Casestudie
Kevin is een 48-jarige hardloper die de afgelopen tien jaar meerdere marathons heeft gelopen. Sinds 8 maanden heeft hij vage pijn in de onderbuik en lies en ook pijn aan de voorkant van het bekken, die begon tijdens het trainen voor een ultramarathon. Beeldvormingsresultaten hebben de diagnose osteitis pubis bevestigd en zijn toestand is niet verbeterd ondanks uitgebreide revalidatie, therapie voor weke delen, hulpmiddelen zoals compressietherapie, enz.
Hoe ga je om met een patiënt als Kevin?
Wat is Osteitis Pubis?
Osteitis Pubis verwijst naar een niet-besmettelijk, inflammatoir overbelastingssyndroom dat de symphysis pubis en omliggende zachte weefsels zoals musculatuur en fascia aantast, voornamelijk bij personen die deelnemen aan inspannende atletische activiteiten. Het kan ook voorkomen bij vrouwen na de bevalling of na bepaalde operaties aan de onderbuik. Het werd voor het eerst beschreven door Beer, een uroloog in 1924, als een complicatie van suprapubische operaties.
Sporters die osteitis pubis ontwikkelen, nemen meestal deel aan sporten waarbij draaiende/schurende krachten op het bekken worden uitgeoefend, zoals voetbal, rugby, ijshockey en American football. Vaak gaat deze aandoening gepaard met gelijktijdige pathologie, waaronder sacroiliacale gewrichtsdisfunctie, atletische pubalgie (sporthernia), femoro-acetabulair impingement (FAI), adductor tendinopathie en zwakte in de kernspieren en bekkenstabilisatorspieren(Beatty 2012).
Vaak duurt het meer dan 12 maanden voordat osteïtis pijn verdwijnt en het is een belangrijke oorzaak van invaliditeit bij sporters(Morelli & Weaver 2005). Als deze aandoening niet adequaat wordt behandeld, kan dit leiden tot voortijdige beëindiging van sportcarrières.
Pathofysiologie
Osteitis pubis wordt verondersteld een stressletsel te zijn van de peri-symfyseale schaambeenderen secundair aan een verhoogde druk op het voorste bekken(Hiti et al. 2011). Botbiopten van de ramus pubicus superior bij patiënten toonden de vorming van nieuw geweven bot, osteoblasten en neovascularisatie, met een afwezigheid van ontstekingscellen en geen tekenen van osteonecrose, wat consistent is met een botspanningsletsel(Verall et al. 2008). Er zijn echter ook meldingen van infectieuze etiologieën en osteomyelitis van het schaambeen, die zich op een vergelijkbare manier kunnen presenteren(Pham & Scot, 2007).
Chronische gevallen van osteitis pubis (> 6 maanden) kunnen zich presenteren met cysteuze veranderingen, sclerose of verbreding van de symfyse op AP bekken radiografieën. Een AP bekkenradiografie met één been (Flamingo-aanzicht) kan worden gebruikt om te beoordelen of er sprake is van schaaminstabiliteit. Verwijding (>7 mm) of verticale verschuiving (>2 mm) wijst op instabiliteit bij de schaambeen symfyse (Garras et al. 2008).
Klinische symptomen
Het meest voorkomende symptoom van osteitis pubis is pijn aan de voorkant van het bekken. De pijn is vaak centraal, maar kan aan de ene kant erger zijn dan aan de andere. Het kan ook uitstralen naar een dijbeen of naar de lies. Veel voorkomende klachten zijn de volgende:
- Pijn gelokaliseerd over de symfyse en uitstralend naar buiten
- Adductorpijn of pijn in de onderbuik die zich lokaliseert naar de schaamstreek
- De pijn wordt verergerd door activiteiten zoals rennen, draaien op 1 been, schoppen of wegduwen om van richting te veranderen, maar ook door op de zij te liggen.
- Pijn bij lopen, traplopen, hoesten of niezen
- Een klikkend of knappend gevoel bij het opstaan uit een zittende positie of bij het omdraaien in bed.
- Patiënten hebben een gevoelige palpatiepunt direct boven de schaambeenverbinding.
Specifieke lichamelijk onderzoekstests die de klassieke pijn kunnen uitlokken zijn de "pubic spring" test en de "lateral compression" test, zoals weergegeven in tabel 1. Een positieve bevinding is gereproduceerde pijn bij de schaambeen symfyse tijdens de provocatie manoeuvre.
