Lomber Radiküler Sendrom | Tanı ve Tedavi

Giriş ve Epidemiyoloji

Lomber radiküler sendrom, lomber omurga ve sakrumda radiküler ağrı ve/veya radikülopati belirtilerini kapsayan şemsiye bir terimdir. Literatürde "radiküler ağrı" ve "radikülopati" eş anlamlı olarak kullanılsa da aynı şey değildir. Radiküler ağrı, "bir dorsal kök veya gangliyonundan kaynaklanan ektopik deşarjlar tarafından uyarılan ağrı" olarak tanımlanır. En yaygın neden olan disk herniasyonu (hernia nucleus pulposus, HNP) ve etkilenen sinirin enflamasyonu kritik patofizyolojik süreç gibi görünmektedir. Radikülopati bir başka, farklı bir durumdur. Bir spinal sinir veya kökleri boyunca iletimin engellendiği nörolojik bir durumdur (Bogduk ve ark. 2009). Bu durum duyu kaybı (hipoestezi veya anestezi), motor kayıp (parezi veya atrofi) veya bozulmuş refleksler (hiporefleksi) gibi nörolojik fonksiyon kaybının objektif belirtilerine yol açar. Disk hernileri lumbosakral radiküler ağrının en yaygın nedeni olduğu için (%90, Koes ve diğerleri. 2007), etraflarındaki gerçeklere ve kurgulara daha yakından bakalım:

L4-L5 ve L5-S1 seviyelerinde fıtıklaşmış disk prevalansı en yüksektir ve her iki seviye de tüm vakaların %45'ini oluşturmaktadır. Bunun nedeni, statik ve kinetik kuvvetlerin bu iki seviyede en yüksek olmasıdır. Ayrıca, L3-L4 seviyelerindeki fıtıkların daha az yaygın olduğu (%5), bunu L2-L3 ve L1-L2 seviyelerinde daha da düşük bir prevalansın izlediği bildirilmektedir (Schaafstra ve ark. 2015). L4-L5 arasında bir disk herniasyonu olması durumunda L5 sinir kökü sıkışacak ve L5-S1 durumunda ise S1 sinir kökü etkilenecektir. Bunun nedeni, diskus fıtıklarının çoğunun mediolateral prolapsuslar olarak ortaya çıkmasıdır:

Epstein ve diğerleri. (2002) lateral disk herniasyonlarını ayrıntılı olarak incelemişlerdir. Yazarlara göre, uzak lateral disk herniasyonları tüm lomber disk herniasyonlarının %7-12'sini temsil eder ve genellikle orijin disk aralığının süperolateraline göç etmiş serbest fragmanları içerir. Uzak lateral disk herniasyonu aynı seviyeden çıkan sinir kökünü sıkıştırır; bu, aşağıdaki seviyeden çıkan sinir kökünü etkileyen klasik mediolateral disk kompresyonunun tersidir (yukarıdaki resme bakınız). En sık L3-L4 veya L4-L5 seviyelerinde ve ardından L5-S1'de uzak lateral disk herniasyonlarına rastlanır.
Uzak lateral disk hernisi olan hastalar tipik olarak ellili yaşların ortalarında olup yaşları 50-78 arasında değişmektedir ve genellikle lateral kompartmandaki dorsal sinir kökü ganglionunun tehlikeye girmesi nedeniyle ilişkili aşırı radiküler ağrı bildirmektedirler. Bacak ağrısı genellikle aralıksız olurken sırt ağrısı genellikle minimaldir.

Servikal omurgaya benzer şekilde, bir sinir kökü de hipertrofik faset eklemleri, bir disk çıkıntısı, omur gövdesinde spondilotik spuring veya bu faktörlerin bir kombinasyonu arasında sıkışabilir. Bu durumlarda, diğerlerinin yanı sıra bir sonraki ünitede ele alacağımız lateral stenozdan bahsediyoruz. Radiküler ağrının daha az olası diğer nedenleri tümörler, sinovyal kistler, enfeksiyon, vasküler anormallikler veya bir sonraki ünitede ele alacağımız spinal stenoz olabilir. Tarama bölümünde bu kırmızı bayraklardan bazılarını nasıl tanıyacağınızı öğreneceksiniz.

Klinik Sunum ve Muayene

İşaretler ve Belirtiler

Diğer patolojilere benzer şekilde, lumbosakral radiküler sendrom olasılığını değerlendirirken kapsamlı bir hasta öyküsü sizi doğru yöne yönlendirebilir. Vroomen ve ark. (2002), lumbosakral radiküler sendromu teşhis etmek için doğrulukları açısından hasta öyküsü sırasında farklı maddeleri değerlendirmişlerdir. Aşağıdaki maddelerin disk herniasyonuna bağlı lumbosakral radiküler sendrom için tanısal olduğunu tespit etmişlerdir:

Muayene

Hastadan öykü aldıktan sonra, hastanızın lumbosakral radiküler sendromdan muzdarip olduğuna dair ICD (Uluslararası Hastalık Sınıflandırması) hipotezini oluşturmuş olabilirsiniz.  Daha sonra hipotezleri dışlamak veya doğrulamak için fiziksel testler yaparak klinik belirsizliğinizi daha da azaltabilirsiniz. İlk test bataryası radiküler ağrı ve/veya parestezinin yeniden üretilmesine veya hafifletilmesine odaklanır:

Lumbosakral radiküler sendromun varlığını doğrulamak için daha spesifik bir test çapraz SLR'dir:

