Segunda parte: Perlas clínicas y consejos de un joven fisioterapeuta para fisioterapeutas aún más jóvenes

Esperamos que haya disfrutado del artículo del blog de la semana pasada sobre "Perlas clínicas y consejos de un joven fisioterapeuta a fisioterapeutas aún más jóvenes" del Dr. Jarod Hall. Si lo hizo, ¡consulte la segunda parte de su artículo!
Puede encontrar el blog de Jarod en: http://drjarodhalldpt.blogspot.com

Después de una pequeña lluvia de ideas y tiempo para reflexionar sobre el sentido de la vida, he llegado a la conclusión de que me he dejado algunos buenos consejos en mi primer post. Sé lo que estás pensando... "¡la primera no estaba del todo mal, pero las cosas siempre van cuesta abajo cuando hacen una secuela!".

Esperemos que no sea el caso. Lo que sigue es una breve actualización de la lista de información que me gustaría saber/entender cuando empecé. Mi objetivo es tomar la información que he aprendido de las mentes brillantes de la fisioterapia y transmitirla sin los años de lucha que suele haber entre medias, para que la profesión pueda seguir avanzando cada vez más y ganarse el respeto que merece. Así que, sin más preámbulos, les presento la segunda parte de mi lista:

1. He descubierto que puede ser muy poderoso preguntar a tu paciente lo que ELLOS creen que necesitan para mejorar. A veces dirán "¡para eso he venido a verte!", lo que deja el terreno libre para que saques tu mejor juego como clínico. Sin embargo, a veces te dirán que "me siento débil aquí y creo que necesito X" o "si pudiera averiguar cómo trabajar en Y sé que eso me ayudaría". Entonces se da la maravillosa situación de poder dar al paciente un tratamiento que usted está seguro de que ha aceptado y, al mismo tiempo, venderle otras intervenciones que usted sabe que pueden ser fisiológicamente las más beneficiosas para él.
2. Simplemente no es posible que seamos súper específicos con nuestras movilizaciones y manipulaciones como te enseñaron en la escuela, así que deja de preocuparte por los PPIVM y los PAIVM. La investigación ha demostrado que los terapeutas experimentados ni siquiera pueden palpar con precisión el mismo nivel con una fiabilidad aceptable, y se ha demostrado que las técnicas de manipulación dispersan la fuerza en varios niveles vertebrales, además de cavitar en ambos lados. Es muy probable que los efectos de la terapia manual sean mucho más generalizados que específicos según las investigaciones actuales. He escrito un post sobre este tema aquí. Así que, como dijo mi alumno más reciente "¡¡¡Maldita sea, seguro que me alegro de que me hayas contado esto, porque ahora sé que no estoy loco por sentirme el peor fisioterapeuta de la historia cuando nos pidieron que palpáramos todo esto en clase y no pude!!!"
3. Utiliza todo el contacto corporal que puedas con tus pacientes mientras realizas técnicas manuales como el PROM en sus hombros. Con demasiada frecuencia veo a los terapeutas, sobre todo a los más jóvenes, sujetar el brazo de un paciente como si fuera la manivela de un pozo de agua de la vieja escuela, en lugar de acercarse y hacer que se sienta seguro con su brazo en las manos.

De qué sirve hacer una RPM si el paciente está tan vigilante que no puedes acercarte a su rango final disponible porque no está cómodo y está vigilante. Utiliza todos los puntos de contacto que puedas para apoyarlos y permitir que se relajen por completo.

