SLAP laesie / Superior Labrum Scheur | Diagnose & Behandeling
Het labrum van het glenoid is een fibrocartilagene structuur die rondom de rand van de ondiepe benige glenoid fossa loopt, de kom verdiept en als passieve stabilisator fungeert om subluxatie van de humeruskop te voorkomen. Het labrum dient ook als aanhechtingsplaats voor capsuloligamenteuze structuren, zoals de glenohumerale ligamenten en de lange kop van de biceps (Calcei et al. 2018).
SLAP staat voor Superior labral tear, anterior to posterior, en omvat vier belangrijke letselpatronen als oorzaak van pijn en instabiliteit, met name bij de overhead sporter (Ahsan et al. 2016).
Snyder et al. (1990) beschreef voor het eerst vier letselpatronen bij 27 patiënten:
- Type I: Degeneratieve rafeling van de vrije rand van het superieure labrum met intacte perifere aanhechting en stabiel bicepspeesanker. Dit patroon komt veel voor bij mensen van middelbare leeftijd en ouderen, wat suggereert dat het een degeneratieve bevinding kan zijn die geen definitieve bron van pijn is.
- Type II: Degeneratieve rafeling met een bijkomende loslating van het superieure labrum en de biceps van het glenoid, wat resulteert in een instabiel labraal-bicepsanker (rood gemarkeerd in de afbeelding).
- Type III: Bucket-handle scheur van het superieure labrum met een intact bicepspeesanker (blauw gemarkeerd in de afbeelding)
- Type IV: Laesies omvatten een verplaatste bucket-handle labral scheur met uitbreiding naar de biceps peeswortel
Ahsan et al. (2016) benadrukken dat de oorspronkelijke beschrijving door Snyder onvoldoende reproduceerbaar is, wat deels kan worden toegeschreven aan de moeilijkheid om zelfs de normale anatomie van het superieure labrum en de leeftijdsgebonden veranderingen die kunnen optreden, te begrijpen.
Er zijn twee belangrijke theorieën over de pathogenese van type II SLAP-laesies bij atleten(Change et al. 2016):
- Kadaver- en artroscopische demonstraties van impingement van het labrum posterosuperior tussen de grote tuberositeit en het glenoid met de schouder in abductie en externe rotatie (ABER) leidden tot de hypothese dat impingement posterosuperior SLAP- en cuffscheuren veroorzaakt.
- Andere onderzoekers geven de voorkeur aan een peel-back mechanisme, waarbij hyper-externe rotatie van het humerus in de late haanfase een posterior gerichte torsiekracht op de bicepspees genereert, die leidt tot verdraaiing en peel-back en loslating van de bicepswortel en het posterosuperior labrum van het onderliggende glenoïdkraakbeen.
Aangezien impingement posterosuperior, SLAP-laesies en scheuren in de onderkant van de rotatorcuff vaak samen voorkomen, dragen beide voorgestelde mechanismen waarschijnlijk bij tot de pathogenese van SLAP-laesies.
Acute letsels kunnen worden veroorzaakt door een val op de uitgestrekte arm of een onverwachte trek aan de arm, bv. bij verlies van greep op zware voorwerpen of plotselinge trekkracht (bv. oefeningen met hoge stangen, vasthouden van lichaamsgewicht bij het laten vallen van rotsklimmers). Voorts kan letsel optreden na direct contact van de geadserveerde schouder met een tegenspeler (bij rugby bijvoorbeeld) of met de ondergrond(Popp et al. 2015).
Epidemiologie
Schwartzberg et al. (2016) rapporteren een prevalentie tot 72% gediagnosticeerd door MRI in de asymptomatische populatie tussen 45 en 60 jaar.
Landsdown et al. (2018) analyseerden retrospectief schouder-MRI's uitgevoerd bij patiënten met schouderpijn en vonden dat de prevalentie van SLAP-scheuren toeneemt met de leeftijd. In de studie werd bij MRI's van patiënten tussen 51-65 jaar tweemaal zoveel kans op een SLAP-scheur vastgesteld, en bij patiënten ouder dan 65 jaar verviervoudigde de kans op een SLAP-scheur ten opzichte van 35-50 jaar.
Anderzijds hebben Pappas et al. (2013) onderzochten de prevalentie van labrumscheuren in 102 kadavers met een gemiddelde leeftijd van 80,6 (range 57 - 96) en vonden een lage prevalentie van 9,8% met 8,8% geclassificeerd als type I en 0,98% geclassificeerd als type II laesies.