Tabel 1 (Onderzoek bij Osteitis Pubis)
Differentiële diagnose
Er zijn meerdere oorzaken van liespijn bij hardlopers, waaronder liesbreuk, pubic rami stressfractuur, intra-articulaire heupaandoening, urogenitale aandoening en osteomyelitis. Een belangrijke differentiële diagnose voor liespijn is een sporthernia (ook wel Gilmore lies, Athletic Pubalgia of Groin disruption genoemd). De term "sporthernia" heeft een brede acceptatie gekregen in de algemene bevolking door het veelgebruikte gebruik in de media om chronische liespijn bij sporters te beschrijven. Een "sporthernia" is echter een misleidende term, omdat het geen echte hernia is maar een kernspierletsel en duidt op een zachtweefseldefect van de achterste buikwand en de bijbehorende pijn. Meestal zijn de pezen van de schuine spieren, de conjunctpees of de fascia transversalis betrokken. Om de pijn van een sporthernia te reproduceren, moet de patiënt een weerstand biedende sit-up uitvoeren in buikligging, terwijl de onderzoeker de insertie van de rectus abdominis palpeert.
HARDLOOPREVALIDATIE 2.0: VAN PIJN NAAR PRESTATIE
DE ULTIEME BRON VOOR ELKE THERAPEUT DIE MET HARDLOPERS WERKT
Beeldvorming
Röntgenfoto's van patiënten met osteitis pubis laten meestal een onregelmatige schaambeen-symfyse zien met sclerotische (dikke) botranden en bewijs van chronische ontsteking. Een MRI-test is meestal niet nodig voor de diagnose, maar toont wel een ontsteking van het gewricht en het omliggende bot.
Beheerstrategieën
Vroegtijdige diagnose en behandeling zijn belangrijk, omdat deze blessure kan leiden tot een hoge mate van invaliditeit en het niet kunnen beoefenen van een sport. De initiële behandeling is conservatief met relatieve rust, activiteitsaanpassing, een progressief belastingsprogramma en systemische niet-steroïde ontstekingsremmende medicatie voor pijnverlichting.
Revalidatieprogramma (progressieve belasting)
Core en lumbopelvic oefeningen en progressieve versterking van de adductoren zijn belangrijke onderdelen van het revalidatieprogramma. Bij gelijktijdig optredende bekkenbodemdisfunctie kan ook bekkenbodemtherapie worden overwogen. Het gebruik van compressieshorts kan bij sommige patiënten nuttig zijn voor pijnbestrijding.
Focus Schokgolf voor Botregeneratie
Focusschokgolf is een beproefde behandelingsmethode voor botspanningsletsels(Moretti et al. 2009). In een recente RCT werd aangetoond dat focus shockwave de pijn bij atleten met osteitis pubis aanzienlijk verminderde en terugkeer naar het spel binnen 3 maanden na het letsel mogelijk maakte (Schoberl et al. 2017).
Klik HIER voor meer informatie over de evidence-based toepassing van shockwave in de klinische populatie.
Injectietherapie voor pijnverlichting
In chronische gevallen die niet reageren op revalidatie of FOCUS shockwave, kan injectietherapie zoals corticosteroïden en prolotherapie nuttig zijn voor pijnverlichting(Choi et al. 2011).
Chirurgie als laatste redmiddel
In de literatuur zijn verschillende chirurgische procedures beschreven, variërend van eenvoudig debridement tot fusie van het symfyseale gewricht. De meeste chirurgische ingrepen worden beschouwd als reddingsoperaties met beperkte werkzaamheid en zijn alleen voorbehouden aan de meest recalcitrante gevallen.
Bekijk voor meer informatie deze podcast met Matthew Boyd (Osteitis Pubis: Schaambeenpijn bij hardlopers):
Als je meer wilt weten over de behandeling van hardlopers met blessures, waaronder initiële revalidatie, belastingsmanagement, krachttraining en looptraining, bekijk dan onze uitgebreide online cursus hardlooprevalidatie met toegang tot alle informatie over de revalidatie van hardloopblessures.
Ik behandel de behandeling van Osteitis Pubis en andere lastige hardloopblessures in detail op mijn ONLINE RUNNING COURSE met hardlopers en ook op het hervatten van het hardlopen na heup- en liesblessures.
Bedankt voor het lezen!
Proost,
Benoy
Bronnen
Beatty, T. (2012). Osteitis pubis bij atleten. Actuele sportgeneeskundige rapporten, 11(2), 96-98.