4. Probablemente sería una buena idea dejar de dedicar tanto tiempo a las pruebas musculares manuales de cada movimiento de cada paciente que entra por su puerta. Sé que probablemente has tenido una clase entera sobre goniometría y MMT, pero en realidad, pierdes tiempo que podrías dedicar a evaluar la forma en que un paciente se mueve realmente, a construir tu alianza terapéutica o a educarle sobre su condición. ¿Hay momentos en los que el TMM es una buena idea? Claro, pero en general, es demasiado vendido.... e increíblemente subjetivo después de un 3+ de todos modos.
5. Intenta utilizar la señalización extrínseca frente a la intrínseca. En lugar de decirle a un paciente con aducción de cadera y rotación interna del fémur durante la sentadilla/el aterrizaje que mantenga las rodillas alineadas, intente decirle que atornille los pies en el suelo (que realice una rotación externa en las caderas) o que divida una línea imaginaria en el suelo debajo de él mientras se pone en cuclillas. Un truco que he utilizado varias veces y que funciona bien es utilizar un espejo y puntos en las rodillas del paciente para obtener una retroalimentación visual extrínseca. Indique al paciente que evite que los puntos caigan unos hacia otros. O en el caso de una animadora de 16 años con PFPS y un importante colapso de valgo en su lado R durante el aterrizaje con sus saltos de animadora, podrías usar caras sonrientes en sus rodillas y decirle que no deje que se miren cuando aterrice (historia real y funcionó muy bien).
6. Aprenda lo que es un nocebo e intente por todos los medios evitar crear una situación en la que se produzca un efecto nocebo. Deje de utilizar las palabras como hernia, abultamiento, golpeado, desgastado, degenerado, etc., y sustitúyalas por irritado, sensible y amenazado por la dirección "x". Estas palabras de sustitución dan la impresión de un problema transitorio al paciente. Un problema que PUEDE y VA a mejorar
7. Deje de decirle a la gente que su núcleo es inestable... Lo más probable es que no lo sea... Se ha demostrado que la estabilización del núcleo no es mejor que el ejercicio general para el dolor lumbar en una plétora de estudios. Por no hablar del posible efecto nocebo de que los pacientes se imaginen una columna vertebral débil y tambaleante. En lugar de ello, piense en los ejercicios para el dolor lumbar en categorías de aquellos que disminuyen la percepción de la amenaza (movimientos repetitivos, deslizamientos de los nervios, posicionamiento), los que exploran nuevos movimientos (prono sobre los codos, caravana de gatos, inclinaciones de la pelvis, etc.), y los que hacen que el paciente se mueva y cargue/desafíe al sistema (sentadillas, peso muerto, hipertrofia inversa, rotaciones resistidas por cable, etc.).
8. La fascia no es mágica - es un tejido interesante y muy probablemente juega un papel en el dolor/disfunción ocasionalmente, pero ciertamente no es la panacea que se ha hecho ver en los últimos años.... Ah, sí, y no puedes soltarlo como te han enseñado con tanta insistencia. Incluso el "padre de la fascia" se ha cansado de todo el bombo y las estratagemas de marketing que la rodean.

"Estoy muy por encima de la palabra 'fascia'. Lo he pregonado durante 40 años -incluso me llamaron "el padre de la fascia" el otro día en Nueva York (fue con buena intención, pero...)-, ahora que "fascia" se ha convertido en una palabra de moda y se utiliza para todo y para nada, me alejo de ella en marcha atrás a toda velocidad. La fascia es importante, por supuesto, y la gente debe entender sus implicaciones en la biomecánica, pero no es una panacea, la respuesta a todas las preguntas, y no hace ni la mitad de las cosas que incluso algunos de mis amigos dicen que hace".

-Tom Meyers (padre de la fascia)