Weber et al. (2012) melden dat SLAP-herstellingen 9,4% uitmaken van alle artroscopische operaties voor de schouder in de Verenigde Staten tussen 2003 en 2008, met stijgende aantallen.
Van die SLAP-herstellingen werd 78,4% uitgevoerd bij mannen (gemiddelde leeftijd 36,4) en 21,6% bij vrouwen (gemiddelde leeftijd 40,9).
Klinisch beeld en onderzoek
Tekenen en symptomen volgens Calcei et al. (2018) zijn:
- Anterieure schouderpijn
- Herhaald trauma door overbelasting
- Werpers klagen over de snelheid en melden klikken en knallen tijdens de late haanfase van de werpbeweging.
- Tennis- en volleybalspelers kunnen klagen over pijn tijdens de cockingfase van de opslag.
- Gelijktijdig letsel zoals rotator cuff pathologie en instabiliteit.
Examen
Ahsan et al. (2016) stellen dat gezien de moeilijkheden bij het betrouwbaar classificeren van SLAP-laesies op basis van arthroscopische video's, het niet verrassend is dat fysieke onderzoeksmanoeuvres en MRI-bevindingen worden gerapporteerd als onbetrouwbaar bij het correct diagnosticeren van SLAP-laesies.
Mathew et al. (2018) wijzen erop dat een belangrijk aspect van de anamnese van de patiënt is om te kijken naar de provocatieve fase of fasen van het werpen bij een overhead atleet.
De reden is dat posterieure pijn in de late haanfase zou kunnen wijzen op een posterieure superieure labrumscheur en supraspinatus-infraspinatusverbinding als gevolg van intern impingement.
Posterieure pijn tijdens de release of follow-through daarentegen kan wijzen op het excentrisch falen van de rotator cuff. Anterieure pijn tijdens de haanfase wordt geassocieerd met een zekere mate van anterieure instabiliteit van multifactoriële oorsprong. Ten slotte kan anterieure pijn tijdens de eindfase van de worp wijzen op mechanische impingement van de biceps of coracoïd impingement.
Bovenhandse werpers presenteren zich vaak met een tekort aan glenohumerale interne rotatie (GIRD), dat eerst moet worden beoordeeld. Bovendien is er vaak sprake van scapulaire dyskinesis, die in een tweede fase moet worden geëvalueerd. Hoewel wij in het onderdeel "Scapulaire dyskinesie" hebben vermeld dat scapulaire dyskinesie eigenlijk een sportspecifieke aanpassing zou kunnen zijn, zou het een risicofactor kunnen zijn voor de ontwikkeling van schouderpijn bij atleten die op topniveau presteren.
Twee mogelijk nuttige clusters zijn geëvalueerd om een SLAP-laesie uit te sluiten:
1) Het "3-Pack" onderzoek bestaat uit de Active Compression Test (ACT) van O'Brien, een weerstandstest bij het werpen en palpatie van de bicipitale tunnel, beschreven door Taylor et al. (2017).
De auteur beschrijft dat zowel een negatieve ACT (met een sensitiviteit van 88-96% en een specificiteit van 46-64%) en/of een negatieve palpatietest (Sensitiviteit: 92-98%/specificiteit: 52-73) zijn nuttig bij het uitsluiten van letsels aan het biceps-labrum-complex.
2) De cluster beschreven door Schlechter et al. (2009) bestaat uit de Active Compression Test en de Passive Distraction Test (PDT). In het geval van 2 positieve tests levert het cluster een LR+ van 7,0 op en een negatieve LR- van 0,33 in het geval van twee negatieve uitkomsten.
Rosas et al. (2017) hebben een literatuurstudie uitgevoerd en zijn tot een testcluster gekomen. Zij vonden dat de uppercut test in combinatie met tenderness bij palpatie van de lange kop van de biceps de grootste nauwkeurigheid had voor de diagnose van pathologie van de proximale biceps met een sensitiviteit van 88,3% en een specificiteit van 93,3%. Hoewel de nauwkeurigheid hoog lijkt te zijn, is deze combinatie nog niet bevestigd door andere studies of beoordelingen, en daarom geven wij haar een matige klinische waarde in de praktijk.
TWEE MYTHES ONTKRACHT & 3 KNOWLEDGE BOMBS GRATIS
