Ellen Vandyck
Araştırma Müdürü
Fizyoterapistler olarak, sırt ağrısı olan birçok hastadan sevk alıyoruz. Bunların çoğu spesifik değildir ancak bazı durumlarda spesifik bir patoloji mevcut olabilir. Disk herniasyonları en sık bel omurgasında meydana gelir ve bacaktan aşağı yayılan nörolojik semptomlarla ilişkili olabilir. Bu durum, kişinin günlük ve işle ilgili faaliyetlere katılma becerisini sınırlar. Buna karşı koymak için genellikle fizyoterapi reçete edilir. Disk hernisi olan hastalara sunulabilecek birçok seçenek vardır ve motor kontrol egzersizleri de bunlar arasındadır. Motor kontrol egzersizlerinin amacı, lomber omurganın yüklenmesini optimize etmek için omurganın stabilize edici kaslarını aktive etmektir. Multifidus, transversus abdominis ve pelvik taban kasları gibi gövdenin derin kasları işe alınır. Motor kontrol egzersizleri bel ağrısında çalışılmıştır, ancak bugüne kadar lomber disk hernisi hastalarında bu egzersizleri inceleyen herhangi bir meta-analiz yapılmamıştır.
Bu çalışmada, semptomatik lomber disk hernisi olan hastalarda motor kontrol egzersizlerinin fizyoterapist liderliğindeki müdahaleler, cerrahi ve plasebo/şam tedavisi gibi diğer yaygın müdahalelere kıyasla etkinliği incelenmiştir. Motor kontrol egzersizlerini genel egzersizler, transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), cerrahi, plasebo/sham, minimalist veya hiçbir müdahale yapılmaması gibi diğer yaygın müdahalelerle karşılaştıran klinik çalışmaları dahil etmek için sistematik bir inceleme yapılmıştır. Hedef popülasyon, lomber disk herniasyonunun neden olduğu sevk edilen bacak ağrısı (bel ağrısı ile birlikte veya bel ağrısı olmaksızın) olan yetişkinlerdir. Bu çalışma için yalnızca gerçek fıtıklar uygun bulunmuştur, dolayısıyla disk bulgingleri dahil edilmemiştir. Motor kontrol egzersizlerinin etkinliği ağrı ve fonksiyonel durum sonuçları açısından incelenmiştir.
Bu çalışmanın sonuçları sırasıyla ağrı ve fonksiyonel durum için ortalama ve standart ortalama farkları olarak ifade edilmiştir. Minimal önemli farklar, ağrı için ortalama 15 ve fonksiyonel durum için ortalama 10 fark olarak tanımlanmıştır. Negatif bir etki büyüklüğü, MCT'nin karşılaştırma terapisinden daha faydalı olduğunu, yani katılımcıların daha az ağrıya veya daha az fonksiyonel kısıtlamaya sahip olduğunu gösterir.
Medyan 10 aylık bir süre boyunca toplam 861 hastayı inceleyen on altı çalışma meta-analize dahil edilmiştir. Katılımcıların yaşları 29-65 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 54,38 (+/-9,81) yıldı.
Sonuçlar, cerrahi bir prosedür geçiren ve geçirmeyen katılımcılar olarak alt gruplara ayrılmıştır. Ameliyat olan ve motor kontrol egzersizleri yapan hastalarda ağrının azaltılması göz önüne alındığında, diğer egzersiz türlerine kıyasla kısa vadede ağrı düzeylerinde iyileşme sağlanmıştır (MD -8,40 (%95 GA -13,15 ila -3,66)), ancak bu etki orta ve uzun vadede yetersiz kalmıştır (orta vadeli MD -9,92 (-19,09 ila -0,76); uzun vadeli MD -4,00 (-14,49 ila 6,49)). Yine de orta vadede elde edilen sonuçlar önemlidir. Motor kontrol egzersizleri, orta ve uzun vadede fizyoterapist liderliğindeki diğer müdahalelerden daha iyi değildi (orta vadeli MD -5,88 (-20,63 ila 8,87); uzun vadeli MD-0,12 (-7,88 ila 10,24)). Lomber disk herniasyonu nedeniyle daha önce ameliyat geçirmiş olanlarda uzun vadede ameliyata kıyasla eşit ağrı rahatlaması sağlar (MD -1.20 (-13.66 ila 11.26)). Kısa vadede, motor kontrol egzersizleri hiçbir müdahalenin yapılmadığı veya minimalist müdahalenin yapıldığı ya da hastanın kendi kendini idare ettiği durumlara kıyasla klinik açıdan önemli ağrı rahatlaması sağlamıştır, ancak sonuçlar kesin değildir. Ancak, güven aralığına bakıldığında, sonuçların yetersiz olmasından ziyade anlamlı olmadığını söyleyebilirim (MD -19.50 (-41.77 ila 2.76)). Yazarlar, "orta ve uzun vadede, bulguların motor kontrol egzersizinin minimal müdahale, kendi kendine yönetim veya hiçbir müdahalede bulunmama ile karşılaştırıldığında anlamlı olmayan ağrı azalması ile sonuçlandığını gösterdiğini" belirtmektedir. Ancak güven aralıklarına baktığımızda, farkların anlamlı olmadığını ve dolayısıyla klinik olarak da anlamlı olmadığını görüyoruz: (orta vadeli MD 5.03 (-3.84 ila 13.90); uzun vadeli MD 1.18 (-7.88 ila 10.24)).