9. Si un músculo se siente realmente "tenso", rara vez es realmente el músculo que tiene una movilidad limitada. La mayor parte de las veces, esta sensación de tirantez se debe únicamente a una percepción que tiene el sistema nervioso central basada en la información procedente de la periferia. Puede tratarse de una debilidad muscular, una disminución de la movilidad neuronal o una protección basada en la percepción de la amenaza, como la hipermovilidad articular. Disminuye la amenaza o refuerza el tejido y disminuye la percepción de tensión. Trabajo regularmente con bailarines profesionales de ballet, que permítanme asegurarles que no están apretados de ninguna manera. Sin embargo, acuden regularmente a mí con quejas de tensión en la cadera, el tobillo, la pantorrilla, el cuello, etc. Dicen que se sienten tensos y restringidos en sus movimientos, pero pueden moverse maravillosamente a través de rangos de movimiento que la mayoría de nosotros nunca podría soñar. Las técnicas de movilización neural, así como la colocación de un músculo en una posición aflojada con una presión firme, pero no dolorosa, suelen hacer maravillas para disminuir la amenaza percibida y la "tirantez" por la que estos bailarines acuden a mí.
10. Lo primero que puedes hacer por tu paciente corredor lesionado es ponerlo en un programa de fortalecimiento completo....period... un sistema más fuerte puede soportar más fuerza con menos averías.
11. Para los corredores con problemas crónicos como el síndrome de estrés de la tibia medial o el SDPF (lesiones de carrera número uno y dos), el mero hecho de acortar la longitud de la zancada y aumentar la cadencia puede tener un gran impacto. Esto hará que su pie golpee más directamente debajo de ellos y ayudará a disminuir las fuerzas de reacción del suelo distalmente y aumentar la carga de trabajo proximalmente a los músculos más grandes y fuertes. Intenta alcanzar una cadencia superior a 160bpm.
12. El golpeo con el antepié suele aumentar la distribución de la fuerza hacia el pie, el tobillo y la pantorrilla, mientras que los patrones de golpeo con el mediopié y el retropié transmiten más fuerzas a la rodilla y la cadera. Cambiar de vez en cuando los patrones de golpeo puede ser bueno para permitir que los diferentes tejidos "descansen".
13. La comodidad reportada por el paciente es actualmente el mejor consejo que podemos dar en cuanto a la elección del calzado para disminuir las lesiones relacionadas con la carrera.

• Mündermann A, Stefanyshyn DJ, Nigg BM. Relación entre la comodidad del calzado de las plantillas y los factores antropométricos y sensoriales. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1939-45.
• "Las plantillas de calzado de forma y material diferentes que son cómodas son capaces de disminuir la frecuencia de las lesiones. Los resultados de este estudio mostraron que las características específicas del sujeto influyen en la percepción de la comodidad de las plantillas."
• Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. El efecto de tres niveles diferentes de estabilidad del calzado sobre los resultados del dolor en las corredoras: un ensayo de control aleatorio. Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
• "Los resultados de este estudio sugieren que nuestro enfoque actual de prescribir sistemas de control de la pronación en el zapato sobre la base del tipo de pie es demasiado simplista y potencialmente perjudicial".
• Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Eficacia en la reducción de lesiones de la asignación de calzado para correr en función de la forma plantar en el entrenamiento básico del Cuerpo de Marines. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
• "Este estudio prospectivo demostró que la asignación de calzado en función de la forma de la superficie plantar del pie tenía poca influencia en las lesiones, incluso después de considerar otros factores de riesgo de lesión."
• Nielsen RO, Buist I, Parner ET, et al. La pronación del pie no se asocia a un mayor riesgo de lesión en corredores principiantes que utilizan una zapatilla neutra: un estudio de cohorte prospectivo de 1 año. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
• "Los resultados del presente estudio contradicen la creencia generalizada de que la pronación moderada del pie se asocia a un mayor riesgo de lesión entre los corredores noveles que empiezan a correr con una zapatilla neutra".
• Además, la diferencia de la tasa de incidencia/1000 km de carrera, reveló que los pronadores tenían un número significativamente menor de lesiones/1000 km de carrera de -0,37 (-0,03 a -0,70), p=0,03 que los neutros.