Lomber radiküler sendromu teşhis etmek için diğer ortopedik testler şunlardır:

• Yay Kirişi Testi
• Çökme Testi
• Proksimal ve distal başlangıçlı SLR
• Proksimal ve distal başlatma ile çökme testi

Muayenenizin ikinci bölümünde, hiporefleksi, hipoestezi ve pareziyi değerlendiren radikülopati varlığı ve derecesine odaklanan bir nörolojik muayene yapmalısınız:

Dermatom testine ilişkin aşağıdaki video Amerikan Omurilik Yaralanmaları Derneği (ASIA) formundan derlenmiştir:

Lee ve diğerleri. (2008) literatürü değerlendirmiş ve deneysel olarak en güvenilir olduğunu düşündükleri 5 makalenin yayınlanmış verilerine dayanarak bileşik bir dermatom haritası oluşturmuşlardır. Haritaları şöyle görünüyor:

Dermatom haritalarının güvenilirliği hakkında pek çok tartışma devam etmektedir. Bu konuda daha fazla bilgi edinmek istiyorsanız blog makalelerimize ve araştırma incelemelerimize göz atın:

• Dermatom Haritaları neden hala faydalı olabilir?
• 3 Üniversitenin Radiküler Sendrom Hakkında Size Söylemediği Gerçekler

Alt ekstremite miyotomlarını aşağıdaki videoda açıklandığı gibi test edebilirsiniz:

Sinir kökü sıkışmasının bel fıtığından başka altta yatan nedenleri de olabileceğini unutmayın. Bunun da ötesinde, proksimal bacağa yayılan ağrı, radiküler ağrı yerine sevk edilen ağrı da olabilir. Daha fazla bilgi için aşağıdaki videolara göz atın:

• Lomber Radiküler Ağrı vs. Yönlendirilmiş Ağrı
• Lomber Radiküler Sendrom vs. Lomber Spinal Stenozdan Kaynaklanan Aralıklı Nörojenik Kladikasyon

HER FIZYOTERAPISTIN USTALAŞMASI GEREKEN 5 TEMEL MOBILIZASYON / MANIPÜLASYON TEKNIĞI

• • İsim*
• • E-posta*

Tedavi

Her zaman olduğu gibi, tedavi hastanın öyküsünün alınması ve muayenesinden elde edilen bulgulara dayanmalıdır. Amaç, tedaviden etkilenebilecek değiştirilebilir olumsuz prognostik faktörlere odaklanmaktır. Doğrudan olumlu yönde etkileyebileceğimiz faktörler yüksek düzeyde ağrı, sakatlık, hareket açıklığı ve eklem hareketliliğinin azalmasıdır. Tavsiye ve eğitim yoluyla doğrudan, aynı zamanda tedavi yoluyla dolaylı olarak etkilenebilecek faktörler hareketle ilgili korku, felaket düşüncesi ve pasif başa çıkmadır.
Prognostik faktörler listesini gözden geçirirseniz, etkileyemeyeceğimiz ya da çok az etkileyebileceğimiz birkaç faktör olduğunu görebilirsiniz. Bir hasta baskın psikososyal faktörler veya işle ilgili faktörlerle başvurursa, Zwart ve ark. (2021), psikologlar veya iş rehabilitasyonu konusunda uzmanlaşmış bir fizyoterapist gibi diğer tıp uzmanlarıyla iletişime geçmeyi düşünmenizi tavsiye etmektedir.

Etkili tedaviler hakkında kanıtlar ne diyor?
Şaşırtıcı gelebilir, ancak lumbosakral radiküler sendrom için konservatif tedavi seçeneklerinin etkinliğine dair kanıtlar son derece azdır. Luijsterburg ve ark. (2008) fizyoterapinin 3, 6, 12 ve 52. haftalarda ağrı ve sakatlık açısından pratisyen hekim tarafından verilen genel bakımdan daha etkili olmadığını bulmuşlardır. Bununla birlikte, fizyoterapinin özellikle ilk konsültasyon sırasında ciddi engellilik bildiren hastalarda global algılanan etki açısından etkili olduğuna dair göstergeler vardı. Ayrıca, tarafından yapılan sistematik bir inceleme Fernandez ve ark. (2015) bulundu egzersiz yaşayan hastalar için aktif kalma tavsiyesine kıyasla kısa vadede bacak ağrısı üzerinde küçük, üstün etkiler sağlar. Siyatik. Ancak bu küçük etki uzun vadede ortadan kalkmıştır. Albert ve diğerleri. (2012 ) semptomlara yönelik egzersizler, bilgilendirme ve aktif kalmaya yönelik tavsiyeler ile sahte egzersizler, bilgilendirme ve aktif kalmaya yönelik tavsiyeleri karşılaştırmıştır. Müdahale grubunun, 4.8 tedavi sonrasında, global değerlendirme, fonksiyonel durum, ağrı, mesleki durum ve klinik bulgular açısından sahte gruba kıyasla klinik olarak anlamlı üstün sonuçlar elde ettiğini bulmuşlardır.

Paatelma ve ark. (2008) bel ağrısı olan hastalarda ortopedik manuel terapi, McKenzie ve aktif kalma tavsiyelerini karşılaştırmıştır. Her üç grup da 3. ayda eşit derecede iyileşirken, McKenzie grubu 6. ayda ve 1. yılda sırt, bacak ağrısı ve engellilik açısından "aktif kal" grubundan önemli ölçüde daha iyi performans göstermiştir. Manuel terapi ile McKenzie yöntemi arasında bir fark bulunmamıştır.