Fonksiyonel duruma bakıldığında, yazarlara göre, motor kontrol egzersizleri kısa ve orta vadede diğer egzersiz türleriyle karşılaştırıldığında sonuçlar yetersizdir (kısa vadeli SMD -0,95 (-1,32 ila -0,58); orta vadeli SMD -0,77 (-1,32 ila -0,22). Klinik olarak anlamlı olmasa da, buradaki farklılıklar istatistiksel olarak anlamlıdır, bu nedenle burada kanıtları neden yetersiz olarak nitelendirdiklerini tam olarak anlamıyorum. Uzun vadede, motor kontrol egzersizlerinin diğer egzersiz türlerinden daha iyi olduğu -2,49 (-3,19 ila -1,78) SMD ile görülmüştür. Diğer fizyoterapist liderliğindeki müdahalelerle karşılaştırıldığında, motor kontrol egzersizleri kısa vadede fonksiyonel durumu büyük ölçüde iyileştirmede istatistiksel ve klinik olarak daha iyiydi (SMD -2.30 (-2.69 ila -1.64)). Yazarlar, orta ve uzun vadede kanıtların yetersiz olduğunu, ancak güven aralıklarında görüldüğü gibi kanıtların anlamlı olmadığını belirtmektedir (orta vadeli SMD -0,14 (-0,75 ila 0,48); uzun vadeli SMD 0,08 (-0,31 ila 0,46)). Motor kontrol egzersizleri uzun vadede cerrahiye eşittir (SMD -0,30 (-0,82 ila 0,23)). Ancak kısa vadede, motor kontrol egzersizleri hiçbir müdahaleye, minimalist müdahaleye veya kendi kendine yönetime (SMD -1.34 (-1.87 ila -0.81)) kıyasla işlevi artırmada daha iyi performans göstermektedir.
Ameliyat geçirmeyen hastalarda, TENS ile karşılaştırıldığında motor kontrol egzersizleri yapıldığında ağrıda klinik ve istatistiksel olarak büyük bir azalma görülmüştür (ortalama fark -28,85, %95 GA -40,04 ila -17,66). Kısa vadede su bazlı veya kara bazlı motor kontrol egzersizleri karşılaştırıldığında ağrının azaltılmasında bir fark bulunmamıştır. Orta ve uzun vadede motor kontrol egzersizleri ile genel egzersiz arasında ağrı yoğunluğu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur, ancak bu fark klinik olarak önemli değildir (orta vade: MD -7,30, %95 GA -14,38 ila -0,22; uzun vadeli: MD -8,20, %95 GA -13,75 ila -2,65).
Ameliyat geçirmeyenlerde fonksiyonel durum göz önüne alındığında, motor kontrol egzersizleri kısa vadede TENS almaya kıyasla fonksiyonun iyileştirilmesinde büyük bir klinik fayda sağlamıştır (SMD -1.98, %95 GA -2.57 ila -1.40). Motor kontrol egzersizleri kısa, orta veya uzun vadede fonksiyonu iyileştirme açısından diğer egzersiz türlerinden üstün değildi (kısa vadeli SMD 0,21 (-0,51 ila 0,93); orta vadeli (SMD 0,04 (-0,46 ila 0,53)). Ancak, güven aralığı uzun vadede SMD'nin anlamlı olduğunu ortaya koymaktadır (SMD -0.83 (-1.35 ila -0.31)). Karada veya suda yapılan motor kontrol egzersizlerinde fonksiyonel durum açısından bir fark bulunmamıştır (SMD 0,37 (-0,46 ila 1,20)).