14. Según las investigaciones actuales, las personas que "sobrepronan" mientras corren tienen un menor riesgo de sufrir lesiones relacionadas con la carrera.... sí, has leído bien. Véase el estudio anterior en el nº 12

15. Si estás interesado en trabajar con corredores, aprende quiénes son Chris Johnson y Tom Goom y síguelos cuanto antes. Zeren PT y el runningphysio.
16. Explicar el dolor a un paciente en términos de un sistema de alarma doméstico. La alarma se activa si percibe peligro, al igual que el cerebro produce dolor en caso de percibir una amenaza. Cuando el dolor es persistente, el gatillo del sistema de alarma puede ser muy fácil de activar. En lugar de que alguien tenga que romper una ventana para activar la alarma, el viento sólo tiene que soplar en la hierba del jardín delantero. Del mismo modo, en lugar de que se produzca un daño en los tejidos o que haya algo físicamente "incorrecto" que provoque dolor, los movimientos más pequeños pueden activar el sistema de alarma y hacer que uno experimente dolor innecesariamente. Esta analogía suele ser un buen método para romper el hielo y profundizar en las ciencias del dolor con los pacientes.
17. Para llevar la analogía del sistema de alarma un paso más allá, se puede utilizar para explicar la propagación del dolor o el dolor en otros lugares del cuerpo. Si estás fuera de la ciudad y la alarma de tu casa se dispara y no estás allí para apagarla, es probable que acabe despertando a tus vecinos. Del mismo modo, si el sistema de alarma del cuerpo está sonando constantemente, es probable que pueda "despertar a sus vecinos" y empezar a experimentar dolor en una zona más amplia que la original, o incluso en zonas de lesiones antiguas que el cerebro ha desarrollado previamente una neuroetiqueta para provocar dolor.
18. Explicar a los pacientes las lesiones por latigazo cervical como varios pequeños esguinces de tobillo en el cuello. No hay nada que dé mucho miedo. La mayoría de los pacientes han tenido un esguince de tobillo y se han curado bien de él sin dolor residual. La confianza y la seguridad de la mejoría son más importantes que cualquier cosa que se pueda hacer al principio por un paciente después de una lesión por latigazo cervical.
19. Intente todo lo que pueda para que el paciente deje de tener dolor en los 3 meses siguientes a su lesión por latigazo cervical, ya que los que tienen dolor a los tres meses casi siempre siguen teniendo dolor a los 2 años... mucho después de que el tejido se haya curado. Las investigaciones demuestran que entre el 30 y el 40% de los pacientes con lesiones por latigazo cervical evolucionan hacia un dolor persistente. Estas personas necesitan nuestra ayuda y DEFINITIVAMENTE necesitan educación sobre la ciencia del dolor, porque puedes estar seguro de que sus sistemas nerviosos están heridos.
20. Según las pruebas actuales, los "puntos gatillo" pueden o no existir (es mucho más probable que no... al menos en la definición tradicional), así que deja de explicar a tus pacientes que todos tienen un millón de puntos gatillo. Incluso los creadores, Travell y Simons, no pudieron ponerse de acuerdo sobre la localización de los puntos gatillo con una precisión más cercana a un error de 3,3-6,6 cm entre evaluadores. No estoy diciendo descaradamente que no exista un punto de activación en este momento, pero sí que, si lo hay, no está tan claro como las explicaciones básicas que nos han enseñado. Si existe, es probable que tenga mucho más que ver con algún tipo de sensibilización del SNP y/o del SNC debida a la percepción de la amenaza que conduce a cambios neurofisiológicos locales en una determinada agrupación de nervios periféricos. Por lo tanto, SI (y esto es un gran "si") las agujas funcionan más allá de un fuerte placebo, la colocación específica de la aguja en un punto gatillo probablemente no sea necesaria. Si hay efectos de las agujas, es probable que se trate más de un cambio global en el sistema nervioso que de una unión neuromuscular localizada. (Esta es una opinión personal basada en mi comprensión actual de la literatura. Siéntase libre de no estar de acuerdo).
21. Desafíe a sus pacientes, especialmente a los de mayor edad. No caigas en la trampa de la theraband amarilla. Sus sistemas aún pueden adaptarse y podrían sorprenderte con lo que pueden hacer. Mejor aún, ¡pueden sorprenderse a sí mismos!
22. Si quieres hacerte un nombre en tu comunidad, sé diferente. No seas el mismo PT cansado que va con el piloto automático. Sea diferente educando a sus pacientes. La educación hace que los pacientes inviertan en su rehabilitación, entiendan por qué están haciendo lo que usted les ha aconsejado y tengan una razón para hacer los ejercicios. Esto conduce a mejores mejoras y más referencias. La palabra viaja más rápido de lo que se piensa.
23. Puede que esto moleste a algunos, pero te aconsejo encarecidamente que te esfuerces por estar sano y en relativa buena forma. No estoy hablando de que te pongas tu Arnold ni nada por el estilo, pero las investigaciones demuestran que los individuos pueden tardar menos de un segundo en hacerse una primera impresión de ti basándose en la apariencia. Curiosamente, también muestra que es sorprendentemente difícil cambiar la conclusión inmediata que se ha sacado. Podría ser mucho más fácil para un paciente comprar acciones en los ejercicios que prescribes si parece que sabes una o dos cosas sobre el ejercicio y puedes realizar fácilmente lo que le pides. Esta misma premisa se ilustra cuando todo el mundo acude al tipo fornido del gimnasio con una genética fenomenal para que le aconseje sobre los entrenamientos, cuando puede o no saber la mitad de lo que sabe el flaco de la esquina que se está dejando la piel. Se puede volver a ver cuando los famosos dan consejos de salud. Jenny McCarthy= 'nuff said. Sólo porque se ven bien y tienen el ojo público en ellos la gente toma lo que dicen como un evangelio. Lamentablemente, al final del día, es posible que pueda llegar a sus pacientes un poco más fácilmente si se ve como tal.
24. No hay una lista de ejercicios inherentemente "malos". Hay ciertos ejercicios que ciertas personas no deben realizar debido a una lesión, a la falta de movilidad para completar dicho ejercicio, a una variante anatómica o a un mal control durante ese ejercicio. Pero que un ejercicio sea malo para una o unas pocas personas no significa que lo sea para todo el mundo. El cuerpo es un sistema dinámico que se adapta constantemente a una sobrecarga progresiva segura a lo largo del tiempo. Los deadlifts no son malos, las sentadillas profundas no son malas, el press de hombros no es malo, los crunches no son malos, las mañanas buenas no te parten la espalda por la mitad y las extensiones de rodilla no son malas. Sólo necesitan los requisitos de movilidad, control y carga progresiva.
25. Deja de hacer que tus pacientes hagan todo tipo de ejercicios en un Bosu al revés. No aumenta el EMG y no tiene ninguna especificidad para trasladarse a algo "funcional" en la vida. Ese viejo principio de la especificidad del entrenamiento sigue siendo muy importante. Fortalece y practica la habilidad real para mejorar el rendimiento.

