesis etmek için yararlı olabilir:

Cerrahi tedavi
Yani bel fıtığı ve siyatik mutlaka ameliyat olunması gerektiği anlamına gelmez. Hollanda'da lumbosakral radiküler sendromu olan hastaların yaklaşık %5-15'i ameliyat olmaktadır. Peki ameliyat ne kadar etkilidir? Tarafından yapılan sistematik bir inceleme Jacobs ve diğerleri. (2011 ) konservatif tedavi ve cerrahinin 1 ve 2 yıl sonra eşit derecede etkili olduğunu göstermiştir. Ameliyatın sunabileceği tek avantaj, 6-12 haftalık radiküler ağrısı olan hastalarda ağrının daha hızlı giderilmesidir. Clark ve diğerleri. (2019 ) daha yeni bir sistematik inceleme daha yapmış ve aynı sonuca ulaşmıştır: "Cerrahi olmayan müdahalelerle karşılaştırıldığında, cerrahi muhtemelen kısa ve orta vadede ağrıyı azaltmakta ve işlevi iyileştirmektedir, ancak bu fark uzun vadede devam etmemektedir". Bununla birlikte, İngiltere'deki NICE kılavuzlarının önerdiği gibi, ağrının giderilmesi için öncelikle NSAID'ler, zayıf opioidler veya epidural enjeksiyonlar gibi diğer seçenekler değerlendirilmelidir.
Ameliyat veya sadece zaman genellikle hastanın bacak ağrısını iyileştirirken, gördüğümüz birçok hasta sırt ağrılarını iyileştirmekte başarısız oluyor. Bu vakalarda, klinisyenler olarak bizlerin temel rolü muhtemelen eğitim ve güvence sağlamak ve hastaların sırtlarına olan güvenlerini yeniden kazanmalarına yardımcı olmaktır. Bu, eğilmek gibi hareketle ilgili belirli korkulara meydan okumak için kademeli bir etkinlik veya kademeli maruz kalma programı (yukarıdaki videoya bakın) ile yapılabilir.
Lomber radiküler sendrom hakkında daha fazla bilgi edinmek ister misiniz? Ardından blog makalelerimize ve araştırma incelemelerimize göz atın:

 

 

Referanslar

Albert, H. B., & Manniche, C. (2012). Şiddetli siyatik hastaları için sistematik aktif konservatif tedavinin etkinliği: tek kör, randomize, klinik, kontrollü bir çalışma.

Bogduk, N. (2009). Sırt ağrısı, sevk edilen ağrı ve radiküler ağrının tanımları ve fizyolojisi üzerine. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Clark, R., Weber, R. P., & Kahwati, L. (2020). Lomber radikülopatinin cerrahi tedavisi: sistematik bir derleme. Genel Dahiliye Dergisi35, 855-864.

Epstein, N. E. (2002). Foraminal ve uzak lateral lomber disk hernileri: cerrahi alternatifler ve sonuç ölçümleri. Omurilik, 40(10), 491-500.

Fernandez, M., Hartvigsen, J., Ferreira, M. L., Refshauge, K. M., Machado, A. F., Lemes, Í. R., ... & Ferreira, P. H. (2015). Siyatik tedavisinde aktif kalma veya yapılandırılmış egzersiz tavsiyesi. Spine, 40(18), 1457-1466.

Jacobs, W. C., van Tulder, M., Arts, M., Rubinstein, S. M., van Middelkoop, M., Ostelo, R., ... & Peul, W. C. (2011). Lomber disk hernisine bağlı siyatiğin konservatif tedavisine karşı cerrahi: sistematik bir derleme. Avrupa Omurga Dergisi20, 513-522.

Koes, B. W., Van Tulder, M. W., & Peul, W. C. (2007). Siyatik tanı ve tedavisi. Bmj, 334(7607), 1313-1317.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). İnsan dermatomlarına kanıta dayalı bir yaklaşım. Klinik Anatomi: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists, 21(5), 363-373.

Luijsterburg, P. A., Verhagen, A. P., Ostelo, R. W., Van Den Hoogen, H. J., Peul, W. C., Avezaat, C. J., & Koes, B. W. (2008). Siyatik için fizik tedavi artı pratisyen hekim bakımına karşı sadece pratisyen hekim bakımı: 12 aylık takip ile randomize bir klinik çalışma. Avrupa Omurga Dergisi17, 509-517.

NHG-werkgroep Schaafstra A, Spinnewijn WEM, Bons SCS, Borg MAJP, Koes BW, Ostelo RWJG, Spijker-Huiges A, Burgers JS, Bouma M, Verburg-Oorthuizen AFE

Vroomen, P. C. A. J., De Krom, M. C. T. F. M., Wilmink, J. T., Kester, A. D. M., & Knottnerus, J. A. (2002). Lumbosakral sinir kökü basısı şüphesi olan hastalarda öykü ve fizik muayenenin tanısal değeri. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 72(5), 630-634.

Ye, C., Ren, J., Zhang, J., Wang, C., Liu, Z., Li, F., & Sun, T. (2015). Lomber disk herniasyonu olan genç erkek hastalarda lomber omurga stabilizasyon egzersizi ile genel egzersizin 1 yıllık takip sonrasında karşılaştırılması. Uluslararası klinik ve deneysel tıp dergisi, 8(6), 9869.

Öğrendiklerini beğendin mi?

Bir kursu takip edin

  • İstediğiniz yerden, istediğiniz zaman ve istediğiniz hızda öğrenin
  • Ödüllü bir ekipten interaktif online kurslar
  • Hollanda, Belçika, ABD ve İngiltere'de CEU/CPD akreditasyonu
Çevrimiçi Kurs

Nihayet! Hayatınızın Yıllarını ve Binlerce Euro'yu Harcamadan Sadece 40 Saatte Omurga Hastalıklarının Tedavisinde Nasıl Uzmanlaşırsınız - Garantili!

Daha Fazla Bilgi
Fizyoterapi online kursu
Tendon kursu
Yorumlar

Müşterilerin bu kurs hakkında söyledikleri

ÜCRETSİZ uygulamamızı indirin