On dört çalışmanın yüksek yanlılık riski taşıdığına ve iki çalışmanın da inceleme sonucunda varılan sonuçları engelleyen bir miktar yanlılık riski taşıdığına karar verilmiştir. Ayrıca, bulguların sağlamlığı zayıftı ve kanıtların genel kesinliği çok düşük ila düşüktü. Bu da gelecekteki araştırmaların sonuçları büyük olasılıkla değiştireceği anlamına gelmektedir. Lomber disk hernisi olan hastalarda motor kontrol eğitimini kullanabilirsiniz ancak bu tedaviye tek başına güvenmeyin. Bence bu araştırmadan çıkarılması gereken en önemli sonuç, motor kontrol eğitiminin omurga ameliyatı geçiren ya da geçirmeyen bireylerde ağrıyı azaltma ve işlevi iyileştirme konusunda olumlu etkileri olabileceğidir. Diğer egzersiz türleri ile birlikte kullanılabilir ve kullanımı güvenli bir tedavi seçeneğidir. Ameliyat olmayanlarda kazanımlar muhtemelen kısa vadede daha belirgin olacakken, ameliyat olanlarda kazanımlar uzun vadede daha belirgin olacaktır.
Motor kontrol eğitimi ile ilgili ilginç olan şey, birkaç adımda gerçekleştirilmesidir: segmental spinal stabilizasyonu gerçekleştirmeyi öğrenmek, diğer hareketleri gerçekleştirirken gerçekleştirmek, fonksiyonel hareketler ve aktiviteler sırasında ve tüm vücut hareketleri sırasında entegre etmek. Bu şekilde, hastayı farklı fonksiyonel aktivitelere adapte etmek için sırtüstü yatmaktan basit aktivitelere ve nihayetinde günlük yaşamda ihtiyaç duyulan zorlu fonksiyonel hareketlere doğru ilerleyen aşamalı bir yaklaşım kullanılır. Ağrı ve fonksiyonel durumda iyileşmeye neden olan şeyin motor egzersizlerin etkisi olmadığına inanıyorum. Benim görüşüme göre, faydalı etki daha ziyade semptomatik lomber disk hernisi olan hastayı ADL'sine katılımına geri döndürmek için kullanılan aşamalı yaklaşımın sonucudur. Her sakatlıkta olduğu gibi, yavaşça başlayıp sizden çok şey talep eden işlevsel aktivitelere doğru ilerlersiniz, değil mi? Belki de "omurga stabilizasyonu için motor kontrol egzersizleri" şeklindeki kutsal kaseye bağlı kalmanıza gerek yoktur, ancak bu tür bir eğitimi daha çok aşamalı rehabilitasyon ve fonksiyonel aktivitelerin yeniden entegrasyonu ışığında görebilirsiniz. Ne yazık ki birçok çalışma bu ilerlemelere girmemiştir ve belki de bu daha sonraki çalışmalarda yapıldığında iyileştirme için daha fazla alan olabilir.
Çok düşük ila düşük kanıt kesinliği hakkında daha önce bahsettiklerimin dışında, bu incelemenin metodolojisi kurallara uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Sonuçlar sadece lomber disk herniasyonu olan, dolayısıyla nükleus pulposusun anulus fibrozus boyunca yer değiştirdiği hastalarla sınırlandırılmıştır. Dolayısıyla, burada disk çıkıntıları dikkate alınmamıştır; bu sonuçları yorumlarken ve klinik uygulamalarınız için kanıtların etkilerini belirtirken bu hususa dikkat etmeniz önemlidir.
Ameliyat geçiren hastalar, diğer egzersiz türlerine kıyasla kısa ve orta vadede ağrıyı iyileştirmek ve diğer egzersizlere kıyasla kısa, orta ve uzun vadede fonksiyonel durumu iyileştirmek için motor kontrol egzersizleri yapmaktan fayda sağlayabilir. Motor kontrol eğitimi, kısa vadede fizyoterapist liderliğindeki diğer müdahalelerden daha iyi performans gösterir ve hiçbir müdahale yapılmamasından, minimalist bir müdahaleden veya kendi kendine yönetimden daha iyidir.
Hastalar ameliyat olmadığında, motor kontrol eğitimi, TENS'e kıyasla kısa vadede ağrının azaltılmasında ve fonksiyonel iyileşmede büyük etkiler yaratır. Motor kontrol egzersizleri yapmak, orta ve uzun vadede genel egzersize kıyasla ağrıyı daha fazla azaltabilir, ancak kısa, orta ve uzun vadede diğer egzersizlerin sonuçlarına eşittir.
Bununla birlikte, ağrıdaki klinik olarak anlamlı tek azalma, ağrı için önceden tanımlanmış MCID 15'ten daha büyük olan ortalama farktan da görüldüğü gibi, motor kontrol egzersizleri kısa vadede TENS ile karşılaştırıldığında elde edilmiştir. Ne yazık ki, buradaki kanıt düzeyi düşüktür ve bu sonucun sağlamlığı doğrulanmamıştır.
Üniversitede öğrenemeyeceğiniz, bel ağrısı çeken hastalara verdiğiniz bakımı tek kuruş ödemeden anında iyileştirecek5 önemli ders