26. Cuando un atleta se reincorpora al deporte después de una reconstrucción del LCA, un salto con una sola pierna o un Ybalance no es lo suficientemente específico como para hacerlo por sí solo. Los atletas se cansan y la fatiga lleva a romper el control. Fatigarlos al máximo para simular una situación de juego y luego probarlos para tener una mejor idea de cómo pueden quedar después de volver a hacer deporte.
27. No te cuelgues de la prueba posicional VBI para sentirte cómodo y como si hubieras marcado una casilla en un paciente cervical. La prueba posicional del VBI es mediocre en el mejor de los casos y podría estresar la arteria vertebral en mayor medida que el HVLAT. Una historia sólida de los síntomas y los antecedentes cardíacos es mucho más importante a la hora de examinar la columna cervical antes de la intervención.
28. Si te interesa la fuerza y el acondicionamiento físico, aprende quiénes son Brad Schoenfeld, Bret Contreras, Andrew Vigotsky y Chris Beardsley.
29. Si te interesa la nutrición, busca a Alan Aragon, James Fell y Spencer Nadolsky
30. Por último, te animo a que aprendas a disfrutar de la buena cerveza. Todo el mundo sabe que a todos los buenos TP les gusta la cerveza artesanal... y ya sabes, el networking y esas cosas

Gracias de nuevo por leer. Me encantaría conocer la opinión de la gente sobre estas "perlas".

-Jarod Hall, PT, DPT, CSCS